纳布啡对小儿唇腭裂手术麻醉及镇痛效果的影响

同鑫,张明军,周晓军,金冉,代志恒,聂艳芳

(郑州市第一人民医院 a.麻醉科;b.整形外科,河南 郑州 450004)

唇腭裂作为最常见的小儿先天性畸形疾病,发病率可达1/700,且呈上升趋势[1-2]。幼儿时期行修复手术为唇腭裂治疗的最佳时期,但是患儿年龄小,手术配合较差,临床多采用罗库溴铵、丙泊酚、舒芬太尼进行吸入麻醉诱导,但是易引发苏醒期躁动[3-4]。而苏醒期躁动又可加重患儿术后疼痛,致其哭闹、烦躁,牵拉手术切口,形成恶性循环,影响术后切口愈合,还可能导致切口感染、开裂及出血等情况。朱明等[5]研究显示,纳布啡用于小儿手术能够有效降低躁动的发生,镇痛、镇静效果较好。但目前纳布啡在唇腭裂手术患儿中的应用价值尚不明确,本研究拟将纳布啡用于小儿唇腭裂手术中并从镇静、镇痛效果及应激反应指标方面分析其麻醉效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2023年3月在郑州市第一人民医院接受手术治疗的78例唇腭裂小儿作为研究对象,使用随机抽签法分为对照组(39例)和纳布啡组(39例)。纳布啡组手术时间(53.26±5.34)min;年龄(2.42±0.87)岁;体重指数(16.21±1.63)kg·m-2;男20例,女19例;唇裂手术15例,腭裂手术24例。对照组手术时间(53.77±5.38)min;年龄(2.68±0.93)岁;体重指数(16.35±1.64)kg·m-2;男18例,女21例;唇裂手术17例,腭裂手术22例。两组基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)均为首次行唇腭裂手术;(2)ASA分期为Ⅰ～Ⅱ级;(3)家属自愿签署知情同意书;(4)符合手术指征且愿意接受手术治疗。排除标准:(1)正在接受抗惊厥药物或镇静剂治疗、存在严重肝、肾功能障碍;(2)存在严重贫血、先天性心脏病;(3)对本研究所用药物过敏;(4)近1个月内发生上呼吸道感染。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患儿均术前禁食禁水,进入手术室前30 min静脉注射0.2 mg·kg-1阿托品(河南润弘制药股份有限公司,国药准字H41020324)。进入手术室后进行常规监测,设置氧流量为6 L·min-1。静脉滴注小儿电解质注射液(内蒙古白医制药股份有限公司,国药准字H20190022)。两组患儿均依次接受0.6 mg·kg-1罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20093186)、0.2 mg·kg-1丙泊酚(湖北海川医药有限公司,国药准字H20133360)、0.3～0.5μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20050580)及吸入体积分数为8%的七氟醚(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20070172)进行麻醉诱导。纳布啡组在麻醉诱导前按照0.2 mg·kg-1标准静脉推注纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20130128),麻醉诱导后5 min根据患儿年龄插入型号适宜的气管导管,与呼吸机连接,呼吸机参数根据呼末CO2数值调整,使其维持在正常范围内。术中,所有患儿均给予瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20123423)0.2 μg·kg-1·min-1、0.15 mg·kg-1丙泊酚为主的静脉麻醉维持,根据血压、心率等指标调整用药剂量。

1.3 观察指标

(1)记录患儿麻醉后苏醒时间、自主呼吸恢复时间。(2)镇静、镇痛效果,以镇静评分量表、疼痛评估量表于拔管后30 min(T0)、1 h(T1)、2 h(T3)、4 h(T4)评估患儿镇静、镇痛效果。镇静评分量表:烦躁不安计1分;清醒,可安静合作计2分;嗜睡,对指令有敏捷反应计3分;睡眠浅,能迅速唤醒计4分;入睡,对呼叫反应迟钝计5分;深睡,对呼叫无反应计6分[6]。疼痛评估量表:包括安慰、哭、活动、腿部活动、面部表情5个项目,每个项目0～2分,得分越高代表疼痛程度越高[7]。(3)生命体征,分别于术前、术毕及术后30 min以心电监护仪测量患儿血氧饱和度、心率、血压及呼吸等生命体征。(4)记录并对比两组患儿呼吸道分泌液增多、呼吸抑制及躁动发生率等情况。其中呼吸抑制是指各种因素导致的血氧饱和度不足90.00%。躁动分为4级:不合格为躁动且影响手术操作;合格为躁动但不影响手术操作;良好为微动;优秀为不动。躁动率为不合格躁动的发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 麻醉后苏醒时间和自主呼吸恢复时间

