胃苓汤联合美沙拉嗪肠溶片治疗溃疡性结肠炎脾虚湿蕴证临床观察

曾旺晴 刘新文

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC)是结肠、直肠慢性非特异性炎症性疾病,目前病因尚不明确,大肠黏膜及黏膜下层是主要病变部位,症状包括反复腹痛、腹泻、黏液便及便血等,发热、营养不良是主要全身症状,也是常见的消化系统疑难病之一[1]。 随着生活水平的提高和生活节奏的加快,人们在饮食和生活习惯上发生变化,该病的发病率逐渐呈现低龄化[2,3]。目前在治疗UC时,氨基水杨酸类药物是作为控制病情发展的主要治疗方案,且在必要情况下考虑进行手术。而UC因其不易根除、病情反复的特点,往往会加重患者身心负担、影响日常工作与生活。为了缓解UC患者症状、提高其生活质量,需要进一步探索出治疗效果更好的方案。

刘新文主任长期从事于UC的临床治疗,认为脾虚湿蕴证 UC 的病机为饮食不节或禀赋不耐,脾胃运化失职,湿浊内生,因而出现泄泻;湿浊停滞肠道,气血不行,久而便脓、便血;脾胃湿蕴,湿浊中阻,病邪难去,故病情迁延难愈。此次研究在导师刘文新主任指导下,结合其对UC的治疗经验,以胃苓汤加味为基础联合服用美沙拉嗪肠溶片治疗符合标准的轻、中度初发型UC患者,观察其临床疗效,探索更有效的临床治疗方案。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月—2021年10月湖南中医药大学附属第三医院消化内科门诊及住院部收治的64例属轻、中度的初发型UC患者为研究对象,且中医辨证属于脾虚湿蕴证。随机分为对照组与治疗组,各32例。其中治疗组脱落2例(2 例失访),对照组脱落 2 例(1 例失访,1 例不服从研究者治疗安排而中止)。治疗组:男性19例、女性 11例;年龄19～55岁;结肠镜下黏膜病变程度:1级20例,2级10例。对照组:男性17例,女性13例;年龄20～54岁;结肠镜下黏膜病变程度:1级18例,2级12例。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准以《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)》[4]为准,从临床表现、结肠内镜检查、黏膜病理活检3个方面对符合标准的UC患者进行诊断。①临床表现:以腹泻、腹痛、黏液脓血便为主,通常为持续性或复发性;可伴有皮肤、黏膜病变、眼科疾病等其他肠道外症状,病程不少于4周。②结肠镜检查:肠道黏膜弥漫性炎症、水肿、充血,颗粒表面细小,黏膜血管模糊,黏附脓性分泌物,质脆易出血;若疾病进一步进展,可逐步形成大的不规则溃疡。③黏膜病理活检:可见炎性细胞浸润和黏膜糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,隐窝结构改变,可见隐窝炎,乃至形成隐窝脓肿。

1.2.2 中医诊断标准以《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]为准,选取UC脾虚湿蕴证的中医诊断:主要症状:①黏液脓血便,白多赤少;②腹泻;③腹胀。次要症状:①腹痛;②疲乏;③纳差。舌脉:①舌淡红有齿痕,苔薄白腻;②脉细或细滑。诊断若有主要症状2项,次要症状2项符合,并结合舌脉即可诊断。

1.3 病例筛选标准

1.3.1 纳入标准①年龄18～75岁,符合西医诊断标准者;②按UC诊断标准属于轻、中度的初发型UC,其改良 Mayo 活动指数在3～10者;③诊断为脾虚湿蕴证者;④理解并签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准①对所用药物过敏或有禁忌证者;②近期接受对本研究有影响的药物(包括且不限于使用抗生素、免疫抑制剂治疗)者;③心、肺、精神疾病和其他内分泌疾病者;④已妊娠或欲妊娠的妇女及哺乳期女性;⑤目前患有严重并发症如肠梗阻、肠穿孔等情况者;⑥有肝、肾及其他系统的严重疾病等并发症者;⑦不能按要求服药的受试者及医生评估后,认为不适宜参加临床试验者。

1.3.3 剔除 脱落和中止试验标准①不服从研究者治疗安排、发生特殊的不良反应即自行退出者,考虑当前情况下不宜继续进行后续治疗方案;②治疗过程中使用影响最终治疗效果的药物;③研究过程中自然脱落、失访;④个人信息不全影响最终治疗效果。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组予以美沙拉嗪肠溶片(葵花药业集团佳木斯鹿灵制药有限公司,国药准字H19980148,0.25 g/片)治疗,1 g/次,4次/d,2 周为 1 个疗程,连续3个疗程,共治疗6周。治疗组在对照组的基础上联合胃苓汤加味:基础组方:苍术、厚朴各15 g,陈皮20 g,茯苓、白术各15 g,当归12 g,猪苓、泽泻各10 g,黄芩10 g,黄柏6 g,甘草6 g(制法:中药来源于湖南中医药大学第三附属医院中药房,由湖南中医药大学第三附属医院中药制剂室煎煮,熬药均采用全自动中药煎药包装一体机,每剂共煎 2 次,将所有汤剂混合浓缩至 150 ml,统一规格包装于塑料袋中,每剂药煎煮成2袋,每袋150 ml,每日2剂,口服,300 ml/剂)。2 周为1个疗程,连续3个疗程,共治疗6周。

