HR-HPV载量与宫颈上皮内病变及宫颈癌相关性的研究进展

陈晓琳 杨贞

1汕头大学医学院，汕头 515063；2揭阳市人民医院妇科，揭阳 522000

宫颈癌目前已成为一种危及我国女性身心健康的严重疾病。据统计，2020 年我国宫颈癌患者数量已超过11 万，占全世界发病病例的18%，而因宫颈癌死亡的患者数量也达到5.9 万，占全球死亡病例的17%［1-2］。高危型人乳头瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）持续性感染是造成宫颈上皮内病变和宫颈癌的重要病因［3］。当HR-HPV 侵入宫颈并在不断发生发展中经历高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）阶段，最终可能发展为宫颈癌。一项对HR-HPV 持续感染的研究表明，机体在感染HR-HPV 6～12 个月内，HR-HPV可能会被机体的免疫系统所清除，在这个过程中，发生宫颈上皮内病变及宫颈癌的概率为10%～30%［4］。因此，通过早期诊断HSIL，并采取对应的防治措施，可以显著减少宫颈癌的发病率和病死率。然而，从感染HR-HPV 到发展为HSIL 及宫颈癌中间需要很长时间，且不一定出现病情进展。因此，在实践应用中必须开发更多的辅助标记，以便准确地从大量HR-HPV 阳性患者中鉴别出真正的HSIL 及宫颈癌，减少不必要的阴道镜检查。近年的研究发现，HR-HPV载量对宫颈癌的发生发展有重要影响［5］，HR-HPV载量升高，宫颈癌及上皮内病变的发病率也不断上升，生存率却越来越低［6-8］。因此，在宫颈癌筛查中，HR-HPV 载量检测可提供潜在价值。本篇综述将阐述HR-HPV载量与宫颈上皮内病变及宫颈癌之间的相关性，并通过总结这些研究成果为宫颈癌的早期防治提供一定的理论基础。

HR-HPV的生物学结构及其流行病学

1.HR-HPV的生物学结构

HPV 具有环状无包膜双链DNA 核衣壳，它可以对多种组织和细胞进行侵袭，以复层角质化上皮为最常见的宿主。一般而言，HPV 核心粒径达8 000 bp，而它在整个病毒体质量所占比重约12%。HPV 基因组由3 部分构成：上游调节区+开放阅读框编码（E2、E6、E7 为早期蛋白）+开放阅读框编码（L1、L2为晚期蛋白）［9］，这些蛋白参与了病毒复制的早晚期［10］。

2.HR-HPV的流行病学特征

据统计，2020年全世界宫颈癌新增病例高达60.4万，死亡病例达到34.2 万［11］。2021 年我国宫颈癌患病人数达到11.0 万，死亡人数为5.9 万，位居全世界第2 位［12］。目前，宫颈癌是中国女性第6 位常见恶性肿瘤，病死率则仅次于乳腺癌［13］。

在健康的女性群体中，HPV 感染率约为13.5%。其中，经常进行性行为的人群感染率更高［14］，20 岁左右为第1 个HPV 感染高峰阶段，40～45 岁为第2 个高峰阶段。HPV 感染在女性一生中为一过性感染的概率约为90%［15-16］。宫颈上皮内病变及宫颈癌多为同一类型HR-HPV持续感染所致。

宫颈癌筛查的主要方式

（1）通过细胞学检查完成初筛，使用Bethesda 报告系统（the Bethesda system，TBS）分级［17］，其中就有未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H）、低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、HSIL、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、不典型腺细胞（atypical glandular cell，AGC）。其中，若液基薄层细胞学检查（thin-prep cytology test，TCT）≥LSIL，直接转诊阴道镜检查；若TCT 为ASCUS，行HPV 检测，如为HR-HPV 则行阴道镜检查。因为细胞学筛查主观性较强，且敏感性较低，因此，更加取决于病理科医生的经验。（2）通过HR-HPV 完成初筛。如HR-HPV分型提示为16型和18型，建议完善阴道镜检查；若为除16 型和18 型外其他HR-HPV 12 个型别，则建议完善细胞学检查，TCT 提示为ASCUS 及以上病变者建议完善阴道镜检查。因此，HR-HPV 分型检测在一定程度上增加了阴道镜转诊率。（3）通过细胞学与HPV联合检查完成初筛，可以及早发现潜在的宫颈高级别病变。TCT 联合HPV 分型及病毒载量检测的应用，提高了宫颈上皮内病变及宫颈癌筛查的准确率［18］。

