SHEL联合协作式无缝隙护理模式在小儿无痛内镜检查中的应用研究

卢长江,李春燕,黄金凤,黄 芳

(南宁市妇幼保健院,广西 南宁 530011)

内镜检查是当前小儿呼吸系统疾病和消化系统疾病较为常见的诊治手段,可以在呼吸道、胃肠道内进行观察和治疗。但由于内镜属于侵入性检查,可能存在一些风险和并发症,且与成年人相比,儿童对内镜检查的依从性较差,往往需要在全身麻醉下完成检查,而在麻醉苏醒期间可出现多种不良反应或并发症,此外,在内镜室检查完毕转移至病房期间,因护理交接处置不当,亦会增加并发症发生风险,且会影响患儿心理适应性[1]。以往传统护理多以内镜室内的护理工作和医护配合为主,缺乏护理衔接配合和预防护理不良事件的能力。有研究证实,在小儿无痛内镜检查中实施优质的护理管理对保障检查顺利完成及减少术中、术后不良反应有重要价值[2]。协作式无缝隙护理模式是一种新型护理模式,通过协调护患、医护、护护之间的协作能力,并使不同护理单元无缝隙衔接,以提高护理服务质量,保障护理安全性[3]。SHEL模式是一种在人因分析理论指导下的护理模式,将护理风险因素按软件(S)、硬件(H)、环境(E)、人(L)四大模块进行剖析,分析其事件发生的原因,为临床预防干预提供理论依据[4]。目前,上述两种护理模式多应用于手术室、急诊科,且取得满意干预效果,但应用于内镜检查的研究报道相对较少,尤其两种新模式联合应用的研究尚未见报道。本研究探讨了SHEL联合协作式无缝隙护理模式在小儿无痛内镜检查中的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①接受临床无痛内镜诊疗(支气管镜或胃镜)患儿;②年龄0～14岁;③支气管镜为日本宾得公司生产的FI-9RBS型号纤维支气管镜和EB-1170K型号电子支气管镜,胃镜为日本宾得公司生产的EG-1690K型号电子胃镜;④均与患儿监护人详细沟通,患儿监护人均签署知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书。

1.2排除标准 ①伴严重脏器功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病者;②严重营养不良者;③对麻醉药物过敏者;④严重心律失常者。

1.3一般资料 选择2021年1月—2022年6月在南宁市妇幼保健院内镜中心接受无痛内镜检查的200例患儿,按随机平行法将患儿分为2组:观察组100例,其中男56例,女44例;年龄(8.4±1.3)岁(3个月～13岁);支气管镜检查51例,胃镜检查49例。对照组100例,其中男58例,女42例;年龄(8.5±1.4)岁(5个月～14岁);支气管镜检查68例,胃镜检查32例。2组患者各基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 予以常规护理。①检查前准备:掌握患儿病情、禁食禁饮及其他检查情况;准备无痛内镜检查相关药品、设备及配套器械设施;注重内镜清洗和消毒。②内镜检查期间医护配合:检查中配合医生为患儿进行氧气吸入喉罩置入,遵医嘱术中给药,检查期间严格无菌操作,并密切监测患儿生命体征,若发现异常及时通知医师。③检查结束后干预:密切监测患儿麻醉清醒前的生命体征,若出现不良反应及并发症,及时通知医师,并配合医师采用急救措施,待患儿清醒后转送至病房,做好交接工作,最后对内镜进行清洗消毒。

