国维班临床课程一体化之临床技能强化课程的研究 *

孙 娟 吴 薇

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405）

根据新时代全国高等学校本科教育工作会议中坚持“以本为本”，推进“四个回归”，建设中国特色、世界水平的一流本科教育的会议精神，为落实广州中医药大学第二临床医学院“十三五”行动计划，适应医学教育国际化发展要求，医教协同，培养知识、能力、职业价值与态度并重的医学人才［1］，自2020年开始，广州中医药大学第二临床医学院以“以生为本，实践为重”为指导思想，实施“临床课程一体化”教学改革。

课程一体化改革的目标是培养学生中医、西医两种临床思维模式，促进其养成在临床实践中善于将两种医疗模式有机结合以解决临床实际问题的能力、传承的能力以及创新思维，并在此过程中、在真实的临床场景中，潜移默化，逐步培养学生医学人文素养，使其成为专业素质、职业道德均有较强水平的优秀中医人才。院内共立18 项临床课程一体化改革相关的教学改革课题，其中临床技能强化课程是针对学生临床基础技能的重要改革内容之一，主要面向学院长学制国维班学生。该课程共128 学时，内容包括临床专题讲座和多项临床基本技能的培训及床边带教、考核，涉及多个教研室，由教务处统一组织协调。

1 开展临床技能强化课程的意义

在国内的医学教育教学过程中，临床实践多年来一直存在很多问题，特别是实践课程设置，尚欠合理；临床带教效果也不甚理想。无论西医还是中医，“重理论、轻实践”的现象还是非常普遍的。目前虽然对临床技能训练越来越重视，但出于种种原因，仍然表现为投入不够［2］。临床技能课程的比例也严重不足。这一点在五年制本科教育中尤为突出，如学生总课程很多，学习压力很大；且绝大多数都是理论课，正式的临床技能培训课程很少，只有诊断学、外科学涉及少数实践课时。所以学生在进入临床前，大多数没有足够的机会进行实习，也没能做到熟悉和掌握基本技能。而正是由于缺乏临床基础技能的功底，学生真正进入临床后，很多情况下没机会动手也不敢动手，实习效果自然大打折扣，导致学生的基本临床技能水平更加堪忧。

其实，刚毕业的本科生大多也存在基础知识薄弱、临床操作生疏、临床思维欠完整的情况［3］，主要表现为以下几个方面。首先，在问诊过程中抓不住病史的主次顺序，问诊不够条理和全面，不能围绕主诉展开论述；与鉴别诊断相关的疾病更是不能抓住症状和体征进行询问，无法完整采集病史信息；其次，诊断思维不清晰，非常缺乏综合分析和逻辑判断能力；最后，基本功不扎实，体格检查的步骤、项目生疏，动作不规范甚至错误，体格检查漏项也较多。总之，从现行的临床教学效果看，临床技能实训在授课效果、课程内容、课程时数等多方面，均需进一步完善和加强。

2 研究对象与实施方案

2.1 学生一般资料教改对象来源于广州中医药大学第二临床医学院（广东省中医院）2017 级长学制国维班学生10 人，另随机选取2017 级普通长学制学生11 人。以国维班学生为实验组，普通长学制学生为对照组。实验组女生6人，男生4人；年龄为21～23岁。对照组女生6人，男生5 人；年龄为21～24 岁。两组学生性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组学生学分绩点成绩相当，均位于年级前列。

2.2 实训教师一般资料先进的教学理念在改革过程中非常重要，特别是考虑到学生的接受能力、操作中的畏难情绪。因此在讲课和实操练习的过程中，教师需要充分调动学生的学习积极性，而且在技能培训过程中合理分配示范操作和学生实操的时间。教学方法方面，也需要授课教师多用心思，想办法结合运用模拟教学模型、床边病例分析和带教等多元化教学手段进行授课。

实验组实习前的临床技能培训，按临床技能强化课程教学计划进行，实训教师要求具有副高或高年资主治医师资质，需预先参加课程改革组织的培训。对照组实习前的临床技能培训按“临床预备课”教学计划进行，实训课程教师要求有实训课授课经验并且至少为主治医师，按院内常规临床预备课课程进度开展小班教学，以示范操作和实操为主，课程内容不设床边带教。

