损伤控制性急救一体化在严重多发伤患者救治中的应用

徐德富　宋华　易鹏

【摘要】 目的：分析损伤控制性急救一体化在严重多发伤患者救治中的应用效果。方法：回顾性分析贵州省骨科医院2020年3月—2023年2月收治的78例严重多发伤患者临床资料，根据不同急救方法进行分组，各39例。参照组实施常规急救模式，研究组实施损伤控制性急救一体化模式。对比两组院内急救时间、确诊时间、住院时间、急救成功率和血浆、浓缩红细胞、晶体溶液输注量，以及创伤严重程度评分（ISS）、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分。统计两组不良事件发生率。结果：研究组院内急救时间、确诊时间、住院时间均短于参照组，浓缩红细胞、血浆、晶体溶液输注量均少于参照组（P<0.05）；研究组急救成功率为87.18%，高于参照组的66.67%（P<0.05）。急救后，研究组ISS、APACHEⅡ评分均低于参照组（P<0.05）。研究组不良事件总发生率低于参照组（P<0.05）。结论：在严重多发伤患者救治中采用损伤控制性急救一体化模式可提高急救时间效能，有效减少其失血量，提高急救成功率，降低不良事件发生率。

【关键词】 损伤控制性急救一体化 严重多发伤 不良事件 急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ

严重多发伤是指身体两处及以上脏器或解剖部位严重创伤，且危及生命。造成严重多发伤的主要原因是道路交通事故，患者临床表现与创伤部位有关，头部创伤会出现神志异常，腹部创伤会出现脏器内出血[1-2]。大多数严重多发伤属于重伤或危重伤，病情进展快，可伴有失血性休克、多脏器功能损害等，死亡风险高。因此，临床需采用高效的救治模式提高严重多发伤患者急救效率，使其入院后第一时间得到有效救治，避免错失黄金治疗时间。而如何提高严重多发伤患者“黄金时段”救治工作质量已成为急诊科医师迫切需要解决的难题[3]。目前，我国多数医院对严重多发伤患者的救治还未建立专业的创伤救治体系，仍沿用常规危重症急救模式，即由专科医师进行会诊治疗，但专科医师缺乏整体急救理念，救治效果不理想[4]。损伤控制外科理念是严重外伤和多发伤治疗的一种新型急救模式，重视控制病理生理性改变和临时生命救护。本院提出基于损伤控制理念的急救一体化模式，并将该急救模式应用于严重多发伤患者急救中，采取分期手术的方法，控制伤情进一步恶化，降低患者不良事件发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析贵州省骨科医院2020年3月—2023年2月收治的78例严重多发伤患者临床资料。纳入标准：确诊为严重多发伤；能正常交流；临床资料齐全；年龄>18岁。排除标准：近3个月内接受手术治疗；伴急性心肌梗死、脑梗死；严重贫血；免疫功能缺陷；抢救过程出现敌对、逃避行为。根据不同急救方法分组，将实施常规急救模式的患者纳入参照组，将实施损伤控制性急救一体化模式的患者纳入研究组，各39例。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

参照组实施常规急救模式：入院后，给予患者心电监护、呼吸支持、建立静脉通路，评估其创伤严重程度，给予初步处理；根据其实际情况，召集有关科室医师会诊，结合其创伤部位、脏器损伤情况，评估其是否存在急诊手术指征；若无手术指征，转入急诊重症监护室或由相应的科室收入病房开展进一步治疗，符合手术指征，则完善术前检查，实施手术，再转至相应科室持续治疗。

