蒋丽霞治疗继发性不孕用药规律及经验总结

★ 黄锦霞 蒋丽霞 （暨南大学附属口腔医院佛山市顺德区大良医院中医科 广东 佛山 528300）

不孕症是指妇女婚后未避孕，有正常性生活，夫妇同居1 年而未孕。其中，既往有妊娠史，继而未避孕1 年以上，有正常性生活，未采取任何避孕措施，而未能受孕者为继发性不孕［1］。近年来，不孕症发病率呈逐年增加趋势，世界卫生组织统计显示，不孕症是21 世纪仅次于心脑血管疾病和肿瘤的第三大顽疾，发病率为7%～10%，其中继发性不孕约占2/3，呈逐年上升趋势［2-3］。中医对不孕症的记载可追溯至《周易》：“女子三岁不孕”，首先提出了不孕病名。孙思邈的《备急千金要方》中将原发不孕与继发不孕相区别，将前者称之为“全不产”，继发不孕称之为“断绪”。不孕症病因病机错综复杂，临床研究显示，中医药或中西医结合治疗不孕症有其独特优势［4］。笔者有幸跟随蒋丽霞教授学习，不揣冒昧，抒己拙见，探讨名中医蒋丽霞教授辨治不孕症之道，供同道参考。

1 病因病机

继发性不孕病因多种多样且较为复杂，现代医学认为，其主要发病因素有盆腔因素、卵巢因素、免疫因素、精神心理因素、年龄、环境及其他因素等［3］。近年来，随着生育年龄的推迟、生活方式及饮食结构的改变，卵巢性不孕的比例较前有所升高，常见的有多囊卵巢综合征、高催乳素血症、卵巢早衰以及黄体功能不足等。

蒋教授认为，不孕症病因病机复杂，举凡脏腑、经脉、气血功能紊乱，六淫、七情、瘀血、痰湿等因素皆可影响胞宫，致胞宫阴阳偏颇，寒温失调，最终导致胞宫不能摄精成孕。不孕的发生与肝、脾、肾三脏关系密切，其中，肾虚是该病的基本病机。《傅青主女科》云：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也。”肾藏精，精化气，先天肾气不足，或房事不节，久病大病，或反复流产致肾气渐虚，肾虚而不能摄精成孕；肾有阴阳，素体肾阳亏虚，命门火衰，排卵不畅亦难成孕；肾阴亦称真水，是其发挥生理功能的物质基础，素体阴虚，冲任胞脉失于濡养，久病生热，孕卵生成不利，受孕亦难。脾胃为后天之本，气血生化之源，明代薛己在《校注妇人良方》中曰：“脾胃虚损，不能营养冲任。”说明脾胃化生气血功能正常对女子正常受孕的重要性。《傅青主女科》载：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎……带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门。”肝主疏泄，调畅气机，若因情志不舒，肝郁气滞者，肝调节血量失常，就会形成月经不调，久不受孕。不孕症与肝脾两脏密切相关，湿、痰、瘀则皆既为以上脏腑失衡的病理产物，亦为相应的病因，二者互为因果，证候多为虚实夹杂。治疗时应标本兼顾，扶正不忘祛邪。

2 诊治思路

2.1 病证结合，审慎病因，切忌盲目施治

病证结合是诊治疾病的基本法则，辨病首先要明确诊断，根据疾病特点进行辨证，确定治疗方案，方可把握疾病的重点和关键。在审查病因方面，蒋教授非常注重不良生活方式的影响，临证之时每每详细询问病史，如工作压力大、长期思虑、辛辣饮食、滥用药物均可暗耗阴血；早婚多育、房劳过度更能直损血海，或有流产、引产史者引发宫腔感染、盆腔粘连及内膜损伤的明确原因；遗传疾病、药物毒性或辐射污染也是损伤卵巢功能的隐匿因素。较之其他妇科疾病，不孕症的诊治似更漫长、繁琐，且与男女双方皆有相关，蒋教授主张治疗前应谨慎求因，借鉴现代医学理论与技术，男女同查，合理检查明确病因方能对症治本，获得良效。

2.2 调经为先，健全周期

调经是孕育的先决条件，必须肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得以如期来潮，从而具备孕育的功能。蒋教授主张治疗不孕以调经为先，根据“天人相应”“种子必先调经”等，并综合现代医学对于卵巢周期性变化的认知，辨证分型的基础上，通过中药周期疗法，调节月经周期并促进卵泡发育以待“的候”，增加排卵率和妊娠率。如月经期应顺势利导，活血行气通经，不留瘀血，常用药物有益母草、当归、川芎、桃仁、香附等；卵泡期为阴长期，应以滋阴养血为主，佐以温肾助阳药以增加内膜厚度，促卵泡生长，常以左归丸加减，药用菟丝子、山茱萸、山药、熟地、鹿角胶、紫河车等；排卵期是阴阳转换之期，应酌加益气健脾、温阳活血药以鼓动气血运行而助排卵，如红花、鸡血藤、皂角刺、淫羊藿、桑寄生、巴戟天等；黄体期为阳长期，应以温阳补肾促黄体功能为主，滋阴养血为辅，阴阳俱补，以期“阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