2.3 研究方案

2.3.1 实验组（1）课程调整：①把涉及多个教研室的各项技能分成模块，课题组按技能类别，分别按周进行讲授和培训。具体模块如下：诊断模块（一般体格检查、特殊体格检查）、穿刺模块（胸穿、腰穿、骨穿、腹穿）、急救模块（院前心肺复苏术、电除颤、简易呼吸器-球囊面罩使用、气管插管）、外科模块（切开缝合、无菌换药、消毒铺巾）、骨科模块（动脉止血包扎、前臂骨折小夹板固定、脊柱损伤的急救转运）、针推模块（推拿常用手法、针灸常用技能）、传统疗法模块（火罐、灸法、刮痧等）。先安排在学院的模拟实验室学习，通过示范操作和分组练习，熟悉各项技能；再安排3～4 学时的临床科室床边实操教学。每周模块课程学习完毕及时进行标准化考核。②每周开展临床专题讲座，包括问诊注意事项，传染病防治，西药、中药的临床使用注意，病历书写规范，院感相关内容，临床病历书写规范，电子病历的使用和网络安全及实习学分制介绍等。③制定标准化考核表。参考执业医师技能考核评分细则，每项技能操作的流程、考核要点、注意事项、医德医风、医患沟通等方面都细化到具体分值，修订既往的各技能项目考核表。

（2）临床技能培训方法：①实施“分步骤学-按整体练”的教学方法：课程严格按照教学日历表的进度要求，进行分步骤学-按整体练。教师按模块，分步骤进行讲解；学生反复在模型身上练习。同时，教师还得注重使用渐进式教学法，最后完整的操作过程一定要个个把关，并在技能培训的过程中详尽讲授各项技能的适应证、禁忌证等理论基础知识。②教学方法贴合实际，实现带教模式多样化：在以往临床预备课的基础上，有针对性地安排临床科室床边带教，以贴近临床，实际接触患者，实现带教模式的多样化。比如急救模块中的心肺复苏术，先在模拟人身上进行培训。根据AHA 标准，主讲教师先示范，再边讲边让学生练习，从同步监测按压的频率、幅度及人工呼吸的吹气量多少，生命体征的恢复情况等多方面判断并操作；同时，利用晚上的时间安排学生在急诊跟诊，操作娴熟的学生有机会参与急诊患者的心肺复苏。由于胸腔穿刺术难度较大，故多在模拟人的身上进行示范操作，但要非常注重情景式教学。在与胸穿模拟人充分沟通的前提下，进行实操，包括告知患者病情、介绍穿刺过程可能出现的问题及术后医嘱等。而小夹板固定多采用角色互换的教学方法，学生2 人一组，分别扮演医患，以疾病为单元相互当模特进行实操。推拿手法教学也不是单纯地让学生观摩，而是让其多体验、多互动，能够做到让学生在临床门诊患者身上实操推拿手法，同时学生之间相互练习，边练边改进自己的手法，真正做到学、练、考结合。

2.3.2 对照组按照广州中医药大学第二临床医学院本科生“临床预备课”课程安排，分组进行技能实训。实训内容包括体格检查、四大穿刺、外科技能、骨科操作、针灸推拿、无菌技术等，教师主要负责讲解基础理论知识及操作流程并进行示范，再指导学生分组练习。课程结束后，集中进行准入考核。每周同样开展临床专题讲座。

2.4 教学效果评价（1）技能考核：实验组在每个模块授课结束后，立即进行该模块技能考核。对照组则在授课内容全部完成后，由学院组织各教研室实训教师参与考核，实行多站考核。两组均按照课题组修订的考核表进行评分，每项满分为100 分，各站平均成绩作为最终操作成绩。（2）满意度调查问卷：参与研究的学生对课程进行评价［4］，包括教学方法是否灵活、实用，授课教师是否有一定的理论水平、技能操作是否规范及学生学习积极性、临床自信心、知识掌握水平的满意度。调查问卷由一组陈述问题组成，每项问题陈述后有“非常优秀”“优秀”“良好”“合格”“不合格”5 种回答，分别记5、4、3、2、1分。

2.5 统计学方法采用双人录入并双次核查录入数据的方式，使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，行独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 技能操作考核成绩与对照组比较，实验组的诊断模块、穿刺模块、针灸模块、外科模块及传统疗法模块等成绩均显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生技能操作考核成绩比较（± s，分）

表1 两组学生技能操作考核成绩比较（± s，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别实验组对照组传统疗法模块96.8±2.041）86.8±6.37人数10 11诊断模块94.3±1.251）92.6±1.07穿刺模块93.7±1.051）88.0±2.05针灸模块87.9±3.841）80.9±2.42骨科模块89.2±3.99 87.2±2.61外科模块95.1±1.281）81.5±2.17急救模块93.1±1.91 89.8±8.31

