股深动脉成形术在重度下肢缺血中的作用研究

柳宝通，闫波

摘要：重度下肢缺血是外周动脉疾病发展的严重阶段，临床症状严重，具有高致残率、高死亡率的特点，影响患者生命健康。当重度下肢缺血患者的股浅动脉长段闭塞且无法开通时，此时可选择股深动脉成形术进行治疗。本文就重度下肢缺血的临床症状、分级标准、治疗方法、最新研究进展及股深动脉成形术的解剖基础、手术方式作一综述。

关键词：重度下肢缺血；股深动脉成形术；股浅动脉

中图分类号：R543.5                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.036

文章编号：1006-1959（2024）08-0167-06

Study on the Effect of Deep Femoral Artery Angioplasty in Severe Lower Limb Ischemia

LIU Bao-tong，YAN Bo

（Department of Vascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract：Critical limb ischemia is a serious stage in the development of peripheral arterial disease. The clinical symptoms are serious， and it has the characteristics of high disability rate and high mortality， which affects the life and health of patients. When the long segment of superficial femoral artery in patients with severe lower limb ischemia is occluded and cannot be opened， deep femoral artery angioplasty can be selected for treatment. This article reviews the clinical symptoms， grading standards， treatment methods， latest research progress of critical limb ischemia， and the anatomical basis and surgical methods of deep femoral artery angioplasty.

Key words：Critical limb ischemia;Deep femoral artery angioplasty;Superficial femoral artery

重度下肢缺血（critical limb ischemia， CLI）是血管外科常見病，常由下肢动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎及糖尿病引起。该病最常见病因为动脉粥样硬化，其引起血管壁各层之间脂质与纤维物质的积聚，致使下肢动脉管腔局灶性或弥漫性狭窄，严重时导致管腔闭塞，出现缺血性症状。当髂股动脉或股浅动脉（superficial femoral artery， SFA）广泛闭塞时，股深动脉（deep femoral artery， DFA）由于其独特的解剖条件和生理功能，可以在重建下肢血运中起到重要作用。本文就CLI的临床症状、分级标准、治疗方法、最新研究进展及股深动脉成形术治疗该病的解剖基础、手术方式综述如下。

1 CLI概述

1.1定义  关于CLI，1982年Jamieson C[1]首次将其定义为患者踝动脉压（ankle pressure， AP）＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）合并静息痛或者AP＜60 mmHg合并组织缺血坏死。这个定义首次将患者临床症状和患肢血流灌注评估结合起来，它的出现对临床诊断CLI提供了客观依据，但该定义并未包括糖尿病足患者。随着临床对于CLI的认识不断加深，其定义也在不断完善。现有的定义也都围绕临床症状群[静息痛、溃疡和（或）坏疽]和血流灌注评估展开，但关于此定义仍未形成共识。CLI不同诊断标准的临界值见表1。卢瑟福（Rutherford）分类[2]、泛大西洋国际社会共识（TASC）[3]和欧洲共识（European Consensus）[4]的声明基于组织坏死与否对CLI提出了类似的定义，并添加了趾动脉压（toe pressure， TP）和经皮氧含量测量（TcPO2）。2014年美国血管外科协会[5]对CLI的定义如下，踝肱指数（ankle-brachial index， ABI）≤0.39、AP＜50 mmHg；如糖尿病患者ABI出现假阳性时，TP＜30 mmHg，伴有或不伴有坏疽、持续2周以上的难愈性溃疡。

1.2流行病学、高危因素及临床表现  CLI是外周动脉疾病（peripheral arterial disease， PAD）发展的严重阶段，通常指威胁下肢的慢性缺血（chronic limb-threatening ischemia， CLTI）。据报道[6，7]，PAD影响着全球约2.3亿人的健康，其中年龄大于70岁的人群约占15%。PAD的患病率随着人口寿命的增长而增加，65岁及以上男女人群中患病率为10%～15%，80岁及以上的人群中患病率超过20%[8]。此外，吸烟与从未吸烟的人相比，患PAD的风险增加2.0～3.4倍，糖尿病患者患PAD的风险增加1.9～4.0倍[8，9]。动脉粥样硬化是最常见的病因，这会导致内皮细胞的脂质积累、斑块形成和炎症级联的低级别激活，最终引起血栓形成和（或）管腔狭窄，导致肢体的低水平血流灌注。糖尿病、血脂异常和吸烟是常见的高危因素[10]。有症状性PAD首先表现为间歇性跛行，这其中大约有25%的患者会最终发展为CLI，此时表现为缺血性静息痛，进而发展为难以愈合的溃疡，合并或不合并坏疽。CLI具有高病死率、高致残率特点。Marston WA等[11]在一项对574例CLI患者进行2年的随访研究显示，23%的CLI患者需要大截肢（包括膝上截肢和膝下截肢）。

