郝文婕 李应宏 张宇杰 陈玉霞 马瑞青 田海山
(甘肃省武威肿瘤医院中西医结合科,甘肃 武威 733000)
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)属于自身免疫性疾病,是临床中最常见的以中轴关节受累为主的疾病之一,男性较女性发病率高,年轻者较中老年发病率高,有一定的遗传性。AS 患者初起症状多以腰背疼痛、僵硬为主,典型表现为活动后疼痛减轻,平躺时间越长,局部疼痛、僵硬越严重,因此与腰椎疾病有相似之处却又不难鉴别。笔者有幸跟师全国著名中西医结合专家裴正学教授学习,观其治疗自身免疫系统疾病的多个组方,疗效俱佳,叹为观止。本研究择取裴教授治疗腰痛经验方仔细研究、继承发扬,观察中药内服与外治相结合治疗肾虚督寒型AS 的效果。现报道如下。
1.1 一般资料选择肾虚督寒型AS患者100例,按随机数字表法分为对照组和观察组,各50 例。观察组男40例,女10 例;年龄18~61 岁,平均年龄(39.8±21.0)岁;病程6~27 年,平均病程(16.6±10.5)年。对照组男41 例,女9 例;年龄19~64 岁,平均年龄(41.7±22.5)岁;病程7~26 年,平均病程(16.8±10.2)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准参照中华医学会风湿病学分会《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[1]相关诊断标准。
1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]《常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治》[3]诊断标准,四诊合参,辨证属肾虚督寒证:腰背部、臀骶部疼痛、僵硬,夜间痛甚,活动不利,行走坐卧不能,畏寒喜暖,神疲乏力,腰酸腿软;舌脉象:舌淡、苔薄白,脉沉细。
1.3 纳入标准年龄18~65 岁;近90 d 未使用生物制剂;对本研究药物无过敏;自愿加入本研究,签署知情同意书。
1.4 排除标准合并其他结缔组织疾病者;合并重要脏器损害、肿瘤、结核、肝炎等疾病者;合并严重皮肤病者;妊娠或哺乳期女性。
1.5 剔除与脱落标准试验过程中出现并发症,或严重不良事件者;依从性差,影响评估结果者;自行要求退出者;研究者认为存在安全性隐患,提前终止或暂停临床研究[4]。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组采用规范西医治疗:塞来昔布胶囊(江苏正大清江制药有限公司,国药准字H20193414,规格:0.2 g),每次0.2 g,每天2 次,饭后口服,连续服用4周。
1.6.2 观察组在对照组基础上,加用中药内服和龙骨灸治疗,以7 d 为1 个治疗周期,第1 天至第6 天服用中药颗粒剂,第7 天行龙骨灸1 次;连续治疗4 个周期。
中药选用裴氏乌药甘草二三汤。组方:乌药10 g,附片10 g,黄芪30 g,党参10 g,肉桂3 g,羌活10 g,独活10 g,仙茅10 g,淫羊藿10 g,僵蚕10 g,全蝎3 g,蜈蚣5 g,地龙5 g,土鳖虫5 g,生地黄12 g,当归10 g,甘草6 g,生姜6 g。以上所有中药采用天津红日药业配方颗粒,每日1剂,分装为2袋,每次1袋,200 mL开水溶解后温服,每日2次。
龙骨灸治疗。选取部位:督脉、足太阳膀胱经腰背部循行部。膏药选裴氏加味单复方,组方:川乌15 g,草乌15 g,辽细辛15 g,雷公藤15 g,熟马钱子2 个等;上药研磨成细粉,用蜂蜜、凡士林按一定比例调和成药膏。其他准备:鲜生姜1.5 kg(切碎,挤出姜汁),艾绒200 g。操作方法:将生姜碎均匀平铺于龙骨灸器内,再将艾绒均匀平铺于生姜碎上,在艾绒表面薄薄喷撒一层酒精助燃。按患者腰背比例裁剪合适无纺布,将自制中药膏均匀涂于无纺布上。嘱患者取适宜姿势平卧于床上,裸露腰背部,将涂有药膏的无纺布(药膏朝上)放于脊椎部位,再将准备好的龙骨灸器放于腰背上,点火器点燃艾绒,开始治疗,艾灸时间为40~60 min。患者其余裸露部位注意保暖。