2.3 男女同调，提高受孕概率

《普济方·胤嗣》提出：“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤痼害之属，依方调治，使内外和平，则妇人乐有子矣。”《女科正宗·广嗣总论》指出：“男精壮而女经调，有子之道也。”男精壮主要指性功能、精液正常，女经调包括规律的月经、排卵等。临床上，女性不孕患者求治时，蒋教授常同时问诊男方情况，并要求男方查精液分析以了解精液情况，若精液检查出现异常，则男女双方需同时调治。为了提高受孕的成功率，蒋教授提倡在排卵期用中药提升优势卵泡的排出及精子的活力，临床常用的促孕及促精中药有蛇床子、菟丝子、金樱子、肉苁蓉、川楝子、枸杞子、何首乌、当归、泽兰等。

2.4 重视心理调节及中医外治法

妇女由于多年不孕或流产，都有明显的精神心理压力，如情绪紧张、抑郁，或大惊大恐，或思虑过度，这些精神因素皆可导致肝气郁结，气血运行不畅，以致胞脉阻滞，胞宫失养，阻碍摄精成孕。因此，善医者，先医其心，后医其身，要注重心理因素在治疗中的积极作用。治疗不孕，除药物治疗外，辅以思想开导和精神焕发，注重言语的安慰治疗，有利于气血和畅，方易奏效。另外，治疗不孕症时联合施以针灸、脐疗、中药灌肠等外治法，可达到更好的临床疗效［5］。如在月经期给患者进行盆腔理疗获效甚显［6］；若施以简单易行的保健操，如“发常梳，齿常叩，耳常摩，面常搓”，对孕前调治也大有裨益。

3 治法用药

根据多年临床经验，结合不孕患者的基本情况，蒋教授提出继发性不孕的发生与肝、脾、肾三脏密切相关，湿、痰、瘀是病理关键，临床证候多为虚实夹杂，治疗应以补肾为本，兼顾脾胃，疏肝为要，通补兼施，具体用药规律如下。

3.1 燮理阴阳，补肾为本

胎元是父精母血，阴阳交合的结果，阳气是促进生长的动力，阴气则是重要的物质基础。肾为五脏阴阳之本，肾虚为本病基本病机，补肾是基本法则。大量的现代药理研究及临床实践证实补肾中药本身虽不是激素，但其中许多具有雌激素样作用，对下丘脑-垂体-卵巢轴有多水平、多靶器官的作用。补肾中药不但可调节内分泌，提高卵巢对促性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能，且无“激素替代疗法”的副作用［7］。蒋教授在临床用药时遵循“阳中求阴，阴中求阳”理论，注重阴阳互济，临证多用杜仲、续断、菟丝子、淫羊藿、紫河车等温补肾阳，同时常配女贞子、旱莲草、桑椹、百合、黄精等滋肾益阴，以求阴平阳秘，固冲促孕。

3.2 脾胃兼顾，补养后天

脾胃为后天之本，气血生化之源，后天之本不济，化源不足，气血亏虚，则先天之本渐涸，难于孕育。女子以血为用，脾胃为气血生化之源，脾运健旺，化血有源，则能滋肾养肝，气血化生有源，则冲任充盈。临证选方常用四君子汤、异功散，药用白术、茯苓、陈皮、党参、黄芪等益气健脾以顾护脾胃，以助脾运。

3.3 疏肝达木，调畅气血

妇女因其生理特性易肝气郁结，故而治疗不孕应以疏肝为要，肾藏精，肝藏血，肝肾同治，精血相资，孕育有望。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，故在临床诊治时活用逍遥散以调和肝脾，临证遣方用药，常选用柴胡、白芍、香附、当归、白术、牡丹皮、茯苓等，以解肝气之郁，宣脾气之困，肝脾得宣，则腰脐利而任带通达，胞胎之门自启。

3.4 涤痰祛湿，调经通胞

患者素体肥胖或脾肾不足，恣食膏粱厚味，导致湿聚成痰，痰湿内蕴，阻滞冲任胞宫，不能摄精受孕。如《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪语：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞胞宫故也。”临证时常以苍附导痰丸以燥湿化痰，辅以轻疏灵动行气之品如香附、陈皮、木香、砂仁等以醒脾消滞，黄芪、党参、巴戟天、菟丝子等健脾益肾，标本兼顾，祛痰化湿，经调则子嗣。