1.4.2观察组 予以SHEL联合协作无缝隙护理模式干预。①制定护理方案:回顾性分析南宁市妇幼保健院内镜中心2020年7—12月检查的100例患儿临床资料,包括无痛内镜检查操作时间、苏醒时间、麻醉苏醒期不良反应及并发症等情况,采用质性访谈的方式,记录患儿及陪同监护人家长的护理需求,同时通过医学数据平台搜索相关文献资料,结合上述有价值的资料制定SHEL联合协作式无缝隙护理方案。②SHEL护理方案。a. 软件建设(S):结合内镜中心和患者人群特点,重视护士的技能培训,每月有计划地集中组织内镜中心护士进行分层次的综合素质培训,包括相关专业和新型护理理念、操作方法、病情观察、可能发生的并发症及预防处理方案等知识及医护之间、护患之间、护护之间的沟通能力,提高年轻护士的综合素质,同时分批外送进修深造,鼓励护士积极参与继续教育,结合前沿医学相关资料,动态掌握当前先进的护理方案,全面提高护士的护理业务能力,使之在患儿在无痛内镜检查期间和麻醉苏醒期间发生病情和心理变化时,能够及时正确处理,积极预防不良事件发生。b. 硬件建设(H):协同后勤部门、信息部门、技术部门、配药中心对内镜中心设备进行排查、维修和增补,保证急救药品、监护仪器、内镜设备处于备用状态,同时对病区布局不合理处重新整体布局,并确保内镜中心所需物品数量齐全、分类合理、保存完整、设备信息系统完善。c. 环境建设(E):遵循以人为本理念,创造一个安全的内镜检查环境,尤其为患儿检查时,通过设置床拦、约束装置等安全防护措施,避免患儿跌倒、坠床等不良事件发生;设置合理的内镜室护理工作流程,合理搭配护理排班,并按要求规范化处理医疗垃圾。d. 当事人及他人(L):树立以患者为中心的服务理念,做好患儿与家长的心理和健康宣教工作,使患儿家长掌握无痛内镜检查各环节情况及检查的目的、安全性及可能出现的不良反应、并发症,降低患儿和家长因认知不足所产生的负性心理,促使其正视无痛内镜检查,与此同时,在护患沟通中,护理人员也可获得患儿临床资料,在医护沟通中,为医师诊治提供相关依据。③协作式无缝隙护理模式。a. 术前护理:术前护理主要集中于病房护士,其工作内容为:向患儿及家长介绍内镜中心环境及责任护士,陪同患儿完成各项术前检查,记录生命体征;讲解无痛内镜检查相关知识,告知围术期配合要点及术后可能出现的不适症状,提高患儿及家长的心理适应度,并向患儿讲解良好的心态可以保障内镜诊疗的顺利进行,以缓解术前紧张焦虑感,提高内镜诊疗依从性,对仍存在焦虑者,可通过患儿感兴趣的事物帮助患儿转移注意力,还可邀请检查完毕的患儿进行现身说法,以增强患儿信心,缓解负性情绪,促使其主动配合无痛内镜检查;叮嘱家长在检查前按时给患儿做好禁食禁饮准备;与内镜中心护士保持联系,告知患儿术前准备情况、心理状态、特殊护理需求、护理注意事项等,使内镜中心护士了解患者基础情况,并对情绪不稳定的患儿及家长,在术前再次进行专业化指导和情绪安抚,与内镜中心护士做好严格交接。b. 术中护理:术中护理主要集中于内镜中心护士,其工作内容为热情接待患儿入检查室,并用温和的鼓励性语言对患儿进行心理安抚,避免患儿过于紧张、焦虑而抗拒内镜检查;检查内镜仪器设备备用状况,确保各相关器械、设备处于连接可运行状态,同步准备术中止血药物、急救药物,将脚踏置于术者可触及位置;检查前核对患儿信息,为患儿摆放正确体位,检查期间配合术者完成术中用药、病情观察、影像采集、标本采集及送检等工作。c. 术后护理:内镜中心护士及时向患儿家长说明患儿初步的检查情况,并详细指导家长术后注意观察事项;联系病房责任护士进行交接,告知患儿的检查结果、术中遇到的风险事件,详细交代术后重点观察项目和应急处置措施;患儿回到病房后,病房责任护士密切观察患儿生命体征,早期发现可能发生的并发症,若有穿孔、出血等并发症发生,积极配合医师进行处置;指导患儿术后饮食时间和饮食种类;术后24 h内,内镜中心护士协同病房责任护士对患儿进行术后访视,观察患儿并发症防控情况、指导患儿术后活动和用药,并对患儿和家长存在的心理不适进行心理安抚,告知家属按时复诊。

1.5观察指标

1.5.1各指标监测时间及苏醒情况 记录2组患儿行无痛内镜检查的操作时间、麻醉苏醒时间、苏醒情况。采用Steward苏醒评分评估苏醒情况,该量表包含3个项目,分别为苏醒程度、呼吸道通畅度、肢体活动度,每个项目0～2分,共计0～6分,得分越高提示苏醒情况越理想。

1.5.2不良事件情况 记录2组麻醉苏醒期患儿不良事件发生情况,如恶心呕吐、呼吸抑制、血压下降等。

1.5.3心理状态 采用焦虑自评量表(SAS)评定2组患儿及家长术前和术后的焦虑情况,该量表包含20个条目,总分各条目相加再乘以1.25计算标准分,得分越高提示焦虑越严重。

1.5.4护理满意度 请家长填写南宁市妇幼保健院自行设计的《护理满意度调查量表》,由患儿和家长共同完成填写,以评定护理工作满意度。该量表包含4个维度,分别为服务态度、护理操作技术水平、服务流程、整体护理质量,每个维度25分,总分0～100分,其中90～100分为非常满意,60～89分为满意,40～59分为一般,0～39分为不满意。总满意率=(非常满意+满意)例数/总患者例数×100%。

1.6统计学方法 研究数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。其中计数资料采用例(%)表示,组间比较用2检验;计量资料采用表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组操作时间及苏醒情况比较 观察组无痛内镜操作时间、麻醉苏醒时间均明显短于对照组(P均<0.05),Steward苏醒评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组行无痛内镜检查患儿内镜操作时间和苏醒情况比较

2.22组不良事件发生情况比较 观察组麻醉苏醒期间不良事件发生率为12%,明显低于对照组的35%(P<0.05)。见表2。

表2 2组行无痛内镜检查患儿麻醉苏醒期间不良事件发生情况比较 例(%)

