妊娠期糖尿病患者个体化营养干预效果研究

滑丽美,辛 红,苑雪娇,胡丽叶,李丽君,王雅兰

在临床上,妊娠期糖尿病指患者妊娠前糖代谢正常或存在潜在糖耐量减退,妊娠后则发生或首次发现糖耐量降低并确诊为糖尿病,不包括已经明确诊断为糖尿病的患者在妊娠期间的高血糖状态,是妊娠期常见的合并症之一。妊娠期糖尿病临床上多考虑是由遗传与环境风险因素之间相互作用引发的,以往有研究报道本病临床发病率高于17.8%[1-2]。据国际糖尿病联盟统计,2021年全球成年糖尿病患者达到5.37亿(10.5%),妊娠合并糖尿病女性有2 090万,占妊娠期女性总数的16.2%,其中85.1%为妊娠期糖尿病[3]。临床上导致妊娠期糖尿病发生的危险因素较多,如孕妇年龄、超体质量或孕前肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征等,本病不仅可对现阶段孕妇和胎儿造成不良影响,导致羊水过多、胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎儿畸形、胎死宫内、子痫前期、胎膜早破、流产、早产、产后出血等不良妊娠结局发生率高于正常孕妇[4],还会对孕妇和幼儿产生一些远期不良影响。因此,孕期的血糖控制和干预尤为重要。目前,妊娠期糖尿病的主要干预原则为患者孕期内注意控制自身血糖平稳、尽量保证胎儿正常生长发育直至顺利分娩,并且要避免孕期糖尿病合并症的发生,从而更好地保障母婴安全。胰岛素抵抗和瘦素是导致妊娠期糖尿病发病的主要病因[5]。检索以往关于胰岛素抵抗的相关文献发现其主要指的是因为肥胖或体内对抗胰岛素的激素增加等原因引起的胰岛素不能发挥正常作用,从而使得葡萄糖的摄取和利用效率大大降低,这是导致妊娠期糖尿病发病的中心环节[6]。本研究通过对妊娠期糖尿病患者进行个体化营养干预,观察并分析其对患者空腹血糖、餐后2 h血糖、胰岛素抵抗和母婴妊娠结局的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究纳入2020年1—12月在解放军联勤保障部队第九八〇医院产科就诊并在医院建档行定期孕检的妊娠期糖尿病 120例,根据干预方法不同将其分为研究组和对照组,2组各60例。纳入标准:患者本次妊娠为单胎;2次或以上查空腹血糖>5.1 mmol/L,确诊为妊娠期糖尿病。排除标准:有糖尿病病史患者,有妊娠期糖尿病病史患者,有妊娠期高血压病史患者,有妊娠期血脂异常病史患者,存在胎儿畸形患者,合并内分泌疾病患者,合并精神疾病患者,合并血液循环系统疾病患者,存在心、肝、肾功能障碍患者,存在理解障碍或无法配合早期个体化营养治疗者。

研究组年龄21～45(30.05±3.22)岁;体质量50～78(66.15±3.24)kg;身高150～176(164.32±3.15)cm;孕次1～4(2.34±0.59)次;孕周12～26(19.58±4.38)周。对照组年龄22～44(31.35±4.01)岁;体质量51～76(65.35±2.98)kg;身高151～174(165.29±3.57)cm;孕次1～4(2.54±0.62)次;孕周13～27(20.02±4.78)周。2组上述一般资料比较无差异(P>0.05),具可比性。本研究经解放军联勤保障部队第九八〇医院医学伦理委员会审批(2019-KY-08),患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1)对照组:按照常规方法对患者进行孕检,同时给予患者孕期饮食、生活和运动等方面指导,干预至分娩结束。

