中医药治疗慢性乙型病毒性肝炎的研究近况

孙雨洁，黄稚真，薛凝雨，唐金模

摘要：我国是世界上人口最多的国家，也是世界上乙型肝炎病毒感染负担最重的国家。尽管目前抗病毒药物可以有效抑制病毒复制，但也存在不可随意停药、疗程长、易耐药、不良反应多等问题，且在改善患者临床症状方面效果并不理想。近几年来，中医药在CHB治疗上显示出明显的优势，在很大程度上弥补了单用西药治疗的不足，达到了减毒增效的目的。现对近几年来中医药在治疗CHB方面的最新研究进行简要概述，期望能为慢性乙型病毒性肝炎提供新的治疗思路。

关键词：慢性乙型病毒性肝炎；中医药；内服疗法；外治疗法

中图分类号：R512.6                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.040

文章编号：1006-1959（2024）08-0188-05

Recent Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Chronic Hepatitis B

SUN Yu-jie1，HUANG Zhi-zhen1，XUE Ning-yu1，TANG Jin-mo2

（1.The Second Clinical Medical College of Fujian University of Chinese Medicine，Fuzhou 350000，Fujian，China;

2.Department of Infectious Diseases，Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Fujian University of Chinese Medicine，

Xiamen 361000，Fujian，China）

Abstract：China is the most populous country in the world and the country with the heaviest burden of hepatitis B virus infection in the world. Although the current antiviral drugs can effectively inhibit viral replication， there are also problems such as non-arbitrary discontinuation， long course of treatment， easy drug resistance， and lots of adverse reactions， meanwhile the effect is not ideal in improving the clinical symptoms of patients. In recent years， traditional Chinese medicine has shown obvious advantages in the treatment of CHB， which to a large extent makes up for the shortcomings of Western medicine treatment alone， and achieves the effect of reducing toxicity and increasing efficiency. This paper briefly summarizes the latest research in the treatment of CHB in traditional Chinese medicine in recent years， hoping to provide new treatment ideas for chronic viral hepatitis B.

Key words：Chronic viral hepatitis B;Chinese medicine;Intraoral therapy;External therapy

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B， CHB）是指因感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus， HBV）而引起的慢性肝臟炎症。CHB是一种慢性传染性疾病，主要传染源为CHB患者和HBV携带者，且HBV感染成流行性。WHO在2021年发布的统计报告显示[1]，截至2019年在全球范围内有超过2.95亿人患有CHB，每年有超过82.1万人死于HBV感染或CHB相关并发症。我国是世界上人口最多的国家，也是世界上乙型肝炎病毒感染负担最重的国家，现有约7000万慢性HBV感染者，其中CHB患者2000万～3000万例[2，3]，居世界首位。该疾病不仅发病率高，病死率也较高，如我国因慢性乙型病毒性肝炎进展所致肝硬化、肝癌等并发症的患者每年死亡数量高达26.3万例[4]。目前虽然接种乙型肝炎疫苗使得乙肝病毒的感染率显著降低，但每年新发数量仍然有50万～100万例[5，6]，因此在未来很长一段时间内，CHB的治疗仍然是一个有待解决的社会性难题。我国为CHB高发国家，控制肝炎向肝硬化发展，减少原发性肝癌的发生率，延长存活时间及改善生活质量依旧是当前研究的重点。

目前CHB主要的治疗药物主要有α-干扰素（interferon， IFN-α）及核苷类似物（nucleostide analogues， NAs）两大类[7，8]，但根据临床使用发现，其存在不可随意停药、易耐药、疗程长、不良反应多等问题，给广大CHB患者带来困扰。近几年来，中医药在CHB治疗上显示出明显的优势，应用中医药联合西药治疗也取得了显著的效果，其可有效改善患者肝功能指标、临床症状，延缓肝纤维化进程，在提高患者生活质量，防止或延缓疾病进展中发挥着关键作用[9]。基于此，本文对近几年来中医药在治疗CHB方面的最新研究进行概述，以期为其治疗提供参考。

1中医对CHB的认识

中医学对CHB未见明确的记载，但根据其证候，可以将其归入“肝着”“黄疸”“胁痛”“臌胀”等范畴，又因其具有传染性，可归属于“肝瘟”“肝毒”范畴[10]。中医认为CHB发病分内因、外因，内因为人体正气亏虚，不能抵抗外邪入侵；外因为湿热疫毒之邪内侵，蕴结于肝胆，肝失疏泄，因外感、饮食、情志、劳倦等而诱发[11]。病机特点为湿热疫毒隐伏血分，进而引发“湿热蕴结证”；湿阻气机则肝失疏泄、肝郁伤脾或湿热伤脾，可导致“肝郁脾虚证”；湿热疫毒郁久伤阴可导致“肝肾阴虚证”；久病“阴损及阳”或素体脾肾亏虚感受湿热疫毒导致“脾肾阳虚证”；久病致瘀，久病入络即可导致“瘀血阻络证”。根据其病机可将其分为肝郁脾虚证、肝胆湿热证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证5种证型[12]。该病的病位在肝，多累及脾、肾两脏及胆、胃、三焦等腑；病性屬本虚标实，虚实夹杂。

