308株鲍曼不动杆菌对米诺环素的耐药性分析

解茂阳

(湖南省中医药研究院附属医院检验科,湖南 长沙 410006)

鲍曼不动杆菌(Ab)作为主要条件致病菌,在医院环境中广泛分布,极容易引发院感,导致血液系统、皮肤软组织、呼吸系统和泌尿系统感染。Ab获得和传播耐药性十分迅速,可导致泛耐药、耐多药Ab流行,成为“超级细菌”。与其他微生物感染相比,Ab感染时可供选择的药物种类较少,目前临床用于治疗Ab的药物多以四环素类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、多黏菌素类抗生素和β-内酰胺酶抑制剂为主,但由于抗生素的广泛使用和Ab易耐药、传播迅速的影响,对以上种类药物普遍耐药,导致药物选择范围进一步缩窄[1]。米诺环素属于第二代四环素类抗生素,其能通过外膜蛋白质通道进入Ab起到抗菌作用,对Ab的耐药性有一定的优势,可作为治疗Ab感染的重要选择。以下将分析Ab对米诺环素的耐药性,探求治疗Ab感染的理想药物,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

308株菌株由本院2020年4月～2021年5月各科室标本分离获取,根据《全国临床检验操作规程》[2]开展药敏试验,对鲍曼不动杆菌进行分离培养,对7d内采集自同一患者、同一部位的重复标本予以剔除。

1.2 方法

①抗菌药物、试剂、仪器。抗菌药物包括:米诺环素、阿米卡星、哌拉西林、氨苄西林、庆大霉素、氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、氨曲南、头孢他啶、美罗培南、头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、亚胺培南、头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦。试剂为MH肉汤培养基(上海通蔚生物科技有限公司)、琼脂粉,质控菌株均由罗氏制药上海有限公司提供,包括大肠埃希菌(ATCC35218)、鲍曼不动杆菌(ATCC17978)、铜绿假单胞菌(ATCC15692),OXOID药敏纸片由上海腾骞生物科技有限公司提供,细菌鉴定试条由上海抚生实业有限公司提供。仪器包括超低温冰箱、恒温培养箱,均由上海实验仪器厂提供。

②药敏试验。标本培养18～24h后将细菌培养物制成0.5麦氏单位,蘸取菌液后在琼脂表明均匀涂抹,接种3次,每次接种时均旋转平板60°并在平板內缘涂抹一周。在室温环境下静置琼脂平板,干燥5min后用药敏纸片分离器将含抗菌药物的纸片贴近平板表面,每张纸片中心距离需在24mm以上,距平板内缘需在15mm以上,随后置入培养箱内,持续孵育16h后对药敏试验结果进行观察。

1.3 观察方法

Ab菌株对抗菌药物的敏感性判断标准参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准[3],分为耐药(R)、中介(I)、敏感(S)进行判定,并统计Ab在不同科室病区、不同标本中的构成比以及对抗菌药物的耐药率。

1.4 统计学方法

以SPSS 20.0进行统计分析,计数结果以n(%)表示。

2 结果

2.1 不同科室病区、不同标本中Ab构成比

医院科室病区中,重症监护室Ab检出率最高,为41.56%(128/308),其余科室病区占比依次为神经外科29.22%(90/308)、呼吸内科16.10%(50/308)、神经内科7.14%(22/308)、烧伤外科5.84%(18/308)。

不同标本中,痰液的Ab检出率最高,为64.29%(198/308),其余标本占比依次为支气管灌注液16.56%(51/308)、脓性分泌物8.44%(26/308)、血液6.82%(21/308)、尿液3.90%(12/308)。

2.2 Ab对抗菌药物的耐药率

Ab对头孢呋辛的耐药率最高(92.60%),对米诺环素的耐药率最低(6.30%),详见表1。

表1 Ab对抗菌药物的耐药率统计(n,%,n=308)

3 讨论

Ab是近年来多种院感的重要致病菌,临床通常会广泛使用抗菌药物进行院感控制,导致细菌产生耐药性,甚至出现多重耐药菌株(MDR-Ab),增加了治疗难度。研究表明[4]MDR-Ab对临床常用的抗菌药物敏感性降低,尤其对碳青霉烯类的耐药率急剧升高,因此出现耐碳青霉烯类Ab菌株,多黏菌素和替加环素虽然能有效治疗Ab,但MDR-Ab对这两类药物的耐药性也逐渐升高。近年来MDR-Ab检出率逐年上升,且临床长时间均无敏感性高的新型药物,常规治疗使用的抗菌药物又面临耐药问题,造成无药可用的窘迫局面。针对MDR-Ab引发的院感,有研究[5]推荐使用多黏菌素、替加环素、舒巴坦的联合用药方案,但MDR-Ab对以上药物均耐药,因此急需寻求新的治疗药物。临床尚未将米诺环素作为治疗Ab的常规药物,且MDR-Ab对米诺环素的敏感性较高,因此可尝试将米诺环素作为基础药物,与其他抗菌药物联合用药。