2)研究组:给予个体化营养干预。安排医院专业的产科医师和营养科医师对妊娠期糖尿病患者进行一对一专业指导。定期开设营养治疗相关知识讲座,综合监测并评估妊娠期糖尿病患者孕周、血糖水平、体质量指数、胎儿大小及饮食嗜好等因素,按照中国孕妇及糖尿病膳食相关指南[7-9],通过对妊娠期糖尿病患者进行相关的孕期营养宣教,并且对患者整个孕期给予个体化血糖和体质量管理,帮助妊娠期糖尿病患者改善自身不良生活方式,并制订早期个体化营养干预方案。营养标准按照下面的公式进行计算:妊娠期糖尿病患者每日所需总热量(kJ)=[身高(cm)-105]×(146.51～167.44 kJ),对患者强调孕中期增加热量至600～800 kJ/d,孕晚期增加热量至800～1 500 kJ/d。按照总热量公式计算出每日所需热量,依据1∶2∶2比例摄入并分别细化至早餐、中餐、晚餐。本研究所提供的膳食中规定每日营养摄入原则为碳水化合物热量占比为50%～60%、蛋白质热量占比为15%～20%、脂肪热量占比为20%～30%。通过以上热量摄入标准制订妊娠期糖尿病患者食谱[10-11]。根据所监测妊娠期糖尿病患者血糖水平、孕期增加体质量及每次产检结果等资料,及时个体化调整本研究所制订的营养干预计划,在帮助妊娠期糖尿病患者平稳控制血糖同时,也能更好地保证患者孕期所需营养的均衡摄入。患者均实施个体化营养干预措施直至分娩结束。

1.3 观察指标

1)观察并比较2组干预前和干预后(分娩后)的空腹血糖及餐后2 h血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数水平。所有的妊娠期糖尿病患者分别于干预前、干预后空腹状态下及餐后2 h抽取静脉血,检测空腹血糖、餐后2 h血糖和空腹胰岛素水平[2],并采取稳态模型评估法计算胰岛素抵抗指数,即胰岛素抵抗指数=空腹胰岛素(mU/L)×空腹血糖(mmol/L)÷22.5。

2)观察比较2组妊娠期并发症及不良妊娠结局情况,主要包括妊娠期高血压及血脂异常、巨大儿、羊水过多、早产、新生儿窒息、新生儿低血糖等[3]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血糖水平比较

空腹血糖和餐后2 h血糖水平,2组干预前比较无差异(P>0.05)。研究组干预后空腹血糖和餐后2 h血糖水平与干预前比较明显降低,且低于对照组(P<0.01);对照组干预后与干预前比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组采用不同方法治疗妊娠期糖尿病空腹血糖及餐后2 h血糖比较

2.2 胰岛素水平比较

空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数,2组干预前比较无差异(P>0.05)。研究组干预后空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数均低于干预前,且低于对照组(P<0.01);对照组干预后与干预前比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组采用不同方法治疗妊娠期糖尿病胰岛素水平比较

2.3 妊娠期并发症及不良妊娠结局比较

研究组妊娠期高血压、巨大儿和新生儿低血糖发生率均低于对照组(P<0.05)。研究组妊娠期血脂异常、羊水过多、早产及新生儿窒息发生率与对照组比较无差异(P>0.05)。见表3。

表3 2组采用不同方法治疗妊娠期糖尿病妊娠期并发症及不良妊娠结局比较[例(%)]

3 讨论

妊娠期糖尿病是妊娠期较常见的并发症,临床上妊娠期糖尿病的病因和发病机制极为复杂,至今尚未完全阐述清楚[12-14]。有文献报道,妊娠期糖代谢的主要特点为血糖水平降低、葡萄糖需求量增加、妊娠期糖负荷后反应、胰岛素分泌相对不足及胰岛素抵抗增强,而以上表现则可能导致部分孕妇发生妊娠期糖尿病[15-17]。也有文献提及本病发病的高危因素有肥胖或超体质量、长期高脂高糖饮食习惯、糖尿病家族史及大龄孕妇等[18]。对于妊娠期糖尿病患者而言,如果对其血糖指标不加以积极控制,则常会引发其他妊娠期并发症,甚至导致不良妊娠结局[19]。

