糖尿病患者动态血糖监测的结构化教育研究进展

牛世莲，袁丽，李饶

（1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院内分泌代谢科，四川成都 610041；2.四川大学华西医院内分泌代谢科/四川大学华西护理学院，四川成都 610041）

随着技术更新迭代，动态血糖监测已更加准确、便捷， 其使用率由2010—2012 年的7%上升到2016—2018 年的30%[1]。但数据显示，动态血糖监测1 年内停用率高达27%，且13.9%～31.1%的患者佩戴时间低于目标值[2]。 其中，使用知识和技能缺乏是影响动态血糖监测设备规范使用的重要因素[3-4]。既往动态血糖监测教育仅由特定销售人员或护士/糖尿病教育者提供单一技术指导， 难以全面满足患者教育需求[5]。 为帮助患者安全有效利用动态血糖监测，《美国内分泌临床实践指南》指出：应由专业糖尿病团队提供结构化教育培训[6]。 结构化教育是一种强调计划性、系统性、阶段性且基于循证的健康教育项目，对患者教育需求进行分析并提供针对性教育[7-8]。动态血糖监测结构化教育通过深化患者对动态血糖监测技术的认知，提高设备使用技能，优化血糖控制，同时促进药物、饮食及运动的精准化调整[6，9]。 因动态血糖监测结构化教育项目在国外开展较早，国内相关报道较少，在构建和实施方面尚存在局限性。 笔者就动态血糖监测结构化教育的发展现状进行综述及展望，以期为我国动态血糖监测患者教育模式提供参考。

1 动态血糖监测结构化教育项目的开发与实施

1.1 对象 动态血糖监测结构化教育项目对象范围涵盖患糖尿病的儿童、中青年及老年群体。不同年龄群体的特征存在显著差异[10]：儿童群体好奇心较高， 但因其认知能力有限、 特殊的生活场景（如学校）、运动与行为不易预测等因素难以独立掌握动态血糖监测使用；中青年群体学习能力强、自主学习意愿高、易于适应动态血糖监测设备；相比之下，老年群体可能存在认知能力下降、对新技术不够熟悉，因而需要较长的学习周期。 成年群体动态血糖监测结构化教育项目适用年龄为18～75 岁， 但多数研究的受试者年龄在30～55 岁， 尚缺乏单一老年群体的效果验证[11]。 儿童群体动态血糖监测结构化教育项目适用年龄未明确限制，目前研究中包含2～16 岁。 研究者指出[12]，应对儿童的照护者（父母、老师等）进行教育， 以满足其在不同生活环境中动态血糖监测的安全使用。 动态血糖监测结构化教育对象群体范围尚无统一标准， 但需重点关注儿童与老年等特殊群体，结合动态血糖监测使用预期目标，为患者提供符合其需求与能力的教育是促进安全有效使用动态血糖监测的关键一步。

1.2 教育实施者 动态血糖监测结构化教育团队包括内分泌科医生、糖尿病教育者、动态血糖监测技术员、糖尿病护士、营养师、心理咨询师等多个领域专家。项目初始阶段，由糖尿病教育者指导患者学习动态血糖监测基本原理、 动态血糖曲线（ambulatory glucose profile，AGP）、预警信息等基础知识；内分泌科医生根据动态血糖曲线调整患者药物治疗方案；在患者熟悉动态血糖监测基本操作后， 团队指导患者主动识别动态血糖监测信息， 在日常生活场景中进行个性化血糖管理；当患者出现负性情绪时，心理咨询师介入，以正向引导患者[11]。 但部分研究中教育团队专家组成有限，如由糖尿病护士担任教育者、缺少心理咨询师等[13]。 此外，研究指出[14]，超一半的医疗保健专业人员动态血糖监测相关知识缺乏。 因此，在具体教育实施过程中，需要完善教育团队成员组成、认证成员资质，保证患者教育的安全性和质量。

1.3 教育内容 动态血糖监测结构化教育内容的制定尚无统一标准，多数研究根据教育目标、糖尿病群体特征、 动态血糖监测设备种类综合制定教育内容。 成年群体中，SPECTRUM[11]是具有代表性的动态血糖监测结构化教育项目， 用于实时动态血糖监测（real-time CGM，rt-CGM）系统，具有标准化教学材料，教育内容包括6 个模块。 模块1：学习动态血糖监测基本原理，如组织葡萄糖测量的特点、动态血糖监测数据读取与校准；模块2：学习使用传感器、识别预警信息；模块3：小组间动态血糖监测使用经验分享；模块4、5：下载动态血糖监测数据与模式识别，学习调整胰岛素的剂量；模块6：高级培训，帮助患者在特殊场景下有效维护传感器。 Schipfer 和Hermanns 等[15-16]对使用扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring, FGM）的成年患者设置的教育内容包括：FGM 功能及趋势箭头学习、 动态血糖曲线解读与治疗方案调整、 数据分析软件学习、FGM 设备障碍处理等。Murata 等[17]除关注FGM 的基本知识外，重点在于低血糖预防的教育内容，如患者学习主动寻找趋势箭头下降原因： 胰岛素剂量、 食物摄入量、 运动量等来确定是否即将发生低血糖以及低血糖的处理方式等。