作为条件致病菌,Ab在自然界中广泛存在,多会引发呼吸道感染,院内分布过多是引发手术伤口感染、菌血症、呼吸机相关性肺炎等高危因素,也会导致继发性脑膜炎。医务人员和患者与Ab的相互作用促使其接触传播,其中医疗器械污染和医务人员手污染是Ab院内传播的主要媒介,本次研究结果显示医院科室病区中,重症监护室Ab检出率最高(41.56%),不同标本中痰液标本的Ab检出率最高(64.29%)。说明重症监护室、神经外科是Ab感染的高危科室,可能与以上科室病区以危急重症患者为主有关,大多数患者都合并严重的基础疾病,免疫力低下,或接受气管切开、置管、插管、有创机械通气等侵入性、创伤性操作,或广谱抗生素长期滥用,增加了Ab感染和泛耐药、多重耐药的机会[6]。

药敏试验结果显示Ab对头孢呋辛的耐药率最高(92.60%),对米诺环素的耐药率最低(6.30%)。Ab的耐药机制为:①多从药物主动外排泵参与,Ab的RND外排系统包括AdeIJK和AdeABC,这二者可介导Ab对四环素类、β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物耐药,导致细胞内药物浓度降低;②Ab可产生多种β-内酰胺酶,可破坏抗菌药物β-内酰胺环,导致药物失活;③Ab耐药机制中有外膜通透屏障参与,外膜蛋白和脂多糖分泌增多和结构改变是导致外膜通透性上升的主要原因;④青霉素结合蛋白(PBPs)、16SrRNA甲基化酶等抗菌药物靶位的改变导致药物结合的抗菌活性降低;⑤主动外排机制强化是导致胞内药物浓度降低的主要因素。治疗Ab感染的传统药物为碳青霉烯类,以美罗培南和亚胺培南为主,该类药物具有强效抗菌活性,曾获得良好效果,随着临床广泛使用和MDR-Ab菌株不断出现,碳青霉烯类药物耐药菌株检出率逐年升高,本研究中美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为69.10%、73.00%,Ab对以上两种药物的耐药机制为产生碳青霉烯酶,这种酶可水解碳青霉烯类抗菌药物,削弱药物对Ab的敏感性。此外,舒巴坦属于β内酰胺酶抑制剂,具有不可逆竞争性,能对Ab的青霉素结合蛋白2产生直接作用,对不动杆菌属具有独特的杀菌机制,但单独用药效果不佳,因此多采取大剂量舒巴坦和头孢哌酮复合制剂对Ab感染进行经验治疗,本研究中头孢哌酮舒巴坦的敏感性为30.52%,仅次于米诺环素,提示经验治疗时可将其作为理想药物。

米诺环素可通过外膜蛋白质通道进入Ab,结合核糖体30S亚基氨酰基A位后,可阻断氨酰基tRNA连接途径和肽链延伸,从而对Ab蛋白质合成起到抑制作用,起到抗Ab作用。有研究指出[7],Ab对四环素类抗菌药物耐药的机制为核糖体保护蛋白和外排泵,但这一机制对米诺环素的抗菌活性干扰较小,例如A主要易化子家族中,主要外排泵为TetA,可介导四环素和多西环素耐药,但对米诺环素耐药无介导;结节化细胞分化家族(RND)中,主要外排泵则为AdeABC,其过表达对替加环素排除胞外有介导,Ab耐替加环素,但对米诺环素的抗菌活性无显著影响[8]。故在防治Ab泛耐药、耐多药菌株方面,米诺环素存在优势,鉴于Ab耐药现状十分严峻,经验用药可将米诺环素作为首选药物,发生严重感染的患者,可将米诺环素联合头孢哌酮舒巴坦作为主要用药方案。艾阳[9]等人研究数据显示,Ab对氨苄西舒巴坦、头孢他啶、阿米卡星、头孢吡肟、环丙沙星、美罗培南、左氧氟沙星、亚胺培南的耐药率均超过50%,而对米诺环素的耐药率最低,为25.9%,而本研究结果与其接近。目前已知Ab耐米诺环素的主要机制为TetB外排泵介导,其原因与菌株中含有质粒ISCR2序列有关,提示质粒传播是米诺环素耐药的主要原因,当TetB阳性性表达时,米诺环素的敏感率仅为6.7%,TetB被敲除后米诺环素敏感率可达100.0%[10]。

综上所述,Ab对米诺环素的耐药机制更少,因此米诺环素对Ab有较强的抗菌活性,耐药率相对较低,Ab对其他临床常用的抗菌药物耐药时,仍可对米诺环素保持敏感,可作为防治Ab引发院感的理想药物。