一般情况下,药物是糖尿病的常规治疗方法,通过口服降糖药物或者注射胰岛素可快速有效控制血糖水平,但因孕妇生理状态的特殊性,常规的药物治疗并不适用于妊娠期糖尿病患者,故对此类人群进行科学的个体化营养干预,使其血糖水平达到一个理想的稳定状态,直至顺利分娩,具有重要意义。营养科一直秉承此理念,对妊娠期糖尿病患者进行科学的宣传教育,让其了解妊娠期间保持血糖稳定的重要性,并通过对患者制订个体化营养干预,让其平稳度过妊娠期直至分娩。

2020年美国糖尿病协会最新指南规定孕期控制血糖的目标为空腹血糖<5.3 mmol/L,餐后1、2 h血糖分别<8.8、6.7 mmol/L[10]。糖尿病与患者个人的饮食特点及生活习惯等有着较密切的联系,有效的营养治疗和科学锻炼,也能给这类患者带来理想的治疗效果。近年来,已有多项研究显示,妊娠期糖代谢异常患者在孕期通过科学的宣教、合理的膳食指导、根据自身情况适当的运动等方面干预及生活方式咨询可降低妊娠期糖尿病的发病率,减少妊娠期并发症和不良妊娠结局的发生[20-23]。个体化营养干预通过参考国内外各项膳食营养指南,并结合孕妇空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数等指标,对妊娠期糖尿病患者进行科学宣教,并制订全方位的个体化食谱和适当的体育运动计划等[24-26],使此类患者血糖和胰岛素水平控制在理想状态,从而获得更好的妊娠结局,故在近年受到妊娠期糖尿病患者的欢迎[27]。

本研究中研究组给予个体化营养干预,为其安排专业的产科医师、营养科医师共同进行专业指导;定期开设营养治疗相关知识讲座,综合评估患者血糖水平、孕周、胎儿大小及饮食嗜好等因素,按照中国孕妇及糖尿病膳食相关指南[7-9],对其进行健康宣教、运动干预、生活方式调节及整个孕期个体化血糖和体质量管理等,并为其制订科学的个体化营养干预方案。患者每日所需热量严格按照公式计算并按一定比例分配至早中晚餐,碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量更是按照标准严格执行,保证产妇所需营养的科学均衡摄入。本研究对妊娠期糖尿病患者进行个体化营养干预结果显示,干预后,研究组空腹及餐后2 h血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数等指标均低于干预前,且均低于对照组。说明妊娠期糖尿病患者采用个体化营养干预的优势是十分明显的。分析其原因,由于常规饮食更注重孕妇病情,而忽略孕妇营养摄入情况,容易出现过度控制饮食而引发的营养不良或贫血情况,也会影响血糖和血脂代谢等;而个体化营养干预在科学宣教过程中让妊娠期糖尿病患者意识到合理控制饮食的重要性,然后在具体执行过程中,严格遵守热量摄入标准,加之科学宣教促使患者自主遵医行为,会使得此类患者各项指标很好地达到标准范围[28-29]。另外,本研究结果显示,研究组妊娠期高血压、巨大儿和新生儿低血糖发生率低于对照组,说明研究组通过个体化营养干预在降低妊娠期并发症及不良妊娠结局方面也显示出很好的效果;研究组妊娠期血脂异常、羊水过多、早产及新生儿窒息发生率均低于对照组,虽以上指标2组间比较差异并无统计学意义,但不能否认研究组以上情况的发生率均较对照组低,这对本研究结果也是一个很好的印证。因此,今后可开展更大样本量的研究,来深入探讨妊娠期糖尿病患者采取个体化营养干预在这些方面作用。

综上所述,个体化营养干预在稳定妊娠期糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰岛素及胰岛素抵抗指数方面效果良好,并且可降低妊娠期并发症及不良妊娠结局发生率,让患者平稳度过整个孕期并获得母婴健康。