2中药内服疗法

中药内服法治疗肝病历史悠久，经过数代医家不断实践、钻研后，在CHB临床治疗方面积累了大量经验，现如今中药汤剂及中成药治疗CHB在临床上应用广泛。

2.1疏肝健脾法  《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾为后天之本，气血生化之源，肝主疏泄，喜调达，肝藏血，体阴而用阳；肝五行属木，脾属土，木克土，脾之运化有赖于肝之疏泄；CHB患者初期感受湿热疫毒，导致肝失于疏泄，肝木不疏克脾土，久而脾土渐虚；脾喜燥恶湿，湿热之邪最易留恋于脾，而使脾失于运化，形成肝郁脾虚证，治疗以疏肝健脾为法[13]。小柴胡汤是治疗肝郁脾虚型CHB的常见方之一，具有和解少阳、疏肝健脾之效。多位学者[14-16]研究了小柴胡汤加减联合抗病毒药治疗肝郁脾虚型CHB的临床疗效，结果证实小柴胡汤加减能够改善肝郁脾虚型CHB患者胁肋胀痛、脘腹胀闷、乏力倦怠、食欲不振、大便稀溏等临床症状及患者肝功能，降低HBsAg定量，提高临床疗效。柴芍六君子汤亦是疏肝健脾之良方，且研究表明柴芍六君子汤可调节CHB患者免疫功能，促进肝功能改善，降低复发率[17-19]。不管是小柴胡汤还是柴芍六君子汤，亦或是其他用于CHB的疏肝健脾方，多为柴胡类方，重在疏肝，以柴胡为主，配合健脾之药，做到肝病实脾、脾病从肝，在改善患者肝郁脾虚的临床证候上效果显著，亦能在一定程度上提高抗病毒疗效。

2.2清热利湿法  《温病条辨》曰：“湿为阴邪，其来有渐，且其性氤氲黏滞……故难速已”[20]。脾受湿邪所困，无力运化湿邪，郁而化热，湿热互结，故使CHB迁延不愈；湿热进而蕴结肝胆，致使脉道不通，胆汁外溢，辨证多属肝胆湿热证，应以清热利湿法治之[21]。茵陈蒿汤在治疗肝胆湿热型CHB方面取得了显著的成果，经临床观察发现[22-25]，茵陈蒿汤可有效抑制肝脏炎症，提高HBV-DNA的转阴率，抗肝细胞纤维化，抗肝细胞凋亡，减轻肝脏损伤，改善湿热内蕴证CHB患者的症状和体征，显著提高了CHB患者的生活质量。蔡恒辉[26]研究发现，茵黄清木合剂联合恩替卡韦（entecavir， ETV）能够明显提高ETV对HBV的应答率，包括血清学、生化学应答，能改善肝功能指标，促进血清HBeAg阴转和血清学转换，降低血清HBsAg水平，改善中医证候，降低疾病进一步发展的风险。茵陈蒿汤及其加减方是肝胆湿热型CHB的主要方药，在肝胆病的临床治疗上占据重要地位，长期的临床应用及研究证实了其有助于提高临床疗效，且安全有效，值得临床应用。

2.3温补脾肾法  CHB病程迁延难愈，耗伤人体正气，久病后脾肾阳气受损。脾主运化，为“气血生化之源”“后天之本”；肾藏精生髓，为“先天之本”。脾肾两脏关系密切，乃人体正气之根本，脾之健运依赖肾阳的推动与温煦，肾阳亦需脾所运化的水谷精微来充养。《脾胃论》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤……而元气亦不能充，此诸病之所由生也”[27]。后天精气不足，无法充养于肾，渐致肾气虚、肾阳亏损，形成脾肾阳虚证，其应以温补脾肾法治之。研究发现[28，29]，相比单纯西药治疗，温补脾肾方联合抗病毒药治疗脾肾阳虚型CHB，在总有效率、证候积分、肝功能、HBeAg阴转率、HBeAg/HBeAb血清转换率、HBV-DNA定量等方面均有更好的改善（P＜0.05），且较单纯西药治疗生活质量明显提高，治疗过程中未观察到明显的毒副反应。由此可见，针对脾阳不足、肾气亏虚的CHB患者，温补脾肾方不仅能够补益人体正气，改善胁肋隐痛、腰膝酸软、食少脘痞、倦怠乏力等症状，还能配合抗病毒药物起到增效的作用。