1.3分类  关于CLI的分类方法颇多，各有利弊。目前临床上常用的分类方法有Fontaine分类、Rutherford分类，其分类主要依据是临床症状和体征，因其简单、易被临床医师掌握，且易于推广，对疾病的诊疗起到一定的积极作用。Fontaine分类中Ⅲ、Ⅳ期便发展到CLI阶段。Ⅲ期：以静息痛为主要症状，疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使患者辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛；Ⅳ期：症状持续加重，病肢除静息痛外，出现趾端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡[12]。Fontaine分类法主要依据临床症状，尚缺乏客观的血流灌注评估内容。在其之后，1997年重新修订的Rutherford分类，并完善了这一缺陷，其将PAD从0～6级共分为7级，其中发展到CLI阶段的分级为：4级：AP＜40 mmHg，TP＜30 mmHg且伴有静息痛；5级：AP＜60 mmHg，TP＜40 mmHg且伴有轻微组织缺损；6级：严重组织缺损[3]。此外，TASC组织于2007年更新了PAD的分级标准及治疗指南[13]，其主要依据病变累及血管部位及病变长度进行分类，其中C、D型相当于CLI阶段，临床上在完善动脉超声、CTA后方可明确其分型，对治疗方式的选择及其预后具有指导意义。以上3种分期方法中，Rutherford分类及Fontaine分类提及下肢溃疡和坏疽，但未统筹考虑其诱发因素、创面大小及感染情况。基于此，美国血管外科协会于2014年提出兼顾影响CLI患者（包括糖尿病患者）预后主要危险因素的分类方法—WIfI分类法[14]。该分类法包括下肢创面分级（W分级）、缺血分级（I分级）、足部感染分级（fI分级）。W分级根据下肢缺血创面大小、累及组织深度及创伤愈合难易程度进行分级，同时列出实现下肢愈合的治疗方式。另外，感染是影响CLI患者截肢的直接危险因素，足部感染增加了下肢血液灌注的需求量、引起小血管血栓，从而增加CLI的截肢风险[15]，但上述3种分类方法均未提及感染因素。将某一患者的W分级、I分级和fI分级融合在一起便得到了该患者的WIfI分级，该分级可用于预测截肢风险和下肢血管再通疗效，这类似于肿瘤的TNM分级。此外，2019年《全球慢性肢体威胁性缺血处理指南》提出了新的“全球肢体解剖分级系统（global limb anatomic staging system， GLASS）” [16]，其中腘股动脉分级与TASC分型不同，GLASS分级更加强调了股浅动脉开口、腘动脉和膝下三分叉几个关键节点的病理意义，对临床治疗具有积极的指导意义。

1.4治疗  对于CLI患者的治疗，应统筹病变特点（阻塞或狭窄的血管位置、长度、钙化程度等）、患者情况（合并基础疾病、手术意愿及对预后和生活质量的预期值）及医疗机构自身的技术条件综合选择。

1.4.1药物治疗  药物治疗的主要目标是预防心肌梗死、脑卒中和死亡，也有助于加速伤口愈合，防止截肢，提高生活质量。CLI患者均需要防治高危因素，包括完全戒烟、高剂量他汀类药物、抗血小板和降压治疗以减少主要不良心血管事件[17，18]。但药物治疗在改善肢体预后以及减少再干预和复发方面的效果仍不清楚[19]。此外，由于动脉硬化闭塞性病变与动脉内膜脂质沉积和脂质氧化密切相关，针对调节脂质和低密度脂蛋白的抗体类药物也在临床研究阶段，抗氧化低密度脂蛋白的抗体能够抑制单核细胞途径炎症激活，旨在疾病发展的早期阶段治疗疾病[20]。