儿童及青少年群体中，Pemberton 等[18]构建名为“动态血糖监测学院” 的结构化教育项目具有代表性，用于使用Dexcom G6 的患者，根据教育需求问卷调查结果制定教育内容， 具有教育者手册和相关教材。 内容包括： 动态血糖监测基本原理及优势介绍；数据下载；趋势箭头解读；胰岛素剂量、碳水化合物摄入量计算；低血糖预防知识；目标血糖范围内时间（time in range,TIR）提高方法等。 针对2～8 岁年幼儿童群体，Dimeglio 等[19]开发了动态血糖监测联合家庭干预的教育模式， 教育内容除动态血糖监测基本知识外，增加血糖波动的影响因素、儿童托管者的动态血糖监测教育、回顾性血糖数据查看等。 此外，SPECTRUM 项目也可用于儿童群体，但重点在于儿童父母的教育， 仅利用简单易懂语言向儿童解释动态血糖监测的血糖监测功能与异常血糖预警功能等，便于提高儿童群体动态血糖监测使用依从性。动态血糖监测结构化教育内容除技术使用外， 心理支持教育也是重点，Tanenbaum 等[20]针对患者使用动态血糖监测所遇到的如数据过载、 警报疲劳等为患者给予心理支持，结果明显降低饮食限制、自我管理引起的痛苦程度。

1.4 教育形式及时间

1.4.1 教育形式 动态血糖监测结构化教育形式主要有：一对一教育、小组教育、在线教育、同伴教育等， 教育形式的选用组合会直接影响干预效果。Schipfer等[15]采取面对面的小组形式（以3～8 名患者为一组）， 但在干预期间患者按时参加培训出席率低，该研究结果指出：与一对一教育/在线教育相比，在特定的时间和地点参加小组会议是该教育方式的明显限制。Pemberton 等[18]同时采用小组教育/一对一教育（特殊患者）、同伴教育等相结合的形式，显著提高了动态血糖监测使用知识与技能， 但一对一教育较小组教育成本增加翻倍。 因疫情影响，Pemberton等[21]在先前的研究基础上，采用手机／电脑、邮件、动态血糖监测教学视频等在线教育形式， 教育效果与线下相似，并降低了教育成本，克服了线下教育带来的地域、交通等限制。但部分研究受试者表示偏向于面对面的同伴支持教育， 以获得动态血糖监测经验分享[20]。 因各种教育形式利弊共存、患者需求各异，今后我国研究者可以先开展需求调查， 根据调查结果再组合多种教育形式， 以满足不同患者的教育需求。

1.4.2 教育时间 不同项目培训时间存在差异，时间为1～6 个月。 Pemberton 等[18]构建的“动态血糖监测学院” 课程培训时间较长， 达6 个月。SPECTRUM[22]项目持续4～12 周，每个模块开展时间为90 min。Pemberton 等[21]将“动态血糖监测学院”培训转移到数字平台后，时间缩短为4 周，患者表示在掌握动态血糖监测基本操作后， 尽快学习如何利用动态血糖监测进行个性化管理， 以缩短教育周期。Tanenbaum 等[20]研究的受试者亦表示缩短培训周期，但尚缺乏儿童、 老年群体关于培训时间的反馈。 因此，动态血糖监测结构化教育的教育时间不宜过长，需根据患者学习能力、讲授知识难易程度、患者学习动机等综合考虑， 若有条件可为长期使用动态血糖监测的患者提供延续支持。