3.2 满意度调查问卷结果实验组对教学方法的灵活性、实用性，对自我评价中学习积极性、临床自信心及知识掌握水平的满意度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组学生对临床技能授课的满意度调查问卷结果比较（± s，分）

表2 两组学生对临床技能授课的满意度调查问卷结果比较（± s，分）

注：与对照组比较，1）P＜0.05。

组别实验组对照组人数10 11教学方法灵活性4.4±0.691）3.4±0.52自我评价知识掌握水平4.5±0.591）3.5±0.87实用性4.3±0.671）3.3±0.38授课教师理论水平4.5±0.43 4.4±0.47技能操作规范4.4±0.62 4.3±0.67学习积极性4.3±0.361）3.7±0.54临床自信心4.4±0.331）3.3±0.88

4 讨论

4.1 激励机制和管理运行保障到位激励机制方面，为了激励临床科室教师积极参与临床课程一体化教学改革，参与教师可享受如下待遇：教师教学时数将以双倍计数，并在学院、学校教务处备案，用于职称评审（医师系列、教授系列均可使用）、评先评优教学业绩统计；教师按学院课酬标准计双倍课酬；每年的校级、省级教学课题申报及各类教学评先评优，同等条件下优先推荐。管理运行方面，教务处负责该课程改革的方案设计、日常管理、运行保障、组织考核，负责师资培训等；教研室负责课程教学内容设计、任课教师安排及教学任务的落实等；临床科室配合开展该课程改革的师资组建，保障床边教学的顺利开展。

4.2 分模块教学及多种教学方法灵活运用 培训效果更佳学生积极性明显提高学完一个模块考核一个模块，做到及时考核，更有利于学生临床技能的及时巩固和提高。临床技能培训注重多种教学方法的应用，对本科生临床技能实训课程的教学效果、医学生综合素质水平的提高均具有重要意义。如采用模拟教学、情景教学、角色互换、床边观摩等多种教学手段，很大程度上把学习技能的枯燥过程转变为一场场有意思的教学演练，充分调动了学生的学习积极性，巧妙地实现了让学生在潜移默化中由被动接受知识向主动接收知识以及主动学习转化，学生对知识的掌握更加牢固。同时，及时的床边教学增加了学生的动手能力及直观感受，实现了理论知识与临床时间的无缝连接。总体来看，通过一系列的改革举措，经过反复训练、及时强化，对翔实临床技能的培训效果比传统听课、分组训练更佳，很大程度上提高了学生的自信心，使其更敢于动手；对于医学生而言，为其强化从医信念及敢于临床、乐于临床提供了原动力。

4.3 一线教师临床技能规范化培训 有利于整体提高学生技能操作水平临床技能教学还有一点需要特别注重，那就是上课前对一线教师统一进行规范化技能培训。因为在现实的临床带教中，难免出现经验式教学，特别是各项技能规范方面，存在相当大的差异；加上临床实训教师忙于临床，并非固定每学年都能参与临床实训课程的讲授；甚至还有些年轻教师自身操作都欠熟练和规范。这些都是学生技能训练不规范，甚至错误的原因。因此在课程开始前，还需要花一定的时间做好技能授课教师的规范化培训，这是不可缺少的重要步骤。该课程改革针对授课教师有具体的培训，并且还有职称的要求，有效保证了授课规范性，有利于提高学生的临床技能操作水平。

4.4 临床技能规范化培训确实获得学生的高度认可通过对临床技能授课教师的专业培训，再结合改革过程中教学理念的灌输和实践，从学生的考试平均分及其满意度评价均可得知，整个课程的教学质量明显提高。所以本课题通过打造一个涵盖多个教研室和学科，具有较高教学水平的临床技能培训教学团队，以较强的教学针对性及较高的教学水平，提升了临床技能培训课程的授课质量，也赢得了学生的高度认可。

4.5 不足与反思通过与实训教师、教研室秘书、国维班学生的座谈，可知课程改革初期仍存在些许不足，比如每周高强度的技能训练，学生的学习压力较大，消化时间略显不足等。可依托学习平台，将平时学习的常见技能的操作步骤及适应证、禁忌证等学习细节上传，让学生可以随时复习和巩固。每个模块学习结束后，除了技能考核，还应有针对性地对理论部分进行测验。此外，应该考虑组织并出版院内技能学习参考教材等。

5 小结

国维班临床课程一体化之临床技能强化课程在本科生实习开展前，针对性、规范性地强化学生临床技能，对提高医学生综合素质和技能操作能力，具有深远的意义。而如何进一步统一参考教材、构建技能学习网络平台，同样值得深入研究。