《陈素庵妇科补解》经期痛证辨治特色探析

方浩亮 刘 芳 顾逸文 杨雨烨

（1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省中西医结合医院，浙江杭州 310003）

《陈素庵妇科补解》由南宋陈沂（字素庵）所撰，后经明代陈文昭补充解说而成，全书共计5卷，其中《调经门》为全书第一卷，主要记载陈氏女科对于女子天癸生理认知、妇科经期用药原则以及经期各阶段出现月经异常、经期各类并发症的证治等，共计53篇方论。各论中均对疾病所表现出的症状、病因、病机做出阐释，并附有相应处方及方药分析，使妇科经期杂病之论治更明晰，具有临床参考价值[1]。

痛经是指妇女经期或经行前后出现的周期性小腹疼痛或伴腰骶酸痛[2]。现代医学虽记载痛经可伴腹部坠胀、恶心呕吐等不适，但女性经期出现的痛证并不能以痛经一概而论，经行周身疼痛、经期腹痛合并月经不规则、月经前后不同阶段腹痛等亦为临床常见妇科疾患。《陈素庵妇科补解·调经门》（以下简称《调经门》）根据不同时段及不同类型月经病的并发症，将女性经期痛证进行细分，其中主要以腹痛最为多见，其次为周身肢体关节疼痛。已有不少研究对于妇科痛证进行分析，但对于女性月经期间所出现的痛证仍缺少相关总结。本文试探析《调经门》所载女子经期痛证的治法方药如下。

1 经行腹痛

经行腹痛又称“痛经”，是指妇女正值经期或经行前后，出现周期性的小腹疼痛，可伴腰骶酸痛，痛甚可致昏厥[2]。陈素痷作为陈木扇女科的重要代表人物，根据女子经行前后不同时期的病机特点，将经行腹痛分为三个阶段，即“经欲来腹痛”“经正行腹痛”“经行后腹痛”，阐释各期腹痛之病因病机，并加以论治。

1.1 经欲来腹痛 《调经门》记载：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也。法当行气和血，宜调气饮”[1]10，女子经期将至而经前腹痛，系气滞血瘀或血虚气滞所致。故经血未来而腹先痛，治疗重在行气和血，和血则需补血活血，宜用调气饮。根据病因不同，可增补药物：寒凝者，倍加肉桂；情志郁怒致病者，加木香、柴胡；食积痰饮者，加神曲、半夏、枳壳；血虚者，加人参、丹参及白术。

1.2 经正行腹痛 由于既往风寒客阻胞宫，胞宫受邪，则其经血来复甚少，故寒凝血瘀，不通则痛。且血少失养，不荣亦痛，故致㽲痛，痛势绵绵，为虚寒疼痛，同时又夹杂寒凝血瘀，故本虚标实。经正行腹痛，其痛主要由于血瘀所致，故急则治其标。《调经门》认为：“妇人经正来而腹痛者，血滞也。法当行血和气”[1]11，治疗多选用大玄胡索散治其标，主以延胡索、赤芍等行血；辅以肉桂、吴茱萸、艾叶散寒，香附、青皮等行气。当经期疼痛缓解后，缓则治其本，宜服十全大补汤或四物汤，以补虚治本。

1.3 经行后腹痛 妇人月事已净，精血亏虚，阴液不足，阳气失载，则形体失于精血濡养及阳气温煦，故见虚寒疼痛。正如《调经门》所言：“妇人经行后腹痛者，是气血两虚也。”[1]11治宜三才大补丸：方中以人参、黄芪、白术、山药、补骨脂温补脾肾、助脾运化，故精血得复；佐以当归、川芎、熟地黄、阿胶滋阴养血、缓急止痛，香附行气，使诸药补而不滞。然又有体虚而经行后淋漓兼腹痛者，需于三才大补丸中重用行气之药，或先服艾附丸并予砂仁汤送服，加强行气散滞之效。

2 经行经水异常腹痛

2.1 经水断续腹痛 妇人经行断而复来并发腹痛者，为血虚夹杂血滞。因本虚血少而断续无常，又外感风寒或内有气郁不疏，致血滞于内。陈氏治疗本病常用加减四物汤：方中去酸敛之芍药，加甘平之益母草补虚养血，佐以木香、香附行气开郁，并加红花、丹皮化瘀行血，秦艽祛风兼入厥阴适补阴血。

2.2 经水淋漓不止腹痛 陈氏认为妇人经行淋漓不尽且伴腹痛者，系冲任内虚所致，此非单纯气虚不固，而因外感风寒，邪侵胞宫，血滞经络，故经水点滴不止。《调经门》注重标本兼治，针对其腹痛选用棕榈散，重用棕榈炭、蒲黄涩以治淋漓，加秦艽、泽兰祛风散邪；再予四物汤养血补虚；待腹痛痊愈，淋漓改善后，又改用补中益气汤继续补虚以治其本，则淋漓之症方可痊愈。

