滋阴养血、宁心安神法治疗室性早搏

陈楠 陈晓虎

摘要：室性早搏（以下简称室早）是临床常见的室性心律失常之一，病情易反复，病程多绵延，因此积极控制室早具有重要意义。中医学根据其症状以及体征将归属于“心悸”“怔忡”等范畴，陈教授概括其病机总体属本虚标实，虚者注重阴血两虚，从脾肾论治；实者注重情志问题（尤重气机郁滞），从肝入手，双心同调；临床治疗时主张在辨证论治的基础上，将滋阴养血、宁心安神二者贯穿其治疗始终，临床疗效显著。

关键词：室性早搏；临床经验；陈晓虎；双心同调

偶发的室早通常不会引起任何症状，因此容易被忽视。频繁的室早可能引起心慌、胸闷、乏力、心跳停搏感、气促、出汗、头晕等症状，重者甚至影响心功能，并发阿斯综合征。此外，因其病情易反复，病程迁延，容易产生不良情绪，如焦虑、抑郁等，从而加重患者心理负担，同时焦虑、抑郁加重或诱发室早的反复发作，影响患者的预后。中医论治室早注重患者身體及精神整体状态，运用中医学整体观辨证论治，从多靶点、多通道治疗室性早搏，较之西药和中成药疗效显著。因此，开发有潜力的治疗室性早搏的中医药具有重要意义。

陈晓虎是江苏省中医院主任中医师，江苏省名老中医学术经验继承指导老师。从医30余年，博采众长，守正创新，在治疗室早方面积累了丰富的临床经验。认为室早病程中总有阴血不足、心神不宁表现，治疗上当重视肝脾肾，在辨证论治的基础上将滋阴养血、宁心安神法贯穿始终，随症加减，灵活施治。

1病机认识

中医对室早已有认识，考虑到“惊悸”字面上易解释为因惊致悸，无法涵盖非惊而悸，“怔忡”现又多表示此病之重证，因此现代采用心悸为病名。其病机虚实错杂，历代医家多有不同见解，张仲景认为惊扰、水饮致悸[1]，王清任《医林改错》有瘀血内阻心脉致悸之说[2]。刘完素则主张“凡五志所伤皆热也”诊治心悸病症。朱丹溪认为惊悸怔忡主要责之血虚和痰饮[3]，孙思邈有因虚致悸之说[4]，隋代巢元方《诸病源候论》指出风为百病之长，心悸多风邪、虚劳所致。《景岳全书·怔忡惊恐》有阴虚及劳损致悸[5]，治疗以滋阴补血为主。

陈师总结其病机总属本虚标实，本虚为脏腑之气血阴阳亏虚，心失所养而致心悸；标实多有气滞、瘀血、痰饮之邪等阻滞心脉，实邪扰心而发心悸；临床中根据患者本虚之偏倚，邪实之轻重辨证论治，强调病程中总有阴血不足、心神不宁之表现，盖因心藏神，为君主之官，心主神明的功能依赖于心之阴血充足，若阴血不足，则致心主神明功能异常，心神失去濡养，出现悸动不安，表现为心烦、失眠等。

室早通常病程绵延，日久耗伤阴血，加之多与情志相关，气郁等日久而化火伤阴，进而耗伤阴血，终致心悸不安。心阴不足，心血失充，则心失去濡养，且心阴虚不能制约，阳气亢逆化火，从而扰乱心神，心神不宁，而致心悸。如《景岳全书·怔忡惊恐》中言：“怔忡之病，心胸筑振动，惶惶惕惕……此证唯阴虚劳损之人乃有也”[6]。另陈师强调心悸为病，总有心中悸动不安，心神不宁的表现，其多与情志相关，焦虑、抑郁、恐惧等情志问题既是室早的病因及诱因，也是室早的重要证候及最终结果。