2.4活血通络法  《黄帝内经》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。肝络瘀阻是CHB病变发展的重要病理环节，CHB瘀血阻络证多为病久而致瘀、入络，治疗当以活血通络法为要。血府逐瘀汤被证实可明显改善患者腹胀、胁痛等症状，修复受损的肝细胞，改善肝脏微循环，抗肝纤维化，提高患者生存质量[30，31]。有研究显示[32]，复方黄根颗粒联合ETV治疗瘀血阻络型CHB患者较单纯ETV治疗效果更佳（P＜0.05），有助于提高HBV-DNA的快速应答率、HBeAg转阴率，并对控制肝纤维化、改善肝脏炎症、提高凝血功能和改善肝脾器质性病变有较好的作用。除此以外，临床上针对瘀血阻络型CHB患者，膈下逐瘀汤、安络化纤丸、扶正化瘀胶囊或鳖甲煎丸等活血化瘀方联合抗病毒药物也已得到广泛的应用，其对CHB患者胁下痞块、胁肋疼痛的改善效果较为显著，能有效改善其肝组织纤维化。

2.5滋补肝肾法  《温病条辨》曰：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足……乙癸同源也”[33]。肝藏血，肾藏精，精血同源，湿热余毒留恋不除，伤肝血损肝阴，日久子病及母，出现肾精亏虚，形成肝肾阴虚证，治疗以滋补肝肾为主。段桂姣等[34]在常规抗病毒治疗基础上加用柔肝化纤颗粒，发现CHI3L1、肝功能、肝纤4项、HBV-DNA转阴率、TNF-α、IL-6、IL-8等指标及中医临床疗效均较单用抗病毒药治疗有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。高司成等[35]研究发现，对于口服ETV在治的低HBeAg载量CHB患者，与单联合聚乙二醇干扰素α-2b（Peg-IFNα-2b）相比，联合补肾清解方+Peg-IFNα-2b在HBeAg阴转率及对HBsAg下降水平方面疗效更优，可提高Peg-IFNα-2b对HBV的长期抑制作用，显著减少不良反应，改善临床症状。临床上肝肾阴虚CHB患者多表现为眩晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦、盗汗遗精、视物昏花等，肝肾同源，如唇齿相依，在抗病毒基础上联合滋补肝肾的方药治疗肝肾阴虚CHB患者不仅能改善上述症状，还能提高抗病毒疗效，体现出了明显的协同作用。

综合上述学者的研究，可发现中药内服疗法在改善CHB患者的临床症状，提高临床疗效及生活质量，阻止CHB病情进展等方面发挥着积极的作用，值得在临床推广应用。

3中医外治疗法

外治法亦是中医常见治疗方法之一，肝脏是一个重要的解毒器官，多数药物需要经过肝脏代谢，对CHB患者而言，外治法使肝臟的负担在很大程度上得以减轻。如今，如穴位埋线、穴位贴敷、针灸、中药足浴等外治方法已广泛用于临床。

3.1穴位埋线  埋线是以针灸学理论为基础，将药线通过针具埋在穴位内使之刺激穴位，进而达到调和气血、调整脏腑、平衡阴阳等效果。郑艳华等[36]在α-干扰素治疗HBeAg阳性CHB患者基础上加用穴位埋线（取穴：调整免疫功能的穴位以及胃经、肝经的穴位），结果显示该治疗方案能提高机体免疫应答，增强机体抗病毒能力，实现持续的免疫控制，改善远期预后。孟令怡[37]在研究中采用穴位埋线（取穴：双侧足三里、蠡沟）联合ETV治疗CHB，发现ETV联合穴位埋线在改善CHB患者肝功能（ALP、TBIL）及临床症状方面优于单纯应用ETV治疗，且在调节免疫功能水平、提高生存质量方面效果显著。穴位埋线有着平衡脏腑功能的作用，多用于慢性病的治疗，且不良反应少，尤其适合CHB患者。