研究組实施损伤控制性急救一体化模式。（1）成立损伤控制性急救一体化团队：以急诊科为核心科室，创伤救治经验丰富的急诊外科医师担任团队组长，胸外科、创伤骨科、重症监护室、神经外科、手术室等专科医师协助。团队成员均进行损伤控制性创伤急救培训。（2）第一阶段急救（初始限制性液体复苏）：患者入院后，立即送往创伤急救中心抢救室，依次检查其呼吸系统、心脏循环系统、头部、腹部、脊柱、骨盆、肢体、动静脉等，并快速识别是否存在不同组织或器官损伤，采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）评分、创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）对患者进行评估；立即开放静脉通道，输注液体，维持水电解质、酸碱平衡，监测其心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等生命体征。APACHEⅡ评分>20分、ISS>25分、GCS≤8分提示患者病情较严重，死亡风险较高，需立即补充液体和晶体，每20分钟测量1次生命体征。每小时监测中心静脉压，若小于5 cmH2O，表示患者血容量较少，需加快补液速度，初步复苏微循环，稳定病情。（3）第二阶段急救（损伤控制性手术复苏）：采用便携式彩色多普勒超声检查仪（迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号Anesus ME7）对其胸腹部损伤严重情况进行评估，再评估其他部位损伤情况。对超声显示组织异常回声、碱剩余（BE）>-18 mmoL/L患者，送至手术室进行损伤控制手术与止血复苏。对伴有开放性气胸患者，立即封闭伤口，避免感染。对伴有四肢骨折患者，实施外固定制动保护。对伴有脏器血管破裂患者，需开胸或开腹探查，采用气囊导管压迫、填塞或结扎等方法止血，快速探查消化道，简单缝合脏器破损部位，控制感染，立即关腹。对于可见性创伤伤口，初步消毒和包扎。对损伤部位进行保温处理，减少身体暴露，给予加温毯积极复温。针对体温较低者，静脉注射温液体和血浆。检查患者出血量，若出血量较多且其他止血方法欠佳，则采用常州市延陵电子设备有限公司生产的自动气压止血带（型号ATS-I型）对其进行止血处理，将止血带绑于其上肢肱骨中上1/3区域、下肢股骨中上1/3区域，松紧度1指为宜，上下肢压力分别设置为300 mmHg、400 mmHg，工作时间为40 min。（4）第三阶段急救（ICU复苏）：将患者送进ICU，纠正创伤性生理紊乱，纠正死亡三联征，每2小时抽取1次血液，检测血常规，对于低蛋白或红细胞、血小板减少，给予输血治疗，输血时用输液管加温，给予保温治疗。针对血液难以抽出患者，应调整输液浓度，按1︰3的比例，将胶体溶液和晶体溶液配制成复苏液，复苏液与浓缩红细胞和血浆共同输注。针对24 h内补液量达到1 000 mL患者，则施以5%碳酸氢钠进行静脉输注，预防酸中毒。（5）第四阶段急救（确定性手术）：创伤出血得到有效控制，病情稳定后，由多学科医师对患者进行确定性手术治疗。术后密切监测生命体征，采用深圳普门科技有限公司生产的空气波压力治疗仪（型号Airpro-6000）预防下肢深静脉血。给予抗感染治疗，改善全身炎症反应综合征。如病情仍未好转，与多学科专家医师会诊，转至相应科室进一步治疗。

1.3 观察指标及判定标准

（1）急救效能：记录和比较两组患者院内急救时间（包括患者接诊、急救评估、急救处理、急救记录和急救后续处理所花费的总时间）、确诊时间（指经过一系列医学检测、评估和诊断后，医生最终确定患者疾病、性质和严重程度的时间）、住院时间。（2）急救成功率：24 h内血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征指标恢复正常即为急救成功。（3）液体复苏效果：记录两组患者院内急救24 h内的浓缩红细胞、血浆、晶体溶液输注量。（4）预后：采用ISS对两组患者急救前（入院时）、急救后（入院后2 d）损伤严重程度进行评估，该量表对器官、组织损伤程度进行量化，将人体分为6个区域，按轻度、中度、重度、严重、危重、目前无法救治计1～6分，总分≤16分为轻伤，17～25分为重伤，>25分为严重伤。采用APACHE Ⅱ评分评估两组患者病情，量表包括急性生理学、慢性健康状况、年龄3个部分，总分为0～71分，评分越高，表示预后越差。（5）不良事件：统计和比较两组患者在院期间出现出血性休克、下肢深静脉血栓、急性肾损伤的情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件分析研究数据。以率（%）表示急救成功率、不良事件发生率等计数资料，行字2检验；以（x±s）表示院内急诊时间、确诊时间等计量资料，两组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

参照组男26例，女13例；年龄30～67岁，平均（46.72±4.34）岁；损伤部位数量：3～7处，平均（5.41±0.45）处；车祸伤18例，坠落伤16例，挤压伤5例。研究组男28例，女11例；年龄26～65岁，平均（45.89±5.66）岁；损伤部位数量：3～8处，平均（5.48±0.39）处；车祸伤15例，坠落伤15例，挤压伤9例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组急救效能比较

研究组院内急救时间、确诊时间、住院时间均短于参照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组24 h急救成功率比较

研究组24 h急救成功率为87.18%（34/39），高于参照组的66.67%（26/39），差异有统计学意义（字²=4.622，P=0.032）。

2.4 两组浓缩红细胞、血浆、晶体溶液输注量比较

研究組浓缩红细胞、血浆、晶体溶液输注量均少于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.5 两组急救前后ISS、APACHEⅡ评分比较