2治法特点

2.1 滋心阴，养心血

临床常用煅龙骨与煅牡蛎滋心阴，养心血，另有熟地黄、麦冬、百合、当归、阿胶、白芍等药。此外，滋心阴、养心血时，当注重脾与肾二脏，盖因肾，先天之本，属阴精之根，与心同属少阴，肾中之元阴滋养五脏六腑之阴，若肾阴不足，则致心阴虚，又有精血同源，肾虚者血虚，《景岳全书· 怔忡惊恐》述：“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，阳统乎阴，心本乎肾，……未有不因乎精”[7]。因此，滋心阴当重肾阴，临床多用生熟地黄、菟丝子、山萸肉、全当归、枸杞子等药滋补肾阴，对于中老年女性，多以女贞子、墨旱莲配伍以求补肾宁心。脾为后天之本，气血生化之源，若脾之运化功能受损，气血津液生化乏源，心血必不足，脾气旺则气血充盛，心有所养，心神得安；脾气衰退则气血乏源，心失所养，心神始乱。《医学探骊·卷五》中所载“脾气少为虚衰则悸……其气复元，其悸自无”。故养心血当重脾气，临床中常用怀山药、薏苡仁、茯苓、陈皮、白术等药，以达健脾养心、益气安神之功。

2.2 安其神、宁其心

《景岳全书·郁证》云：“……至若情志之郁，则总由乎心，此为郁而病也”。陈师认为，心悸为病，总有心中悸动不安，心神不宁的表现，其多与情志密切相关（尤重气机郁滞），临床中当重视情志与脏腑之间的联系，主张诸情志变化之因，当首责之肝，正如《四圣心源》有“凡病之起，无不因木气抑郁不生是以病也”。肝藏血，主疏泄，《薛氏医案》有言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，凡心脏得病必先调肝”[8]。肝气畅则气机升降调顺，表现为心旷神怡，同时血脉运行流利，心血充盛，滋养心神。

若肝郁气滞则疏泄无度，气机郁滞，心情抑郁难舒，同时血行瘀滞不利，血脉不充，故心神失养，发为心悸。临床多以柴胡疏肝散、解郁合欢汤为基础方酌情加减，另少佐活血药物。同时，若气郁日久，化火伤阴而致心神不宁，悸动不安。此类患者常表现为精神抑郁、胁肋胀痛、善太息、焦虑、烦躁不安等，临床酌用清肝泻火、养阴柔肝之品，如川楝子、赤芍、白芍等药。若情志不舒日久，气机逆乱，津液聚而成痰。则有《不居集》曰：“停积痰涎，使人有惕不宁之状，其则心跳欲厥”。患者多急躁易怒、心烦失眠、口干口苦等，治宜清火化痰，以黄连温胆汤加减应用。气滞等实邪皆与情志相关，从无形之郁而致有形之邪，用药时当从肝入手，调畅气机为先，肝气条达，则心之气血调畅。

此外，以药调其情志，属治标未治本，虽可暂安其神，仍有复乱之嫌。因此探究患者心病之因尤为重要，此为双心同调之根本，从根本上祛除或缓解不良情绪之源。中医早在《黄帝内经》已经认识到心系疾病与精神心理之间的联系，认为“心主神明”；“心者，君主之官，神明出焉”；“心伤则神去，神去则死矣”；“心藏脉，脉舍神”；“人忧愁思虑则伤心”；“血者，神气也”；“血脉和利，精神乃居”[9]。医师在临床诊疗中多详细询问病史及日常饮食睡眠、情绪状态，鼓励患者表达难言之隐，积极给予其心理疏导，告知积极治疗预后大多良好，解答患者疑虑。如此，源既除，则心神得安，心悸自止。

3验案举隅

案例：患者，女，35岁，以“心慌间作两年余”为主诉，于2023年5月26日初诊。患者自诉：2年前无明显诱因下出现心慌间作，伴头晕不适，乏力，动则尤甚，汗多气短，纳可，夜寐欠安，易醒，无明显口干口苦，易便秘，小便调。舌尖红，苔薄黄，双下肢稍水肿，劳累后明显，胸闷气喘偶作，纳食尚可，寐欠安，二便正常。2021年10月21日查动态心电图示：室性早搏有7582次。查超声心动图未见明显异常。治疗上予琥珀酸美托洛尔47.5 mg口服，未见明显好转，后因备孕自行停用，生产后自觉心情抑郁，烦躁难安，心慌症状加重。刻下：心慌间作，伴有头晕不适，乏力口干，平素焦虑烦躁甚，纳食尚可，夜寐欠安，多梦易醒，大便干，小便偏黄。查体：血压128/76 mmHg，心率62 次/min，心脏瓣膜听诊区未闻及明显杂音。舌质红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：心悸病（痰火扰心证）。西医诊断：室性早搏。治宜清火化痰，宁心安神。处方：黄芪15 g，当归10 g，五味子6 g，麦冬10 g，茯苓15 g，紫草20 g，甘松10 g，猪苓15 g ，防风6 g，丹参20 g，生地黄10 g，黄连5 g，肉桂2 g，陈皮6 g，炒白芍10 g，桂枝4 g，甘草3 g ，浮小麦15 g，黄芩12 g，益母草15 g。14剂，每日1剂，水分煎服。同时安抚患者焦虑、恐惧等不良情绪，通俗语言向患者耐心解释病情相关病因病机，详细回答患者疑问，告知室早经积极治疗一般预后良好，嘱咐其放松心情，可用心理暗示方法减轻焦虑。

