老年患者麻醉术前评估的研究进展

吴侨侨

广州市正骨医院麻醉科，广州 510045

随着全球人口老龄化的趋势日益明显，老年人对手术和围手术期护理的需求正在急剧增加。这一现象不仅对医疗系统构成挑战，也对社会经济产生深远影响。因此，优化老年患者的麻醉管理策略，以减少手术并发症和改善长期预后，变得尤为重要［1］。这不仅能提高患者的生活质量，还可能为整个医疗体系带来经济效益。本文旨在全面审视老年患者术前评估管理，以系统解决这一特殊人群在手术过程中可能面临的多种挑战，为临床提供依据。

功能储备评估

术前全面的老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）在老年患者围手术期管理中起到至关重要的作用。这一评估不仅仅局限于患者的基础疾病和合并症，还包括了功能状态、营养状况以及药物使用等多个方面的全方位考量。CGA对于择期手术的老年患者在术后的恢复和整体健康状况有着积极的推动作用。Partridge 等［1］的研究选取了1 583例进行髋部骨折手术的老年患者，结果显示CGA 能够有效降低患者术后病死率。然而，需要注意的是，CGA 在减少主要术后并发症和谵妄发生率方面的效果相对有限［2］。因此，医生应向患者推荐全面而适当的术前评估和干预措施，以便提升患者的功能储备，同时也能够更加明智地做出医疗决策［3-4］。在实际的医疗实践中，应当运用多种不同的功能性评估工具来准确评估患者的基线健康状况和活动能力［5-6］。这些评估不仅有助于预测老年患者长期的健康预后，还可以作为预测术后可能出现的并发症的关键指标。此外，鉴于老年患者常常存在多种合并症，包括但不限于神经系统、呼吸系统、心血管系统以及肾功能等方面的问题［7-8］，需要针对CGA 的各个组成部分的有效性进行深入探究。

近年来，美国外科医师学会和美国老年医学会也开始重视这一问题，他们提出了一套针对老年患者的多领域术前评估框架，并正在积极地制定相应的最佳实践指南［9-10］。这些新的研究和实践标志着围手术期老年患者护理正在逐步转变为更加个性化和多学科综合管理的方向，这无疑将对提高老年患者的医疗质量和生活质量产生积极影响。

神经认知和行为评估

痴呆症在老年人群中呈现逐渐上升的患病趋势，特别是在65 岁及以上的人群中，其患病率已经达到5%～8%。在85 岁以上的老年人中，可能有超过1/3 的人受到痴呆症的影响［11］。一项2014 年的大规模回顾性队列研究，涉及45 602例髋部骨折的老年患者，也明确指出痴呆症与多种不良预后因素有关，包括长期护理风险的显著增加［12］。痴呆症不仅增加了患者术后的死亡风险和对长期护理的依赖性，而且还给整个医疗系统带来了沉重的负担。因此，在术前评估过程中，对老年患者进行全面而深入的神经认知和行为状况评估变得尤为重要。为了更有效地进行评估，推荐使用简易智力状态评估量表（Mini-Cog）等简单而有效的工具，特别是对于没有明确认知障碍史的患者［13］。

心功能评估

在老年患者接受全身麻醉的过程中，由于多种因素如心脏储备能力的减弱和与动脉粥样硬化有关的合并症，他们更容易遭遇血压下降和其他心脏相关问题。这一群体在围手术期的心脏不良事件发生率相对较高。2017年的一项研究明确指出，在接受髋部骨折修复手术的老年患者中，术后出现房颤的患者一年病死率显著增高，即便是接受了抗心律失常治疗的患者也不例外［14］。

麻醉相关心脏骤停率被认为是衡量围手术期患者安全性的一个重要质量指标。2017年的一项系统性审查研究发现，在人类发展指数（HDI）较高的国家，围手术期和麻醉相关的心脏骤停发生率有所下降；相反，在低HDI 国家，老年患者的围手术期心脏骤停发生率是高HDI 国家的4 倍［15］。术中心脏骤停的主要预测因素包括身体状况不佳和需要进行紧急手术。所有与麻醉有关的心脏骤停事件都与药物或气道管理有关，这进一步强调了预防策略的重要性［16］。因此，在术前评估需详细考量这些风险因素，并制定个性化的预防和管理策略。

术前心脏评估和风险分层至关重要。其中，基于网络的美国外科医师学会国家手术质量改善计划（NSQUIP）风险计算器是2014 年美国心脏病学会和美国心脏协会非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南中推荐的工具之一［17］。然而，针对老年患者的知情决策和管理建议方面，目前仍存在明显的知识缺口［18］。2016 年的一项研究显示，需要进行更多包括老年患者群体在内的大规模人群研究，以填补这一缺口［18］。

抑郁症

衰老作为一种生理现象，美国外科医师学会和美国老年医学会的指南推荐在术前阶段使用简单的问卷工具进行抑郁症和药物滥用的筛查［19-20］。对于这类高风险的老年患者，围手术期的管理不能仅仅局限于生理层面的治疗和护理，还需要涵盖心理和情感层面。这就需要一个多学科的团队进行全方位、个性化的评估和管理，以便更有效地降低术后的不良预后风险。

虚弱

虚弱是一种复杂的生理现象，表现为生理储备能力和对各种应激源的抵抗力明显下降。老年患者在术前出现的虚弱状态与术后不良结局的增加有密切关系［21］。Khan等［22］选取326 例需要接受紧急普外科手术的老年患者，发现与非紧急状态的患者相比，虚弱状态患者抢救失败的比值比增加了3 倍。一项2017 年的荟萃分析也指出，虚弱状态对术后的不良结局有显著影响［23］。Watt等［24］的荟萃分析提示，与术后并发症发生率相关的可改变预后因素（包括虚弱、抑郁症状和吸烟等）都可以在术前作为优化护理和预防措施的重要目标［25］。这些研究结果显示：通过对术前可改变因素进行强化管理，有可能预防或减少术后并发症的发生。在这个背景下，虚弱评估被认为是围手术期老年医学中一个实用的术前风险分层工具［25-26］。在术前准备阶段以及术后康复过程中，麻醉师有责任通过各种方式维持或增强患者的生理和心理功能储备，以促进患者术后康复和提高生活质量［27］。

由于虚弱对围手术期并发症发生率影响较大，对麻醉管理安全造成威胁。因此，术前更需要完善评估，以最大程度地降低围手术期不良事件发生［28-30］。

结论

在老年患者的手术和麻醉管理中存在一系列复杂和多变的因素，包括药物管理的精细化、液体和输血管理的不确定性、多种必要的生理和生化监测手段，以及麻醉方式的多样性，所有这些因素都需要高度个性化和综合考虑。尽管有一些研究提供了部分指导，但目前还没有明确的科学证据能够确定哪一种管理策略或麻醉方式是最有效的［28-30］。因此，老年患者的手术和麻醉管理是一个综合性极强、需要多学科团队共同参与的复杂过程，需要更多的研究以进一步明确最佳实践并提高老年患者围手术期的安全性和效果。