急性病毒性肝炎患者心电图异常相关因素及其对预后的预测价值

贺世超,王 瑜,朱 斌

急性病毒性肝炎是病毒所致肝脏病变,病情持续进展可导致肝硬化、肝癌等严重疾病[1]。病毒感染后可引发以肝脏损害为主的多脏器功能损害,病毒直接作用和免疫反应中产生的各种炎性介质可能引起心肌损伤[2]。有研究显示,急性病毒性肝炎累及心肌组织可造成呼吸困难、心悸等症状,若未及时发现予以有效干预可增加患者病死率[3]。近年已有研究证实,病毒性肝炎肝硬化患者易出现心肌损害,引起心电图异常,心电图异常率约39.22%[4]。但临床尚缺少关于急性病毒性肝炎患者心电图异常相关因素分析的研究。本研究初步探究急性病毒性肝炎患者心电图异常相关因素并分析其对预后的预测价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2月—2023年2月简阳市人民医院收治的伴心电图异常急性病毒性肝炎78例为异常组,另选取同期该院无心电图异常急性病毒性肝炎120例为无异常组。纳入标准:符合急性病毒性肝炎相关诊断标准[5];初次确诊;近2周未服用影响心功能药物;循环、代谢功能无障碍;无心脏疾病史、心电图异常史;无严重感染疾病史。排除标准:肝癌患者;年龄>70岁;存在肝肾等重要脏器病变;存在中毒性疾病;感染新型冠状病毒;认知评估异常。本研究征得简阳市人民医院伦理委员会批准(JYL2024001),患者和(或)其家属均知情同意。

1.2 研究方法

1)心电图检查:入选患者均于入院当日采用心电图分析仪(深圳理邦,型号:SE-20)记录分析心电图。2)资料收集:以病历收集、跟踪检查结果等方式收集资料,包括性别、年龄、体质量指数、疾病类型(黄疸型、无黄疸型)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血浆脑钠肽(BNP)、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血脂[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压、脑外伤史、吸烟史、饮酒史。Tei指数测算参考以往文献[6]。3)预后评估:随访6个月,采用多器官功能障碍综合征(MODS)评分评估预后,主要纳入心血管、脑、肝脏、肾脏、凝血、肺和胃肠7个脏器系统,分值范围0～24分,分值越高说明脏器功能损伤越严重。将MODS≤12分计入预后良好组,MODS>12分计入预后不良组。

1.3 观察指标

1)统计心电图异常患者的心电图表现。2)急性病毒性肝炎患者心电图异常相关因素采用单因素和Logistic回归分析。3)探讨心电图异常相关因素对急性病毒性肝炎患者预后影响。4)分析心电图异常相关因素对急性病毒性肝炎患者预后预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 心电图异常患者心电图表现

心电图异常78例的心电图表现为T波改变33例(42.31%),窦性心动过缓27例(34.62%),窦性心动过缓伴窦性心律不齐19例(24.36%),肢体导联低电压12例(15.38%),窦性心动过速11例(14.10%),ST段改变11例(14.10%),ST-T改变8例(10.26%),室性早搏5例(6.41%),完全性左束支传导阻滞5例(6.41%),房性早搏4例(5.13%),左前分支阻滞2例(2.56%),Ⅰ度房室传导阻滞2例(2.56%),典型心电图见图1。

1a.完全性左束支传导阻滞(男,57岁);1b.正常心电图(女,56岁)。

2.2 心电图异常相关因素单因素分析

异常组和无异常组疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压、饮酒史比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),见表1。

表1 急性病毒性肝炎心电图异常相关因素单因素分析

2.3 心电图异常相关因素Logistic回归分析

将心电图异常情况作为因变量(无异常=0,异常=1),以单因素分析中差异有统计学意义的项目为自变量(疾病类型:无黄疸型=0,黄疸型=1;TBIL、BNP、左心室Tei指数为连续变量原值代入;伴肝硬化:否=0,是=1;伴门静脉高压:否=0,是=1;饮酒史:否=0,是=1)进行Logistic回归分析,结果显示疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压是急性病毒性肝炎患者心电图异常的影响因素(P<0.05),见表2。

表2 急性病毒性肝炎患者心电图异常相关因素Logistic回归分析

2.4 心电图异常相关因素对急性病毒性肝炎患者预后影响

心电图异常78例均随访6个月,随访期间64例(82.05%)心电图无明显异常。根据MODS评分将78例分为预后良好组57例和预后不良组21例。2组疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数及伴肝硬化、伴门静脉高压患者所占比例比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),见表3。