1.7 观察指标
1.7.1 临床疗效主要针对腰背疼痛、腰背僵硬、畏寒喜暖、神疲乏力、腰酸腿软等定性症状指标进行中医证候积分评定,分值0~10 分,积分越高代表症状越明显;患者根据自身症状予以打分[5]。显效:中医证候积分减少>70%;有效:30%<中医证候积分减少≤70%;无效:中医证候积分减少≤30%。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)∕治疗前积分×100%。总有效率=(显效+有效)例数∕总例数×100%。
1.7.2 疾病活动度该类指标反映了AS的标准化疾病活动度[6,7]。采用疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、基于C 反应蛋白(CRP)的AS 疾病活动(ASDAS-CRP)评分、Bath AS 病情活动指数(BASDAI)评分、Bath AS 功能指数(BASFI)评分[8]在两组治疗前后分别做评价。
1.7.3 炎症指标治疗前后测定红细胞沉降率(ESR)、CRP指标。
1.7.4 不良反应治疗过程中,若出现皮疹、恶心呕吐、发热、头晕、疲乏等不良反应,如实详细记录。
1.7.5 患者总满意度总满意度=(非常满意+满意+一般)例数∕总例数×100%。
1.8 统计学方法采用SPSS 22.0软件统计分析数据,正态分布的计量资料以(±s)表示,行t检验;计数资料以率(%)表示,行x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较治疗后,观察组总有效率为96.00%(48∕50),高于对照组的78.00%(39∕50),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组AS患者临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后,观察组的各项中医证候积分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组AS患者治疗前后中医证候积分比较(± s,分)
表2 两组AS患者治疗前后中医证候积分比较(± s,分)
注:与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。
组别观察组腰酸腿软4.27±2.04 1.02±0.931)2)4.29±1.99 2.85±1.35例数50对照组50时间治疗前治疗后治疗前治疗后腰背疼痛5.79±1.72 1.68±1.081)2)5.64±1.76 3.78±1.541)腰背僵硬5.46±1.59 1.44±0.801)2)5.48±1.42 3.91±1.451)畏寒喜暖5.02±1.82 1.08±0.631)2)5.01±1.76 3.82±1.51神疲乏力6.31±1.47 1.74±0.981)2)6.02±1.63 4.32±1.30
2.3 两组患者治疗前后疾病活动度比较治疗后,两组患者的VAS、ASDAS-CRP、BASDAI、BASFI 评分均较治疗前改善,且观察组的各项评分改善均比对照组显著,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组AS患者治疗前后疾病活动度比较(± s,分)
表3 两组AS患者治疗前后疾病活动度比较(± s,分)
注:与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。
组别观察组ASDAS-CRP 3.64±0.79 0.83±0.651)2)3.61±0.81 2.21±0.711)例数50对照组50时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 6.84±1.83 2.04±0.751)2)6.93±2.04 4.90±0.931)BASDAI 9.91±2.1 2.69±0.831)2)8.91±2.05 6.15±1.61)BASFI 26.92±3.02 9.50±3.541)2)26.77±3.26 18.08±7.041)