3.5 化瘀消癥，通利胞宫

寒、热、虚、实、外伤所致瘀血阻滞冲任，或经期、产后余血未净，房事不节亦可致瘀，胞宫胞脉阻滞不通导致不孕，“宿血积于胞中， 新血自不能成孕”，故当宗《内经》所云：“血实者宜决之。”结者散之，治疗应以活血化瘀、通利胞宫为主，可选用四物汤、少腹逐瘀汤等加减，常用药物如当归、川芎、五灵脂、蒲黄、泽兰、益母草等。有热象者，加红藤、败酱草，寒象明显者加小茴香、艾叶，有癥瘕者，可合用桂枝茯苓丸，助胞脉畅通，自能受孕。

4 典型医案

患者张某，女，38 岁，工人，2020 年9 月13 日初诊。主诉：婚后备孕10 年未育。平素口苦口干，喜叹息、喜温饮，畏寒、四肢冷，睡眠多梦，盗汗，胃纳可，小便黄，大便干结，每天1 次。末次月经：2020 年9 月1 日，7 d 干净，周期规律，量多，色偏暗，血块多，痛经，经前乳房胀痛，经行腰酸乏力，孕2产0，男方体健。2016 年自然流产史，2018 年7 月因胚胎停育行药流术，有右侧乳房结节病史。

中医诊断：不孕（肾虚肝郁）；西医诊断：继发性不孕。患者婚后多年未育，平素受孕压力大，情志不舒，肝郁气滞，故经前乳房胀痛、痛经、喜叹息，气郁化火，上则胆汁逆流感口苦口干，多梦，下则小便黄，大便干结。且患者先天禀赋不足，加之两次流产，损伤肾气，肾虚则肢冷、畏寒、喜温饮，阴血受损，虚火内生，迫使津液外泄则盗汗。四诊合参，本病属肾虚肝郁，治以益肾通络、疏肝调冲为主。拟毓麟珠合四逆散加减治之。遣方如下：柴胡15 g，当归10 g，郁金10 g，酸枣仁15 g，枳壳10 g，菟丝子15 g，延胡索15 g，白芍10 g，鳖甲15 g，炙甘草5 g，党参20 g，白术15 g，茯苓10 g，山药30 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，熟地15 g，桑椹20 g，砂仁15 g，黄精15 g。共7 剂，水煎服，每日1 剂。

2020 年9 月20 日二诊：症如前述，服药后诸症改善。现觉纳呆，餐后胃脘饱胀，恶心、乏力，睡眠可，大便每天2 次。2020 年9 月14 日行子宫－输卵管造影术提示：双侧输卵管通畅。上方去郁金，加鸡内金健胃消食，共7 剂。

2020 年9 月27 日三诊：症如前述，服药后精神状态良好，时有左下肋阵发性疼痛，约1 min 可自行缓解。晨起时自觉汗多，伴左前臂麻木感，双小腿抽筋，活动后减轻，食欲可，睡眠一般，多梦，偶尔易醒，大便每天2 次，成型，小便稍黄，末次月经：2020 年9 月1 日。因值经前期，上方去枳壳、鳖甲，加莲子益肾健脾、养心安神，共7 剂。本案患者守上方加减，经历8 个月中药的孕前、孕中调治后，于2021 年10 月16 日顺利产下3.1 kg 男婴。

《景岳全书·妇人规》言：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”《妇人良方大全》曰：“有喜怒不节，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，乃至胞门不固。”均说明了肝郁导致不孕。女子常有余于气，不足于血，若其素性忧郁，或七情内伤，情志不畅，或因久未受孕，继发肝气郁久化热，耗灼肝阴，肝肾同源，日久累及肾阴，肝肾阴虚，胞脉胞络失于润养，精卵及黄体化源不足，则影响精卵及黄体生长发育。所以在治疗不孕症时应注意心理的调护，保持心情舒畅，避免精神过度紧张、焦虑。

5 结语

不孕症常见肾虚与肝郁并存，肾虚为本病发病的核心，肝郁为标，治疗时应以气血为本、肝肾为总纲，运用益肾通络、疏肝调冲的方法。方用毓麟珠合四逆散加减治之，毓麟珠药方出自《景岳全书》，用于补肾益气、填精益髓，为治疗不孕症之专方。早期以柴胡、郁金、延胡索疏肝行气，配合鳖甲、桑椹、黄精、山茱萸等补肝肾、滋阴潜阳。脾胃为后天之本，是人体正气的根本，疾病后期应当顾护脾胃，保养正气，以助受孕。