表3 心电图异常相关因素对急性病毒性肝炎患者预后影响

2.5 心电图异常相关因素对急性病毒性肝炎患者预后预测价值

分别以预后不良组、预后良好组为阳性样本、阴性样本,绘制疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压预测急性病毒性肝炎患者预后不良的ROC曲线,结果显示各指标联合预测的曲线下面积(AUC)为0.943,大于各指标单独预测(P<0.05),见表4、图2。

表4 心电图异常相关因素对急性病毒性肝炎患者预后预测价值ROC曲线分析结果

TBIL为总胆红素,BNP为脑钠肽,ROC为受试者工作特征。

3 讨论

急性病毒性肝炎可能导致心电图异常,其原因为急性发病过程中,肝炎病毒直接侵犯心肌,加之机体代谢异常造成TBIL升高,导致心肌缺血、缺氧性损伤[7]。本研究心电图异常患者心电图表现主要以T波改变、窦性心动过缓、窦性心动过缓伴窦性心律不齐居多,与以往研究相似[8]。

急性病毒性肝炎患者发病后,除了病毒对心肌的直接损害,引起心电图异常改变的机制还可能与以下原因有关:神经反射机制在肝脏病变过程中造成循环调节功能紊乱、内分泌激素代谢失衡,使心肌功能异常改变;胆汁排泄功能受损,进而影响心血管功能;急性病毒性肝炎经常性侵扰大脑皮层,导致自主神经功能异常,进而介导心脏折返激动的发生[9]。本研究结果显示,疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压是急性病毒性肝炎患者心电图异常的影响因素。黄疸型肝炎往往伴有TBIL异常升高,急性病毒性肝炎发病后肝窦出现一定程度的淤血、肿胀,影响微循环;微胆管的微丝状体断裂无法收缩,引发微胆管淤胆、形成胆栓,胆汁反流形成黄疸;同时胆碱酯酶活性降低,乙酰胆碱积聚进一步加重微循环障碍[10]。TBIL是一种内源性抗氧化剂,在心血管疾病、糖尿病、中枢和外周神经系统疾病等多种疾病的病变进展中发挥重要抗氧化作用[11]。而心肌对缺氧较为敏感,TBIL升高不仅可引发黄疸,同时提示氧化应激反应。已有研究证实,TBIL水平与动脉粥样硬化、卒中、周围血管性疾病、冠心病等疾病相关,对心血管疾病有一定保护作用[12]。本研究异常组与无异常组、预后良好组与预后不良组疾病类型、TBIL比较差异显著,提示黄疸型急性病毒性肝炎、TBIL异常与心电图异常、临床预后有关。

门静脉高压可导致支气管静脉、纵隔静脉、食管周围静脉之间的交通支开放,致门静脉血直接汇入肺静脉,降低动脉血氧分压,引发心肌缺氧缺血,出现心电图ST段改变、T波改变等[13]。伴肝硬化的急性病毒性肝炎患者循环系统处于高动力状态,加之水钠潴留、低蛋白血症等均可增加心脏负荷;心肌结构异常改变引起心脏心肌传导与复极异常、舒张收缩功能障碍,同时可伴随心肌水肿、弥漫纤维化等症状,引起T波改变、窦性心动过缓等心电图异常[14]。本研究显示异常组和预后不良组伴肝硬化、伴门静脉高压患者占比较高,可能与上述原因有关。Tei指数可反映心脏舒缩功能,其弥补了心功能传统测量技术的缺陷,在心肌炎、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等各类心脏疾病诊疗中应用较广泛[15]。BNP为多肽类激素,与心室负荷、心室重构、室壁张力程度、心肌受损密切相关,对各种心血管疾病的诊疗及预后有重要评估价值,可评估心脏功能,然而其水平改变易受血容量、年龄、肌酐等因素影响,难以准确反映心脏结构异常[16]。本研究显示,BNP、左心室Tei指数异常组高于无异常组,预后不良组高于预后良好组,提示BNP、左心室Tei指数参与急性病毒性肝炎患者心电图改变与预后。本研究绘制ROC曲线显示,疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压联合预测的AUC最大,对评估急性病毒性肝炎患者心脏病变与预后有积极临床意义。

综上,急性病毒性肝炎患者疾病类型、TBIL、BNP、左心室Tei指数、伴肝硬化、伴门静脉高压可影响心电图表现及预后,各项因素联合评估具有一定临床指导意义。