2.32组心理状况比较 术前2组患儿和家长的SAS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);术后2组患儿和家长的SAS评分均较护理前明显降低(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组降低更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组行无痛内镜检查患儿和家长术前、术后SAS评分比较分)

2.42组护理满意度比较 观察组护理满意率为95%,明显高于对照组的79%(P<0.05)。见表4。

表4 2组行小儿无痛内镜检查患儿护理满意率比较 例(%)

3 讨 论

支气管内镜和胃镜检查能准确判断患者的病变部位、范围和性质,在多种疾病早期诊治中发挥着重要作用[5]。但由于内镜检查属于侵入性检查,可能引起多种不良反应和不适感,严重者甚至会影响检查的依从性,尤其是儿童特殊群体,为满足检查需求,往往需要在全身麻醉的基础上才能顺利完成检查[6]。然而,在实际操作中,患儿对麻醉药物和操作敏感性不同,患儿可能会出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应和并发症,增加患儿和家长对无痛内镜检查的恐慌和焦虑。此外,传统护理多局限于内镜中心内,缺乏与病房护士的联动,在患儿交接中,若交接沟通不足、信息沟通不当,会增加患儿检查后并发症发生的风险,且患儿因不同护理单元转换会产生诸多心理不适感[7]。故此,在小儿无痛内镜检查全程护理过程中,需针对护理风险因素和护理衔接存在的问题,实施有效护理干预措施,以减少不良事件发生,缓解患儿及家长负性心理状态,提高护理质量。

上世纪末,日本医疗事故委员会认为,医疗事故的形成主要受软件、硬件、环境、人的因素影响,即SHEL模式的四大要素[8]。本研究结合南宁市妇幼保健院内镜中心的特点,应用SHEL模式对既往小儿无痛内镜检查中存在的问题进行分析,查找相关影响因素,并根据SHEL模式将影响护理安全的各因素划分为四大模块,逐一进行剖析,并据此提出针对性的解决措施,以达到减少检查操作时间、减少麻醉苏醒期安全事件发生的干预目的。金慧玉等[9]对114例护理不良事件应用SHEL模式分析显示,护士业务素质和能力的软件因素占50.88%,占引起不良事件因素的首位。李红等[10]对精神科与综合科实施在SHEL模式指导下的护理干预,可以清晰查找到问题根源,并提出具体的防范措施,继而有助于降低精神科以及综合科护理不良事件发生率。王笑笑等[11]对院内转运的危重症患者实施基于SHEL分析法的护理干预,结果显示可降低院内转运时不良事件率,缩短转运耗时。本研究在针对软件部分干预管理中,通过加强护士专业培训,增强护士的业务能力、病情观察评估能力和沟通能力,达到提高护士的综合素质的干预目的。针对硬件和环境部分,遵循人本理念,改善医疗环境,完善科室的硬件设备,对相关可能发生的风险因素加以预防;针对当事人及他人部分,对患儿和家长进行及时有效的沟通,解除患儿和家长的负性心理,消除隐患,提高患儿检查和护理干预的依从性。本研究结果显示,观察组无痛内镜操作时间、麻醉苏醒时间短于对照组,麻醉评分高于对照组,麻醉苏醒期间不良事件发生率低于对照组。该结果提示SHEL护理模式用于内镜检查能预防不良事件发生,缩短内镜检查操作时间,促进患儿苏醒。

协作式无缝隙护理模式是一种新型的现代护理管理理念,通过寻找整个护理流程中存在的服务缝隙,再根据其根源进行改进,以保障护理的连续性和完整性[12-13]。施青梅等[14]研究显示,对胃息肉内镜下黏膜切除术患者行协作式无缝隙全期护理可降低术后并发症发生率。邓瑶琼等[15]报道,在儿童消化内镜检查中实施无缝隙护理,可提高患儿对治疗和护理的依从性,并增强患儿家属的护理满意度。本研究针对不同单元的配合和患儿面对不同空间的转换所引发的一系列因交接不当或人员转换所产生的问题,按围术期时间先后顺序,明确内镜中心护士和病房责任护士的工作职责,同时强调交接信息的及时性、准确性,以提高两个护理单元的配合度,有助于解除患儿在空间转换后,因接纳人员转换所产生的焦虑心理问题,达到提高干预依从性和提高护理满意度的目的。本研究结果显示,观察组患儿和家长术后的SAS评分低于对照组,护理满意率高于对照组。证实SHEL模式结合协作式无缝隙护理模式可缓解患儿和家长的焦虑心理,并可提高护理满意度。

综上所述,SHEL模式结合协作式无缝隙护理模式应用于小儿无痛内镜检查中,有助于消除麻醉苏醒期间不良事件发生的风险因素,减少术后不良事件发生率,保障内镜检查顺利开展,还可增强不同护理单元的衔接,并可为患儿和家长提供良好的护理支持,减轻患儿和家长的焦虑。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。