1.4.2 观察指标中医证候积分、临床疗效、病变黏膜疗效、安全性指标等方面。

1.4.3 疗效判定标准临床疗效:参照《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见(2017)》[5]制定。选取UC患者治疗前后的中医证候评分量表进行评估。显效:治疗后临床症状明显改善或消失,镜下显示黏膜血管图像正常,营养状况达到或接近正常水平。有效:治疗后临床症状有所好转, 镜下显示血管及黏膜病损,营养状况较前改善。无效:治疗后自觉症状无明显好转,镜下显示血管及黏膜病损较前无改善,营养状况同前。计算公式:临床疗效=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。中医证候积分:以《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]为准,选取UC患者治疗前后的中医证候按中医证候评分量表进行评估,主症:腹泻、黏液脓血便。次症:腹胀、腹痛、纳差、乏力。所有症状分为优、良、中和差4个等级,主症对应0、2、4、6分,次症对应0、1、2、3分。结肠镜下黏膜评分:参照内镜下黏膜评估常用科研方法[7],以改良 Mayo 评分系统及SES-CD评分为依据,将结肠镜下黏膜评分分为3个等级。0～2分提示缓解,3～6分为轻度活动,7～15分为中度活动(≥16分为重度活动,但本研究仅针对轻、中度的初发型UC患者,故不纳入评分范围)。安全性指标:①基本生命体征(体温、血压、呼吸、脉搏);②血、尿、大便常规检查;③心电图、肝、肾功能检查。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),表明在临床疗效上,治疗组的疗效高于对照组。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 2组患者中医证候评分比较治疗后,2组中医临床证候积分比较,差异有统计学意义(P<0.05),提示治疗组在缓解中医临床证候方面优于对照组。见表3。

表3 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.3 2组患者结肠病变黏膜疗效比较治疗后,治疗组病变肠黏膜总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明治疗组对病变肠黏膜的疗效优于对照组,治疗组疗效更为显著。见表4。

表4 2组患者结肠病变黏膜疗效比较 (例,%)

3 讨论

刘新文主任从事临床工作、教学30余年,在UC的临床治疗方面积累了丰富的经验,通过学习前人的诊治经验,总结出了自己独有的治疗方案。胃苓汤,出自元代《丹溪心法》。原名胃苓散,出自南宋陈自明《妇人大全良方》,明代《普济方》引载:“胃苓散,出《大全良方》,治夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻不止。亦治男子。上合称五苓散、平胃散,姜、枣煎,空心服”。元代朱丹溪《丹溪心法》改以汤剂,名为胃苓汤。 原方组成为:苍术、陈皮、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、官桂、白术、甘草,上药等分共研粗末,每次用15 g,全方具有健脾和中、利水化湿的功效。后世常用本方治疗腹泻、痤疮、荨麻疹等内外科疾病。

刘主任依据古代医家的论述及临床工作经验,认为UC可以按照中医疾病中的“痢疾、泄泻”等辨证论治,认为病因与气血、湿热相关,病机为饮食不节或禀赋不耐,脾胃运化失职,湿浊内生,因而出现泄泻;湿浊停滞肠道,气血不行,久而便脓、便血;脾胃湿蕴,湿浊中阻,病邪难去,故病情迁延难愈。且湖南地区以湿为主,临床以脾虚湿蕴型的UC患者亦不少,因此在临床上提出化湿健脾、益气止痛为治疗大法。本研究在刘主任指导下,结合其对UC的治疗经验,以胃苓汤加味为基础联合5-氨基水杨酸类药物治疗符合标准的轻、中度初发型、慢性复发型UC患者,在临床应用中也取得了良好的疗效。

本研究在遵照随机、对照原则的基础上,综合分析胃苓汤加味体现出了较好的治疗效果。但仍有一定的不足之处。首先,研究中的主要观察指标,如治疗后不良反应、中医证候积分等指标均受研究者的主观判断影响,因而所作出的疗效评价可能具有部分偏差;另一方面,被纳入本研究的患者主要来自湖南省区域,且总样本量不足,仅可在湖南省区域进行一定程度的应用,无法推广至所有患者;最后,研究者于新冠肺炎疫情期间完成上述临床研究,部分患者后续治疗及随访难以实现,在得出研究结论时会带来部分影响。另外,本研究未能对胃苓汤加味的药理及作用机制有进一步的发掘与探索,且当前以胃苓汤加味治疗炎症性肠病的相关研究较少,理论依据欠佳。

本研究在胃苓汤原方基础上再加白术、车前子、黄柏、黄芩四味中药。取平胃散运脾燥湿之意,合五苓散利水渗湿,标本兼顾,可健脾理气、清热化湿、解毒养血。综上所述,胃苓汤加味口服能够有效改善活动期UC脾虚湿蕴证患者的中医临床症状;保障后续治疗顺利进行,值得医师在临床工作中逐步推广应用。