1.4.2血运重建  血运重建是治疗CLI的基石。根据有关研究[21]，在缺乏血运重建的CLI患者群体中，有高达40%的患者在1年内截肢。尽管接受截肢，但溃疡仍有复发可能，并可能需要再次高平面（膝上）截肢，部分患者还可能面临对侧截肢，严重者甚至发生死亡。血运重建包括腔内介入手术、开放手术及综合两者的杂交手术。Adam DJ等[22]的一项随机对照临床试验比较了旁路移植术和球囊扩张血管成形术在治疗CLI患者中的疗效，研究经过5年的随访，并未发现两种治疗方式在无截肢生存率、治疗费用、生活质量方面存在差异。另有研究显示[23]，过去10年间高血管腔内介入手术率伴随的是截肢率的显著降低。对于开放手术而言，自体大隐静脉旁路移植术仍然是首选。相关研究表明[24]，相较于人工血管旁路移植术，自体大隐静脉旁路移植术在近远期通畅率上均优于人工血管旁路移植术。对于血管腔内介入技术的选择，有研究表明[25]，支架植入在中长段股浅动脉病变中效果优于球囊扩张血管成形，但在膝下动脉病变中优先推荐球囊扩张成形术作为初始治疗。药物涂层球囊（DCB）在股腘动脉段病变也已显示出良好的疗效。与单纯血管成形术相比，DCB治疗后效果持续2～5年，进一步提高了远期通畅率，减少了支架置入的概率[26]。其他介入技术，如切割球囊[27]、冷冻球囊[28]、激光[29]、旋切[30]、旋磨[31]和定向旋切术[32]对CLI患者的治疗效果仍需大样本临床实验来佐证。切割气球和粥样斑块旋切术可能有助于难以扩张的病变，但是没有证据表明这些更昂贵的装置优于常规疗法。

1.4.3其它  有些CLI患者血管闭塞性病变广泛且严重，无合适远端流出道，从而失去了外科手术机会，这时干细胞治疗为患者提供一个很好的选择。干细胞是一种可以自我更新和繁殖，并具有多向分化潜能的细胞，其中成体干细胞治疗在临床应用颇广，有关文章显示自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病是一种简单、安全、有效的方法[33，34]。但值得注意的是，目前该项技术并不成熟，诸如细胞来源、注射频次、注射部位等问题并未形成广泛共识，对该技术的疗效评估仍需多中心随机临床试验来佐证[35，36]。此外，高压氧疗法被证实可促进CLI患者的下肢创面愈合，但是并不会提高免于截肢的生存期[37]。

2股深动脉成形术

2.1股深动脉解剖  DFA是股总动脉（common femoral artery， CFA）在腹股溝韧带下方最大的分支。在男性中，DFA起源于腹股沟韧带中点下方53.5 mm处，在女性中这一数据为48.8 mm[38]。DFA的开口位于CFA的后外侧和后侧，这两种类型可占所有起源类型的80%以上[39，40]。自CFA发出后，DFA在与股骨大致平行的过程中向远端延伸，走行于耻骨肌与长收肌的深面，并且逐渐靠近股骨，全长18～22 cm，外周最大横径4.1～7.3 mm，平均5.7 mm[40-42]。在DFA近侧发出两条分支，分别为旋股外侧动脉和旋股内侧动脉。旋股内侧动脉有74%起始于DFA，有26%起始于CFA；旋股外侧动脉有80%起始于DFA，20%起始于CFA。通常情况下，旋股外侧动脉起源于距离DFA起点0～42 mm处的外侧壁，行至缝匠肌和股直肌深面时，发出升支、水平支、降支，血液供应股骨头、股骨颈、大转子、股外侧肌以及膝盖[43]。旋股内侧动脉起源于距离DFA起点0～45 mm处的内侧壁，血液供应股骨骨骺以及近端股骨骺板[44，45]。DFA发出上述两条分支后，继续向下走行，沿途发出4条穿动脉。Mills将股深动脉分为3段：近侧段起于DFA起点，止于旋股外侧动脉起点；中间段起于旋股外侧动脉起点，止于第2条穿动脉起点；远侧段起于第2条穿动脉起点处至DFA终点[46]。