急救前，两组ISS、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；急救后，两组ISS、APACHEⅡ评分均低于急救前，且研究组ISS、APACHEⅡ评分均低于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.6 两组不良事件发生率比较

研究组不良事件总发生率低于参照组，差异有统计学意义（字²=6.686，P=0.010），见表4。

3 讨论

严重多发伤是急诊医学科常见的一种创伤疾病，创伤部位多，组织破坏严重，出血量大，可直接干扰循环系统和呼吸系统的功能，引起生理功能紊乱、休克。多个部位创伤相互影响，会导致伤情加重，死亡率增加[5-7]。因此，快速、精准治疗是降低患者死亡率的关键。目前，国内多数医院缺乏独立的创伤救治体系，通常采用常规急诊救治模式，将院外急救、院内急诊分开，急诊科接收患者后，通知各专科医师会诊，使院内急诊救治脱节，延长急诊滞留时间，在一定程度上会影响严重多发伤患者救治效果[8-9]。

急救一体化模式强调以病患为中心的医疗理念，保证创伤救治的连续性与整体性，使院内急诊创伤救治系统化发展，该模式创立独立的创伤救治团队，由急诊外科医师作为领导者，统一调控各科室医师，将院前急救、院内急诊、急诊手术、重症监护室结合为一体，避免院内急诊救治脱节，不同科室反复会诊问题[10-12]。基于损伤控制理念的急救一体化模式倡导严重创伤患者分期手术，认为低体温、凝血病、酸中毒等因素会增加患者死亡风险，应及时控制和处理，通过优化急救流程，采用“初始限制性液体复苏-损伤控制性手术复苏-ICU复苏-确定性手术”四阶段救治模式，可有效减少致死因素，更显著地提高救治效率和效果。本研究对严重多发伤患者实施损伤控制性急救一体化模式，并与常规急救模式对比，发现损伤控制性急救一体化模式患者院内急救时间、确诊时间、住院时间均短于常规急救模式患者，且24 h急救成功率高于常规急救模式患者，这提示损伤控制性急救一体化模式可提高严重多发伤患者急救时间效能，保证急救效果。分析原因，严重多发伤救治成败关键在于创伤急救人才培养和队伍建立与急救流程的科学合理性，而损伤控制性急救一体化模式通过成立一支职业素质、专业素养较高的创伤急救团队，且团队成员为神经外科、胸外科、骨科、普外科等不同专科，加强严重多发伤综合救治能力的业务学习和培训，可保证严重多发伤患者在确定性手术治疗前获得早期复苏和简化损伤控制性手术，稳定其病情，尽快进入下一个急救阶段，从而缩短急救时间，提高急救成功率。此外，急诊外科医师负责严重多发伤患者整个抢救流程，调配院内急诊、创伤病房、手术室等各科室，使各部门紧密联系，配合默契，尤其是严重多发伤患者进入急诊室后，由急诊外科医师与相关专科医师共同抢救，针对不同情况，采取相应的抢救措施，将急救力量提前转移至急诊科，而不是进入病房后再提供确定性治疗，从而提高急救时效性，缩短患者院内急救滞留时间，提高急救成功率[13-16]。本研究结果显示，研究组浓缩红细胞、血浆、晶体溶液输注量均少于参照组，表明损伤控制性急救一体化模式可增强患者液体复苏效果。分析原因，损伤控制性急救一体化模式严格把控损伤控制手术理念，对严重多发伤患者先采用简单、快捷的操作，控制病情恶化。例如采用新型智能止血的自动气压止血仪控制出血情况，相比于常规急救所采用的止血带进行止血，该仪器可减轻医生抢救压力，使创面快速、有效止血，保留下一步处理的条件，让患者获得液体复苏时间，有助于促进完整、合理手术治疗开展，预防患者多脏器缺血再灌注而增加浓缩红细胞晶体溶液输注量，同时也可减少严重多发伤患者出血量，进而减少血浆输注量[17-18]。在本研究中，通过实施损伤控制性急救一体化，患者创伤严重程度显著改善，急救后ISS、APACHEⅡ评分均低于常规急救模式患者。究其原因，在损伤控制性急救一体化中，优先处理危及生命的创伤，争取更多后续救治的时间，短时间针对性治疗，再进行初期简化手术，给予包扎、固定、抗感染等治疗，然后通过急诊重症监护室复苏，纠正全身酸碱及水电解质异常，逐渐恢复全身生理机能，最后实施确定性手术，最大限度缓解患者损伤情况[19]。在本研究中，通过实施损伤控制性急救一体化，患者不良事件发生率低于常规急救患者，有效管控其不良事件发生风险。究其原因，严重多发伤患者伤情变化快、复杂，涉及科室较多，而实施损伤控制性急救一体化，通过第一时间给予限制性液体复苏和损伤控制性手术及止血复苏，缓解低氧血症，建立微循环，使其生命体征稳定后纠正低体温、代谢性酸中毒，促进免疫功能恢复，增强对手术耐受性，为确定性手术治疗做好准备，降低各不良事件发生率，同时给予抗凝药物治疗和气压治疗仪治疗，减少下肢深静脉血栓发生[20-22]。