HR-HPV载量与宫颈上皮内病变及宫颈癌之间的相关性

研究显示HR-HPV 载量越高宫颈病变程度越严重［16］。孔蕊等［19］通过回顾性分析比较同一组型别HPV 感染的不同级别宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的病变差异，得出结论：HPV 载量越高，宫颈病变越严重，病变范围越广，这也提示HR-HPV载量是一个有效的分流标志物［20-22］。HR-HPV 载量在宫颈上皮内病变的不同程度之间无明显差异，但是它在是否患有宫颈上皮内病变的人群之间有明显差异，表明HR-HPV 载量识别及预测HR-HPV 阳性的正常人群和患病人群的有效性，更高于区分宫颈病变的严重程度［23-25］。Constandinou-Williams 等［26］对HR-HPV 感染患者的持续观察及追踪中发现，单独依靠HR-HPV 的病毒载量来评估HSIL 及宫颈癌的风险是远远不够的，他们认为HR-HPV载量具有临床预测价值，前提是通过纵向研究可以明确女性患宫颈癌的风险与HR-HPV高病毒载量息息相关。一项为期15 年的我国前瞻性队列研究发现，15.3% HR-HPV 阳性患者随着HR-HPV 载量增加，HSIL 的发生率比HPV 阴性女性高38 倍［23］，可见HR-HPV载量与宫颈上皮内病变存在明确的相关关系，表明HR-HPV 载量作为宫颈癌筛查的分流标志物具有一定的临床潜在价值［20-22］。利用HR-HPV 亚型与病毒载量检测不仅可以提高宫颈癌的检出率，还可以有效鉴别宫颈癌的不同分期和病理分级，临床诊断价值显著［27］。邓振宇和许红岩［28］研究表明，HR-HPV 载量及组织中miR-143 表达均与宫颈癌的发生密切相关，对宫颈癌均具较高预测价值。邵招凤等［29］发现，HR-HPV 感染是CIN 发生的主要原因，其载量水平与CIN 病变程度密切相关，且术后HR-HPV 持续阳性是影响CIN 患者复发的独立危险因素。但是，部分学者持不同意见，即HR-HPV 载量与宫颈病变严重程度之间不一定存在相关性［30-31］，其中原因可能是：（1）大多数HR-HPV 载量测量缺乏统一性；（2）仅仅依靠病毒载量检查无法明确具体HPV 型别，从而导致HPV 载量和宫颈病变程度之间的相关性存在明显偏离。相关研究显示，HPV 载量与宫颈病变程度之间存在一定的相关性，但这种相关性受到HPV 亚型的影响［30-31］。目前，HPV 载量的研究大多聚焦于HPV 16 型及HPV 18 型。HPV 16 型病毒载量越多，宫颈组织学病变越严重，HPV 18 型病毒载量与宫颈组织病理学无明显相关性［30，32］。而关于除HPV 16 型及18 型以外的HR-HPV 型别的研究发现，HPV 31、33、35、52 及58 型别较为靠近HPV 16型，因此它们的病毒载量与宫颈病变程度呈正相关，而HPV 39、45 及59 型别较为靠近HPV 18 型，因此它们的病毒载量与宫颈病变程度无明显相关性［33］。原因可能为，HPV 16 型病毒在人类细胞中不管在什么状态下均能复制，增加病毒拷贝数；而HPV 18 型需在与人类细胞完全整合的情况下才能复制［33］。因此，相对于HPV 16 型，HPV 18型载量较低。

然而，有些研究认为HPV 载量与宫颈病变程度无关［34-36］。其中原因可能为，CIN Ⅰ级处于病毒感染的急性期，HPV有着更强的自我复制能力，当CIN Ⅰ级进一步发展为CIN Ⅱ～Ⅲ级时，HPV有着较为稳定的自我复制能力，导致病毒载量出现明显下降趋势。最新的研究成果表明，宫颈浸润癌患者中HPV 载量较宫颈上皮内肿瘤患者明显上升，但是在宫颈上皮内病变Ⅰ级和宫颈上皮内病变Ⅱ～Ⅲ级患者中，两者的HPV 载量没有显著差异［37］。其次，HPV DNA 整合入宿主基因组后可能会导致L1区域缺失［38］，使得病毒载量的检测结果低于实际临床水平，不利于早期发现及早期诊断。

近年来，HR-HPV 载量作为协助细胞病理学病变诊断的分流及补充手段，受到了广泛关注。以HR-HPV 载量作为分类指标能进一步优化宫颈癌筛查灵敏度、特异度和转诊率，在临床上用相对光单位与标准阳性对照临界值（RLU/CO）的比率来表示HPV 载量较为常见，且中度及以上的HPV 载量（≥10 RLU/CO）可能会加速宫颈上皮内病变的进展［39］。因此，建议当HPV载量为10 RLU/CO时，应进行细胞学检查及阴道镜检查。通过合适的病毒载量阈值对患者进行分流，可以作为阴道镜转诊的重要参考。通过联合HR-HPV载量及分型，我们可以更好地进行宫颈癌筛查。

结论与展望

综上所述，HR-HPV 持续感染是导致宫颈上皮内病变及宫颈癌发生发展的重要原因。因此，宫颈HPV 分型联合病毒载量的检测，不仅能够更好地掌握宫颈病变的变化情况，还有利于精确地开展病情跟踪，从而更高效地实施防治，使宫颈癌筛查变得更加可靠。通过采取有效的宫颈癌早期检测、诊断及行之有效的防治举措，我们有望在2030年前消除宫颈癌。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈晓琳：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；杨贞：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导