2.4 两组患者治疗前后炎症指标比较治疗后,两组ESR 和CRP 水平均较治疗前降低,且观察组各项炎症指标均显著低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组AS患者治疗前后炎症指标比较(± s)
表4 两组AS患者治疗前后炎症指标比较(± s)
注:与同组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。
组别观察组对照组例数50 50 ESR/(mm/h)治疗前51.62±23.11 50.62±22.81治疗后21.76±7.381)2)40.33±11.181)CRP/(mg/L)治疗前25.89±7.67 26.20±7.58治疗后8.20±3.291)2)15.32±5.671)
2.5 两组患者总满意度比较治疗后,观察组总满意度96.00%(48∕50)明显高于对照组的72.00%(36∕50),差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组AS患者总满意度比较[例(%)]
2.6 两组患者不良反应发生率比较治疗过程中,两组各有3 例患者发生不良反应,均为轻度恶心。不良反应均未采取干预措施,差异无统计学意义(P>0.05)。
随着遗传学、免疫学、分子生物学、生物化学、转基因技术等的发展与应用,对于AS的研究也取得了较大的进展,目前认为与AS发病机制关联比较多的有遗传因素、免疫因素、病理性成骨因素等[9]。临床主要通过药物控制∕改善症状、减轻炎症反应、防治进展性骨结构损伤,维护患者正常机体活动,尽可能提升生活质量,改善社会关系,增强患者自信。
AS 归于中医“大偻”范畴。石金杰等[10]对近年来关于AS 中医证型的文献行Meta 分析,分析中指出,AS的中医分型与地域有着密切的关系。甘肃地处西北,气候以干燥、寒冷为主,故患者发病多因感受寒凉之邪。寒主收引,易伤阳气,使温煦失司,气血凝滞,周身气血不通。古人云“不通则痛”“不荣则痛”。大偻主要病位在腰背,腰与肾相关,背与阳相应,背部循行经脉中有督脉,旁有足太阳膀胱经。督脉为阳经之总督,于大椎穴相汇,互通阳气,调阳脉气血,古人称其为“阳脉之海”。足太阳膀胱经主一身之表,抵御外邪。两经受邪,犹如“开门揖盗”,机体受损,病邪难去。阳消阴长,寒邪存之。龙骨灸是督灸的别称,为方便操作,运用龙骨灸器。作为中医特色疗法,龙骨灸将艾灸与中药涂擦完美结合,循经点穴,渗透肌肤,温阳散寒,通络止痛。
本研究中观察组运用裴正学教授经验方,一为中药内服之“裴氏乌药甘草二三汤”,二为龙骨灸所用膏剂“裴氏加味单复方”。两方在治疗因寒、虚所致腰背、四肢疼痛僵硬等疾病中,已得到大量有效验证。此次将两方加以继承发扬创新,运用于肾虚督寒证AS患者,效果仍佳。裴氏乌药甘草二三汤由温肾益阳药、散寒止痛药、舒筋通络药三部分组成,方中君药为乌药,具有行气止痛、温肾散寒功效;现代药理学研究[11]表示,乌药还具有镇痛抗炎的作用。臣药中附片、肉桂起到散寒止痛、温经通络的作用,黄芪、党参起到益气固表的作用。仙茅、淫羊藿均具有补肾助阳、祛风除湿、强筋骨的作用。佐药中生地黄、当归为理阴煎组方,针对脾肾阴阳两虚起调节作用;“二活”可散寒祛风止痛,有抗炎镇痛的功效;运用“五虫”,加强全方搜风通络止痛功效。使药为甘草、生姜,中和诸药,减轻药物毒副作用;因虫类药物腥味较大,生姜亦可降逆止呕。纵观全方,以“补”“通”为主要思路。龙骨灸膏剂所用裴氏加味单复方,方中川乌、草乌、辽细辛、雷公藤、熟马钱子等均是有毒之品,将其细研为粉,调和外用,起到祛风除湿、活血通络、温经止痛的功效。艾草的熏蒸作用使毛孔打开,药物更加容易渗透肌肤,直达病所。人体组织的代谢变化可以通过温度及血流反映出来,血液流变和微血管功能共同调控着皮肤的微循环系统。龙骨灸治疗使局部组织温度升高,加快局部组织血流灌注,增强局部组织代谢;此时中药药气达腠理,一则药味辛散助温加快皮肤循环,二则药气随血流达病所抗炎止痛。
综上所述,裴氏乌药甘草二三汤联合龙骨灸治疗AS效果显著。临床对已明确诊断的患者,应尽早运用该方案,不仅可减轻疾病本身所致不适症状,还可显著提高患者的总满意度。