纳布啡组苏醒时间、自主呼吸恢复时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组麻醉后苏醒时间和自主呼吸恢复时间比较

2.2 镇静、镇痛效果

两组镇静评分、镇痛评分主效应、时间效应、交互效应有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较,组内比较,两组T1、T2、T3镇静评分、镇痛评分均较T0下降;组间比较,纳布啡组T0、T1、T2、T3时镇静评分高于对照组,镇痛评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组镇静、镇痛效果比较分)

2.3 生命体征

两组血氧饱和度、呼吸主效应、时间效应、交互效应无统计学意义(P>0.05)。两组心率、平均动脉压处理主效应、时间主效应、交互效应有统计学意义(P<0.05);进一步两两比较,组内比较,对照组术毕及术后30 min心率、平均动脉压均较术前升高;组间比较,纳布啡组术毕及术后30 min心率、平均动脉压低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组生命体征比较

2.4 呼吸道分泌液增多、呼吸抑制及躁动发生率

纳布啡组躁动、呼吸道分泌液增多、呼吸抑制等发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组呼吸道分泌液增多、呼吸抑制及躁动发生率比较[n(%)]

3 讨论

唇腭裂作为先天性发育异常疾病在临床较为常见,主要认为与病毒感染、妊娠期营养不良及遗传等因素有关[8-9]。唇腭裂患儿因鼻腔、口腔相通,患儿吸吮时不能形成有效负压,长此以往可导致其营养不良,还可致呛咳,增加吸入性肺炎的发生[10]。目前,临床一般于患儿6个月～2岁间采用唇腭裂修补术治疗,大多使用硬、软腭一次性修补术以减少多次手术对患儿造成的痛苦。但是围手术期疼痛不仅可增加并发症的发生,还可缩短切口愈合、增加住院时间;患儿因疼痛发生哭闹、躁动等情况亦极为常见,可加重疼痛,影响切合愈合,形成恶性循环。因此,采取合适的镇痛药物用于唇腭裂手术患儿具有重要的临床意义。目前非甾体类药物及阿片类药物在临床小儿外科手术中较为常用,但是可导致呼吸抑制。而作为阿片类激动拮抗剂的纳布啡通过激动κ受体产生中枢性镇静及脊髓水平的镇痛,还可拮抗μ受体,理论上不会导致呼吸抑制[11-12]。此外,纳布啡主要通过肝脏代谢,而儿童在1岁时肝脏清除率可达顶峰,唇腭裂患儿手术刚好在此年龄区间,不需担心药物蓄积。

目前已有多项研究证实,纳布啡用于小儿外科手术可有效镇痛、镇静,缩短术后苏醒时间[13-14]。本研究结果显示,纳布啡组镇痛、镇静效果优于对照组,术中生命体征较为平稳,亦证实上述研究结果。纳布啡可完全激动κ受体,由此产生的镇痛作用与吗啡接近,且对循环系统影响较小;部分拮抗μ受体时又可减少相关不良的发生,减少患儿术后不适,利于镇痛、镇静。纳布啡对呼吸抑制的减轻具有天花板效应,能够平衡镇痛状态,可更好地抑制手术对机体引起的应激反应[15-16]。武婷等[17]研究显示,幼儿吸入七氟醚麻醉后再使用纳布啡在镇静、镇痛的同时能够减少躁动的发生,亦具有较高的安全性。本研究亦发现,纳布啡组躁动、呼吸道分泌液增多、呼吸抑制等发生率低于对照组,与上述研究结果一致,说明纳布啡较为安全可靠。

4 小结

纳布啡用于小儿唇腭裂手术可有效维持生命体征,缩短苏醒时间,镇痛、镇静效果更好,安全性较高。但是本研究未分析纳布啡不同使用剂量对镇痛、镇静效果产生的影响,还需在以后研究中探究更为合适的使用剂量。