股深動脉在CLI患者的治疗中最大应用价值在于其分支参与构成髋关节周围血管网和膝关节周围血管网。当股浅动脉长段闭塞且无法开通时，股深动脉可作为较好的流入道和（或）流出道，将血液引至膝关节以下，对CLI患者救肢及降低截肢平面具有积极临床意义。且研究表明[47]，股深动脉甚少受动脉硬化闭塞病变的影响，即使累及，也多在开口处及第1段；但当合并糖尿病时，则股深动脉受累及几率大为增加，且可发生广泛的动脉硬化性病变。当股浅动脉闭塞时，股深动脉可代偿性增粗，这进一步为利用股深动脉作为流入道提供了基础。DFA的几个重要分支参与构成髋周围动脉网和膝关节动脉网：①旋股外侧动脉升支与臀上、下动脉分支吻合；②旋股内侧动脉与闭孔动脉分支吻合；③旋股外侧动脉降支与腘动脉的膝上外侧分支吻合；④第4穿动脉与腘动脉的膝最上分支吻合。这些丰富的吻合支，为DFA作为流入道或流出道挽救缺血下肢提供了重要的解剖基础[48]。

2.2股深动脉成形术  股深动脉成形术是一种简便、安全的手术治疗方法。1961年Leeds FH等[49]首次报道并使用股深动脉成形术治疗CLI。目前，股深动脉成形术已受到学者广泛关注，并发展为一种成熟的术式。以股深动脉解剖特点为基础，股深动脉成形术是利用切开手术的方法切除股深动脉开口和（或）近侧段的病变斑块，解除缩窄，恢复DFA血流，利用其丰富的侧支循环将血流引向肢端远处。股深动脉成形术能否取得良好效果取决于该动脉是否建立了丰富的侧支循环。有研究[50]提出了以无损伤血管检查测量膝上收缩（above knee systolic pressure， AKSP）和膝下收缩压（below knee systolic pressure， BKSP），从而得出股深-腘动脉侧支指数（profunda popliteal collateral index， PPCI），以判断侧支形成的情况，其计算公式为PPCI=（AKSP-BKSP）/AKSP。如果PPCI＞0.5，意味着侧支循环建立不充分而引起的跨膝关节高阻力，手术效果欠佳；PPCI＜0.5，则意味着手术成功率高。但当DFA近侧段有动脉粥样硬化斑块时，该指数可能并不准确。因此，下肢动脉DSA或者CTA是手术前进行血管评估所必需的。在行股深动脉成形术时，影像学检测应当具有以下特征：①膝关节以上SFA、腘动脉全段或多段闭塞或者严重狭窄，无理想的用于旁路术的流出道；②DFA主干达到或超过股骨干中点，且与腘动脉间有侧支血管；③DFA中间段与远侧段通畅；④胫前、胫后或者腓动脉至少有1支通畅。

股深动脉成形术最常用的手术入路是前内侧路径。患者下肢髋关节轻度屈曲、外旋和外展，膝关节适度屈曲。在腹股沟韧带下方，股三角顶端以远，沿着缝匠肌的内侧缘作纵行切口，切开深筋膜，找出股浅血管束，将缝匠肌与股浅血管束向外侧牵拉，暴露出下方的股深血管，通常静脉位于上方，DFA走行在股深静脉下方。但在手术过程中需小心游离DFA，避免损伤旋股外侧动脉、穿动脉等分支。当游离出DFA近侧段时，必须游离并结扎旋股外侧静脉。游离出CFA和DFA后，视情况行病变缩窄部位的内膜剥脱、斑块切除，缝合时可用人工血管补片或自体大隐静脉补片拓宽DFA。DFA成形术可以有效改善症状，并增加下肢血流，是一种安全可靠的手术方式，但是对于有严重趾端坏疽的患肢，单独的DFA成形术效果不尽如人意，还需要结合转流手术或腔内治疗来挽救缺血肢体[51]。

3总结

随着学界对CLI认识的不断加深，CLI的定义、临床分级及治疗方式都在发生着变化。当CLI患者股浅动脉长段闭塞，无论是采取顺行腔内开通还是逆行都无法开通时，此时股深动脉成形术因其具有手术时间短、创伤小、疗效确切的特点，常被选择用于治疗CLI患者。但对于有严重趾端坏疽的患肢，单独的DFA成形术效果较不满意，还需要结合转流手术或腔内治疗来挽救缺血肢体。

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收稿日期：2023-03-05；修回日期：2023-05-05

编辑/杜帆