1.5 评价指标 目前动态血糖监测结构化教育主要关注生理学、行为及心理社会学、经济学等评价指标。生理学指标普遍关注HbAlc，以及血糖低于范围时间（time below range，TBR）、血糖高于范围时间（time above range，TAR）、TIR 等血糖控制新指标； 在使用胰岛素治疗的糖尿病患者中， 低血糖发生率亦作为评价指标之一。 行为及心理社会学方面主要有动态血糖监测知识水平、设备满意度、糖尿病痛苦、抑郁、生活质量等。其中，糖尿病痛苦、抑郁、生活质量等多采用经信效度验证的公认量表； 动态血糖监测知识水平测量工具有经过信效度验证的rt-CGM 知识问卷[23]、自行编制的动态血糖监测知识问卷；设备满意度采用糖尿病技术问卷[24]（Diabetes Technology Questionnaire，DTQ）、自行编制满意度问卷等，部分问卷尚未进行汉化。此外，仅少部分研究对结构化教育的教育成本等经济学指标进行评价， 并得出在线教育可减少动态血糖监测结构化教育成本， 其他指标有待进一步研究探索。

1.6 应用效果

1.6.1 优化血糖控制 Schluter 等[7]对120 例使用rt-CGM 的成年1 型糖尿病患者进行为期1 个月的SPECTRUM 培训， 培训完成后6 个月随访结果显示，rt-CGM 知识水平提高了43%，操作技能水平提高，HbA1c 改善， 由于不同研究知识水平评价指标不一，难以进行研究间知识水平提升高低比较。在血糖控制方面， 儿童的血糖控制需达到更为严格的控制标准，以减轻血糖对中枢神经系统发育的不利影响[25]。Pemberton 等[18]干预结果显示，儿童与青少年的TIR 由47.4%增加至57.0%，TBR 从3.2%降低至0.4%，HbA1c 显著降低0.3%，严重低血糖事件发生率降低。参考文献[15-16]项目中干预组患者TIR、TAR 等指标改善，但与对照组相比差异无统计学意义。部分研究在干预中期发现血糖控制指标改善，但干预前后比较差异不显著[19]。 在生活方式方面，研究指出[21]，患者会根据动态血糖监测警报提示信息增加运动锻炼、控制饮食摄入等生活方式行为的改变以改善血糖。总之， 国内外学者研究提示现有的动态血糖监测结构化教育对不同患者生理学指标的影响仍存在争议，需要开展更多高质量的科研设计，以明晰生理学指标变化。

1.6.2 减轻负性情绪 研究指出患者在使用动态血糖监测过程中面临多重压力， 如数据过载、 警报压力、血糖校正、皮肤相关问题等会影响患者设备体验感，增加负性情绪[3-4]。Lawton 等[3]指出警报压力造成夜间睡眠中断和血糖管理挫败感，引发负性情绪。部分患者负性情绪的来源与疾病病耻感、 血糖控制不佳相关[25]。 因此，为缓解负性情绪，在动态血糖监测结构化教育干预中增加了心理干预内容。 多项结果显示减轻了糖尿病负担（如低血糖恐惧）、提高了生活质量， 患者能根据自身情况调整警报提示适用日常生活，提高了设备满意度等[7，16]。

1.6.3 降低教育成本 Pemberton 等[21]研究者比较了数字教育与面对面教育的有效性，结果显示，两者在改善HbA1c、TIR 和严重低血糖发生率等有效性方面无明显差异。但教育成本存在显著差异：线下教育45 名1 型糖尿病患者，费用为5 085 美元，而在线教育45 名1 型糖尿病患者费用为3 585 美元，即基于互联网的在线教育可减少动态血糖监测结构化教育成本。Lee 等[13]、Jimenez 等[26]借助视频会议对动态血糖监测患者开展线上教育也具有显著的效果。在未来相关研究中，临床有效且经过验证的动态血糖监测结构化教育计划可以在线提供， 可更有效地利用医护人员的时间、资源，但需考虑患者的知识水平以及手机／电脑等设备使用情况。

2 展望

随着技术的发展， 在使用更加精密复杂的动态血糖监测系统时， 需要专业团队对患者进行系统全面的教育支持。虽然，动态血糖监测结构化教育已取得一定的发展，但目前仍然存在受众研究有限、内容制定缺乏统一标准、 缺乏长期效果验证等方面的局限性。在糖尿病管理趋于个体化与精准化的背景下，我国应重视动态血糖监测结构化教育在糖尿病管理领域的发展，从特定群体的糖尿病知识、动态血糖监测知识、 动态血糖监测使用障碍等方面展开详细调查， 以制定适用于我国本土的动态血糖监测结构化教育项目，同时开展医患共同决策，并利用社交媒体等网络教育平台，及时准确为患者传递信息，帮助患者实现个性化的糖尿病自我管理。未来，有待更多相关研究以建立动态血糖监测结构化教育的标准，并加强医疗体系的建设， 在多方合作下共同促进糖尿病患者的动态血糖管理。