2.3 经水不通腹痛 胞宫外受风寒，气血凝滞，胞络不通，故而闭经。日久郁而化热，瘀热互结，不通则痛。陈氏将本病分为寒结、热结及寒结化热三类。对于寒结，若外感风寒入里、病程短者，治以辛温散寒为主，宜服桂附丸，久服见效。若病程较久，为沉疴痼疾者，其痛如《调经门》所言：“时时作痛，或少腹板急”[1]15，治疗以红花桃仁煎为基础方，并佐以辛温散寒之肉桂、艾叶。服用丸散剂也是陈氏治疗寒结的特色，可予艾附丸和佛手散。对于寒结化热和热结，陈氏仍强调需活血行气散结，于红花桃仁煎中加酒大黄，以清其热，通其气血。

2.4 经水不当绝而绝伴腹痛 女子七七天癸绝，但有七七未至，四十即绝经者，陈氏认为其原因有二：或因血虚，或因血滞。其中因血滞者，常见少腹微痛，多因风寒客于冲任所至，治疗宜服延胡索散。延胡索散以四物汤为主方，养血和血，并重用延胡索、蒲黄、红花、丹参以活血化滞，同时佐香附、乌药调和气血及艾叶温宫散寒。

3 经行房事致痛

《调经门·经行入房方论》记载：“经正行而男女交合，败血不出，精射胞门，精与血搏，入于任脉，留于胞中，轻则血沥不止，阴络伤则血内溢。重则瘀血积聚，少腹硬起作痛”[1]26，经期行房事致精瘀互结，更伤血络。仲景于《金匮要略》言：“血不利则为水”[3]，精瘀停滞，久则痰饮内生，气机受阻，痰饮易受外邪引动，出现攻冲，其症如《调经门》所载：“厥气奔冲，上贯胸膈，下连胁肋，昏冒卒仆，病似癫状。”[1]27精瘀痰三者互结，阻碍血海，气血运行不畅，故少腹持续作痛，且影响下焦水道，则小便频涩。陈氏以益肝汤治之，其中以四物汤为基础养血补肝，白术利腰肠间血，山药、乌药、远志温补脾肾，木瓜、乳香舒筋止腹痛，牛膝调和气血。全方用药平和，使气血调畅、瘀滞缓消，久服见效。

结合精瘀互结致痛的观点，回看《调经门·经水淋漓不止方论》，可推知妇人冲任内虚、外感风寒，寒凝瘀阻，月经淋漓，又于经期同房，则内有败血不出，外有积精相射，败精滞血相搏，积滞加剧，更伤血络，遂成经漏。此时先予棕榈散止血化瘀治疗经血淋漓，再予补益剂治其本。

4 经行身痛

经行身痛，最早可见于《女科百问》，其症状表现为妇人行经期间出现周身疼痛，其痛由头至脚、内达脏腑、外及肌腠，在《妇科心法要诀》中亦将其分为虚证与实证论治[4]。陈氏对于女子经行身痛的记载共两处，分别为《调经门·经行因浴受风方论》和《调经门·经行遍体作痛方论》。二者对于女性经行身痛病机记载大致相同，即经行体虚而感外邪，但病症、病势各有侧重，因此选方用药各异。

《调经门·经行因浴受风方论》记载妇人沐浴时感受风邪致病，从而出现项背、背脊部疼痛，同时兼发热、头面及四肢浮肿等症状。分析上述症状，可见本方论所言妇人虽内有血虚，却以感受风邪表证为主诉，其虽为表里同病，但侧重于表。故陈氏选方用药亦以祛风解表之品为主。常规治疗表证项背痛往往选用葛根汤类方，陈氏则采用祛风养血健脾之大荆芥散。妇人经期易血虚精亏，祛风之药不可过于温燥，其中荆芥、黑豆为治疗产后血虚中风常用药，佐泽兰散血中之伏风，红花、当归补血行血，乌药温中行气，则风邪可祛。

《调经门·经行遍体作痛方论》亦认为此病症为表里、虚实夹杂，虽表里同治，更侧重治里。妇人经行后，精血亏虚，肌腠失养，外邪乘虚而入，营卫失和，症见周身遍体作痛。然相较《调经门·经行因浴受风方论》，本篇所载妇人其经血消耗更多、里虚更重。正如本论所载：“如下血多，筋失其养，痛如行痹”[1]27，“寒气入腹，伤冲任，则腰腹下连膝胫痛”[1]27，可见其疼痛范围更广，可遍及周身；累及病位更深，外至皮肤腠理，内达筋脉腰腹。应以内补为主，兼祛外邪，故予归活温经汤。方中主以当归、丹参补血活血，乌药、厚朴温中散寒理气；佐羌活、独活、防风等外祛风寒，青皮、香附行气止痛，续断补肝肾而利周身关节。诸药合用则风寒得散，气血调和，体痛自除。