2023年6月13日二诊，患者自诉：心慌发作较前减少，多于情绪激动时诱发，头晕好转，焦虑烦躁较前缓解，仍有乏力、自汗盗汗等不适，纳可，夜寐欠安，多梦易醒，二便调。治法以益气滋阴养血、宁心安神为主，去丹参、猪苓、茯苓、桂枝、甘草、炒白芍、浮小麦、黄芩、益母草，加熟地黄、山萸肉10 g茯神、女贞子、墨旱莲以补肝肾，加强滋阴养血之功，茯神、酸枣仁改善睡眠，继服14剂，再次加予心理疏导并多次电话随访。

2023年6月27日三诊，患者自诉：心慌程度较前明显减轻，头晕乏力等不适较前改善，纳寐可，二便正常。嘱咐原方继服14剂。

后定期至门诊复诊，2023年9月29日复查动态心电图提示：室性早搏1728个。患者自诉：心慌明显好转，头晕乏力好转，心情较前畅达。继予原方口服。

按：患者是青年女性，无明显诱因出现心悸时作，长期不愈，心生恐惧，烦躁不安，行心脏超声检查未见明显器质性心脏病，服西药治疗后效果欠佳。后又值生育，情感变化较大，情绪易激，烦躁难安，心情抑郁，结合患者临床表现和舌苔脉象，认为患者的病机以阴血不足为本，痰火扰心为标，治以清火化痰，宁心安神为主，辅以滋阴养血。方中黄芪与当归合用补血养血，麦冬养阴生津，茯苓健脾和中，五味子补肾安神，陈皮理气；生地黄、浮小麦、黄芩与黄连配伍使用，以清心火、养阴除烦，缓解患者焦虑、烦躁等情绪问题；黄连、肉桂交通心肾，白芍敛汗，患者哺乳期，加益母草调经。现代药理学证实，甘松、紫草具有抗心律失常作用，加用此二味药以增强全方宁心定悸之效。二诊时患者痰火扰心症状已明显缓解，而以心阴血不足为主，故去清火化痰之品，加熟地黄，女贞子，墨旱莲等补肝肾、滋阴养血，旨在安神定悸、改善睡眠、缓解焦虑[10]。

4 结束语

陈教授结合多年临床经验，在临床治疗室早的过程中辨证论治、病症结合，注重脾肾二脏以滋心阴、养心血，注重中药调理与心理疏导相结合以宁其心、安其神，将此二者贯穿室早治疗始终，以期达到减轻症状、减少室早复发。谨守病机，灵活施治，临床应用疗效确切。

参考文献

[1]张机.上海中医学院伤寒温病教研组（校注）.伤寒论［M］.上海：上海科学技术出版社，1983：23，35.

[2]王清任.医林改错［M］.上海：上海卫生出版社，1956：27.

[3]朱震亨.丹溪心法［M］.北京：中国书店，1986：259.

[4]孙思邈.千金方［M］.刘更生（点校）.北京：华夏出版社，1993：189.

[5]张介宾.景岳全书［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：55.

[6]张伯礼，吴勉华.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2017：89-91.

[7]张仲景.金匮要略［M］.北京：中国古籍出版社，1997：141.

[8]佚名.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2017：49.

[9]薛己.薛氏医案选[M].北京：人民卫生出版社，1983：78.

[10]陈无择.三因极-病证方论[M].侯如艳（校注）.北京：中國医药科技出版社，2011：321.