3.2穴位贴敷  穴位贴敷疗法是以中医经络理论为指导，将调制好的中药贴于对应的穴位，让药物透过皮肤发挥作用同时刺激穴位来达到治疗目的的中医外治疗法。杜思思等[38]通过运用ETV联合自拟胁通膏贴敷于双侧肝俞、期门、章门、胆俞、脾俞等穴位，治疗12周后发现穴位贴敷组在胁肋疼痛等主要症状、肝功能改善方面优于对照组（P＜0.05）。干扰素治疗CHB效果显著，但众所周知其存在许多不良反应，而穴位贴敷在一定程度上可减少不良反应。杨小荣等[39]用Peg-IFNα-2b联合中药敷贴（组成：大黄5 g、栀子5 g、茵陈5 g、黄芩5 g、柴胡5 g）贴敷于双侧肝俞穴、太冲穴、章门穴等穴位治疗湿热内结型CHB患者，结果表明中药贴敷组中医证候疗效、抗病毒疗效明显优于Peg-IFNα-2b单药治疗组，且不良反应的发生率明显降低（P＜0.05），提示中药穴位敷贴可改善CHB中医症状及抗病毒药物尤其是干扰素带来的不良反应，疗效理想，且副作用少，操作简单，患者接受度高。

3.3针灸治疗  针灸分为针法和灸法，针法是把毫针在相应穴位刺入，运用相应的针刺手法来治疗疾病；灸法是将点燃的艾绒在穴位上熏灼，通过热刺激来治疗疾病。雷任国等[40]使用针灸联合干扰素治疗CHB，发现其可降低干扰素导致的发热、恶心、腹泻、纳差、头疼、失眠、皮疹等副作用的发生率。CHB是慢性疾病，其病性多属本虚标实、虚实夹杂，治疗多以扶正驱邪为主，故针灸选穴多选扶正固本的穴位，扶助正气，补足虚损，提高自身免疫力。

3.4中药足浴  足部有着人体各脏腑对应的特定反射区及穴位，中药足浴治疗是通过热和药的双重作用来取得疗效。热能疏散腠理，借助水温的热力，中药有效成分可渗透进人体内部，通过足部经络穴位遍达周身。薛建华等[41]在常规保肝、抗病毒治疗基础上加用清热化湿方足浴，根据其中医证候评分、生活质量及肝功能来评价清热化湿方足浴的疗效，最终研究表明清热化湿方足浴能有效改善CHB患者中医证候，提高近期疗效，改善肝功能及生活质量。人的足部有着对应各个脏腑的特定穴位以及反射区，通过中药足浴，可充分地将足部腠理打开，中药足浴治疗CHB可通过辨证施治，调节脏腑功能，使得机体内、外环境达到平衡，做到阴阳调和。

3.5多种外治结合  外治疗法并非只单一应用，也可多种结合一起治疗CHB。李蔼静等[42]探究了耳穴干预（取穴：耳门、听会、听宫、翳风）联合天灸方穴位贴敷对湿热内结证CHB患者的疗效，证实该疗法可有效缓解胁肋疼痛、脘闷腹胀等症状，提高临床疗效。外治疗法的优势突出，在两种或多种外治联合治疗下不仅疗效可观，不会加重对肝脏的负担，还能促进肝功能恢复。

4中医内外治结合

《理瀹骈文》曰：“经文内取外取并列，未尝教人专用内治也。”这指出内治法与外治法同样重要，内外治相结合，各取所长，是为标本兼治之法。钟镇康等[43]在口服ETV基础上运用济生肾气汤加鳖甲、三七联合丹参注射液穴位注射（取穴：双侧肝俞、膈俞、足三里）治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者，发现其疗效明显优于单用ETV，可有效降低肝纤指标，减轻肝脏纤维化程度，改善临床症状及肝功能，延缓疾病向前进展，进而提高患者生存率。王飞等[44]探究了针刺（取穴：双侧阳陵泉、足三里、太冲）联合疏肝理脾汤治疗CHB的临床疗效以及其对患者免疫功能的影响，治疗4周后发现该疗法可以更有效地降低病毒定量水平，改善临床症状及肝功能指标，提高免疫功能。《理瀹骈文》又曰：“外治之理，即内治之理……所异者，法耳”，内治法与外治法在皆是在掌握CHB的病因、病机基础上，辨证施治，两者相结合，往往相辅相成，能起到互补或增效的作用。

5总结

中医的发展有着悠久的历史，中医传承源远流长，在CHB的治疗上积累了丰富的经验。中医药在提高抗病毒疗效、改善肝功能及临床证候、抗纤维化、延缓疾病进程等方面具有明显优势，无论是内服还是外治、单用还是联合西药均取得了可观的成效，显著提高了CHB患者的生活质量。但是，目前中医药治疗CHB的研究，多为临床观察性研究，缺乏规范的临床评价标准及大样本的比较，而这也将会是日后研究的重点及亟须解决的问题。

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收稿日期：2023-05-08；修回日期：2023-06-06

編辑/王萌