5 经闭癥瘕积聚致痛

现代医学中，逐渐将“癥瘕”与“积聚”等同，泛指腹部瘀浊停聚所成包块[5]，陈氏女科早已洞察并认为其分类当切中病机，不可过于琐碎，正如原文所言：“七癥八瘕，五积六聚，与夫痃癖痞块，方书所载，形类各异……且分门各种，立方甚繁，究无当于粗工之万一。”[1]36《调经门·经闭成癥瘕积聚方论》记载：“不必琐屑分七癥八瘕，五积六聚之名，但诊其脉浮沉迟数滑涩虚实”[1]35，揭示脉诊对于本病诊治极为重要，有助于脏腑阴阳虚实诊断。结合脉诊结果，可推知病变脏腑及癥瘕所在部位，并随症遣药立方。妇人经闭，日久瘀而成癥，其疼痛多发于癥结处，胸膈腰胁、脘腹脐周均可出现；其痛可暂发，亦可持续不断。书中根据病因病机不同，分为五种方药治之。

第一种方为治疗妇人虚寒血闭之方。妇人冲任亏虚而又受寒邪内侵，经闭血滞，其脉沉迟，重在补虚。故以四物汤为基础，佐肉桂、干姜、吴茱萸、红花、延胡索、香附、艾叶等祛寒通滞。

第二种方为治疗妇人外感风寒湿所致冲任受损之方。此处所治妇人身体壮实，不同于前方所载体虚者，但此类妇人不避风寒、过食生冷，风寒湿客阻胞络，血瘀日久成积滞，其脉多沉实或沉滑有力，提示气血未虚。故选方重在祛滞，主以三棱、莪术、红花等祛瘀通经；兼以肉桂、干姜、吴茱萸温中逐寒；佐以熟地黄、当归、人参、白术调补气血。

第三种方为治妇人痰盛血滞之方。此类妇人过食肥甘厚腻，痰饮内盛，阻滞气血，日久痰瘀互结致经闭腹痛。本方与第二种方所载妇人案例在病因上相似，均有风寒湿致病，但本处所载风寒外邪仅为其诱因，妇人因过食肥甘，其闭经以痰饮致病为主，脉象多滑。治法当以祛痰为主，予二陈汤加减，并佐以健脾益气养血类中药。

第四种方为治热结阴亏之方。此妇人阴虚内热，久生热结，其脉多沉数。陈氏治之，重在清热，以黄连、黄芩、丹皮清泻火热，生地黄、赤芍清热凉血并补益热邪所耗散之营阴，同时加红花、丹参活血调经，行血以通其不通，其痛自愈。

第五种方为治气郁血滞之方。陈氏认为“妇人善怒多郁，肝气郁而不舒故也。肝气不舒，外感则湿与火，内伤则食与痰，无不郁矣”[1]38，痰、火、湿、食可致气郁，而气郁则血瘀，故六郁致病不仅表现在消化、情志等方面，妇科经闭腹痛亦为其症。在治六郁所致经闭之时，陈氏秉承前人治郁思想，于越鞠丸中重用香附以治气郁，并予四物汤之赤芍、生地黄养血活血，气血调畅则结块消散。

6 用药特色

《陈素庵妇科补解》认为妇人诸疾患，多由经水不调所致。纵观全文，妇人经期痛证多受外邪、饮食、情志、房事等因素影响，以瘀血阻滞为主要表现。陈氏临床思路独特，擅以“辨证调经，治重通补”[6]法治疗此类疾患。

对于经期痛证治疗多采用通调之法与补法结合，正如书中所载：“通者，去其闭塞渗渍之瘀，使新血不与旧血相搏而致病。补者，开其郁结，培其脾胃，使新血渐生，不致有枯闭，故曰“调”也。”[1]3其用药特色可归纳为：（1）通补结合，气血同调。不仅重用香附、红花等行气活血调经之品，同时加入养血之四物汤，新血得生、瘀血得化，则痛去多半。（2）温补脾肾，先后天兼顾。用药常加入健脾益气之茯苓、白术、人参，温补命门之山药、补骨脂及祛痰湿、开官窍助脾肾功能运转之苍术、远志等。（3）虚实夹杂，通补兼施。经期痛证往往虚实夹杂，陈氏认为实证较重者，用药当遵循“通经十之七，补血十之三”[1]36，重在通滞；对于体虚者，则应“补虚十之七，祛滞十之三”[1]36，重在补虚。（4）表里同病，因势选药。经期痛证中亦有外感而引发痛证，妇人往往经后精血亏虚，表里病证均见，陈氏根据临床症状，明确主次关系，治以祛风散寒为主，温中补虚为辅，或养血补血为主，佐以驱邪解表。（5）用药平和[6]。女子经期痛证多因风寒内侵、邪阻脉络、气滞血瘀所致，治宜温中散寒、祛风解表，陈氏用药多避免过于攻伐或温燥伤精血之品，在剂型选择上也多见丸散类，丸者其药效缓和，力在缓消。

7 结语

综上，《陈素庵妇科补解》根据不同时段将经期痛证分为经欲来腹痛、经正行腹痛、经行后腹痛；根据不同种类月经病所并发的痛证，又将其分为经行经水异常腹痛、经行房事致痛、经行身痛、经闭癥瘕积聚致痛，可见其对于女性经期痛证分类详细及治疗经验丰富。现如今女性痛经发病率趋于升高[7]，本书所载经期各类痛证治法均值得借鉴运用，以期为临床妇科病症的治疗提供帮助。