综上所述，采用损伤控制性急救一体化可缩短严重多发伤患者院内急诊时间、确诊时间，提高急救成功率，增强液体复苏效果，加快其整体康复速度，改善预后。

参考文献

[1]石磊，刘朝普，刘代利.12970例院前创伤患者流行病学调查分析[J].重庆医学，2023，52（1）：113-117.

[2]高子煦，高青，邵钦，等.急诊创伤一体化在救治严重多发伤中的应用及探讨[J].中华灾害救援医学，2021，9（3）：844-847.

[3]张斌.急救模式下创伤控制性手术治疗严重多发性创伤的效果分析[J].医药论坛杂志，2022，43（17）：74-77.

[4]茅文斌，秦燕明，汤勇，等.损害控制性复苏策略在严重多发伤急救中的应用研究[J].创伤外科杂志，2020，22（11）：860-863，877.

[5]李晓洁，张亚男，何萍.基于医疗大数据的市级医院急诊急救一体化平台建设研究[J].中国数字医学，2022，17（9）：41-44.

[6]陈秋兰，付立平，宋晓，等.院前院内一体化管理对降低AIS患者误吸及坠积性肺炎发生率的效果[J].中国感染控制杂志，2022，21（8）：787-792.

[7]郭钰，邵青青，吕砚青.危机管理渗透式无隙一体化急救模式对颅脑外伤患者急救时间神经功能及生命体征的影响价值[J].山西医药杂志，2022，51（3）：357-359.

[8]何青松，唐婕，徐路，等.損伤控制性复苏对严重多发伤患者生存预后的影响[J].西部医学，2022，34（12）：1797-1801.

[9]周礼鹏，江甜甜，王婧斐.急诊一体化模式在创伤救治中的临床分析[J].中国急救医学，2023，43（2）：109-112.

[10]曾国华.严重骨盆骨折伴多发伤患者应用DCO院前院内一体化救治模式的效果研究[J].当代医学，2020，26（6）：74-76.

[11]陈友雷，吴泽生，王弋，等.创伤救治团队进行时间节点管理对严重多发伤医疗质量控制的有效性[J].浙江临床医学，2022，24（11）：1737-1738.

[12]陈俊峰，李一丁，王晓谦，等.高原环境下腹部创伤所致肠损伤的分级救治[J].创伤外科杂志，2022，24（10）：786-790.

[13]沈宗欢.电动止血仪联合综合急救护理在车祸多发伤患者中的应用价值[J].医疗装备，2022，35（5）：182-184.

[14]周芬，管义祥.损伤控制理论应用于重型颅脑损伤合并多发伤患者救治中的效果分析[J].重庆医学，2022，51（2）：357-360.

[15]张爽婷，王涛，张兴文.5G技术在创伤急救体系建设中的应用现状与展望[J].创伤外科杂志，2022，24（8）：634-638，封3.

[16]秦燕明，王鹏，徐旋旋，等.多发伤患者继发急性肾损伤的危险因素探讨[J].中国中西医结合急救杂志，2022，29（2）：187-192.

[17]廖春萍，任优梅.急诊多发伤患者下肢深静脉血栓形成的相关危险因素及干预措施[J].医疗装备，2022，35（23）：145-147.

[18]黄永生，赵腾飞，文礼春，等.三级创伤中心急救流程再造对严重多发伤救治的疗效观察[J].创伤外科杂志，2021，23（12）：927-928.

[19]吴苏宁.一体化创伤急救模式在严重多发伤患者救治中的应用效果观察[J].当代医学，2020，26（18）：138-140.

[20]李璐琪，严浩，刘扬，等.早期预警评分联合创伤严重程度评分在多发性创伤患者院前急救护理中的应用效果[J].中西医结合护理：中英文，2022，8（9）：116-118.

[21]谢天，张象达，程彬，等.预测多发伤患者入院72 h内死亡风险列线图模型的建立[J].中华危重病急救医学，2020，32（10）：1208-1212.

[22]周正直.一体化创伤救治模式在多发伤伴创伤性失血性休克急诊抢救中的临床效果[J].中外医学研究，2023，21（13）：113-117.