心房颤动冷冻球囊消融术围手术期护理方案的构建及应用

董凤伟 黄 玺 吴 清 康 磊

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管内科，上海 200025；2.上海交通大学护理学院，上海 200025

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失 常之一，患病率约为0.4%。且随着年龄增长逐年上升，严重影响患者的生活质量[1-2]。导管消融术作为AF 治疗Ⅰ类推荐，而肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）被视为导管消融治疗的核心步骤[1，3]。随着医疗技术进步，冷冻球囊导管消融（cryoballoon ablation，CBA）作为新型的消融技术已成为PVI 的标准方法之一[4]。与传统射频消融比较，CBA 对AF 的治疗更具有效性，并在临床实践中广泛应用。鉴于患者对疾病的认知有限，不良情绪可能影响治疗效果，因此在临床治疗中应结合标准规范的护理干预[5-6]。

尽管CBA 已在医疗领域实践超2 万例，由于缺乏系统性的围手术期护理方案，CBA 护理相关研究仍以个案报告为主[4，7-8]。自2015 年CBA 进入上海交通大学医学院附属瑞金医院心血管内科临床实践以来，医院护理同仁已经积累丰富经验，形成完备的CBA围手术期护理方案。借此，本文将详细阐述该护理方案应用情况，深入探讨临床经验，以期为护理同仁进一步优化、细化和标准化CBA 患者的护理流程提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2021 年8 月及2021 年10月至2022 年9 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受CBA 的260 例患者为研究对象，将2020 年9 月至2021 年8 月未接受围手术期护理方案的130 例患者为对照组，2021 年10 月至2022 年9月接受围手术期护理方案的130 例患者为研究组。纳入标准：年龄18～75 岁；在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受CBA；对本研究内容知情同意并配合。排除标准：术中激活全血凝固时间（activated clotting time，ACT）值≥350 s；手术过程中有心脏压塞、迷走神经反射等并发症；术后拔除鞘管后有明显血肿或持续渗血、假性动脉瘤或动-静脉瘘；术后血压≥180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；并存在其他影响活动能力的疾病等。本研究通过上海交通大学医学院附属瑞金医院的伦理委员会批准[（2021）临伦审第（139）号）]。

1.2 研究方法

对照组给予常规护理方案。实施人员包括护士长1 名及护理骨干3 名。1 名为副主任护师，3 名为主管护师，心血管内科护理工作年限均＞10 年。设置护理质控1 名，主管护师，心血管护理工作年限＞5 年。①术前准备：对患者开展相关知识教育，讲解病房相关环境、手术治疗方法、术前准备、注意事项。评估患者的过敏史、疾病史、用药史，评估患者的生命体征、皮肤及四肢末梢情况，完善术前检查。②术中处理：密切关注患者的体温、血压、心电图变化情况，及时处理术中出现的并发症。③术后观察：仔细观察对照组患者病情变化，监测患者的生命体征情况，并及时进行相关处理，关注患者意识恢复情况及切口情况，根据患者恢复情况予以饮食指导，对照组术后饮食宣教为4 h 后开始饮水，6 h 后开始食用流质或半流质。根据患者消融术的情况指导患者术后需卧床12 h，沙袋压迫8 h。

为保证数据准确性和可靠性，设置质控措施如下：设置质控人员1 名，护士团队进行统一培训，质控人员随机对护理操作进行质量检查，对两组的所有数据、处理、评估均进行及时的数据记录。

研究组在上述护理条件下予围手术期护理方案，构建方案如下。

1.2.1 构建围手术期护理方案

1.2.1.1 组建研究小组 护士长1 名、护理质控1 名及护理骨干3 名组建为研究小组。基本信息如下：1 名为副主任护师，4 名为主管护师，心血管内科护理工作年限均＞10 年。

1.2.1.2 初步形成围手术期护理方案 小组成员以“atrial fibrillation”“cryoballoon ablation”“nursing”为关键词检索PubMed 及Cochrane，以“心房颤动”“冷冻球囊消融”“护理”为关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台及维普网，明确围手术期护理重点注意事项。其次，以头脑风暴的形式，搭建围手术期护理方案框架。

1.2.1.3 跨专业会议评审 由护理督导1 名、护理质控1 名、医师3 名、病房护士3 名、电生理护士3 名、转运工勤1 名参与跨专业会议评审。基本信息如下：副主任护师1 名，主管护师4 名，护师3 名，心血管护理工作年限均＞5 年；主任医师1 名，主治医师2 名，心血管内科工作年限均＞10 年。评审小组从方案框架、护理管理，及跨专业协作多方面完善护理方案。

两组的护理人员完全相同，接受统一技术培训和指导，两组非同期干预，对照组进行常规标准化方案培训，研究组在对照组基础上进行围手术期护理方案培训，接受定期培训，保持对常规标准化护理的了解，定期组织护理人员会议进行经验分享、问题解答，评估研究过程中操作的一致性。设置质控人员1 名，心血管护理工作年限＞5 年。

1.2.2 护理方案的应用

1.2.2.1 术前护理①术前评估。首先，评估患者疾病史、过敏史及用药史，评估患者生命体征并进行护理体格检查，询问患者有无胸闷、心悸等不适主诉，观测心率、血压等情况。其次，完善术前检查，进行常规抽血化验，若发现患者有雷诺现象、皮肤紫癜等，需完成冷球蛋白监测，以排除冷球蛋白血症患者。进行胸片、心电图、心脏彩超等常规检查。左房和左心耳血栓是CBA 的绝对禁忌证，术前1 d 完成经食道超声心电图（transesophageal echocardiography，TEE）检查[9]。告知患者检查前夜晚22∶00 时起禁食、禁水、禁药，直至TEE后2 h。左心房计算机体层血管成像检查可协助医师评估肺静脉情况及左房血栓筛查，告知患者检查前4 h禁食，再次核实碘剂过敏史，在患者右上肢置入一枚20 G 套管针[4]。②术前准备。核查患者检验、检查结果，准备术前、术后交接单及术后巡视单。告知患者禁食时间，但由于AF 常常合并高血压等疾病，因此术前禁食不禁药。根据心理评估，若患者难以入眠，遵医嘱给予催眠药物。术晨，协助患者行双侧腹股沟及会阴部备皮准备，留置导尿管。为患者在左上肢留置一枚22 G 套管针。③术前交接。测量患者生命体征，清点术中用药，尤其是咪达唑仑（力月西）、芬太尼等特殊药物，正确书写术前、术后交接单。核对患者信息无误后方可离开病房。

1.2.2.2 术后护理①术后交接。核对患者信息，将患者平稳安置于病床，取平卧位，查看患者腹股沟穿刺处情况，按压约1 kg 沙袋。连接心电监护装置，监测患者心率、心律及血压情况。至少测量术后交接时，术后1、2 h，3 个时间段的血压，与患者术前及消融术结束时的血压做对比，若患者血压下降、心率加快，及时告知医生行床旁心脏彩超，准备好应对心脏填塞的抢救物品。②饮食护理。告知患者术后2 h 饮用少量温开水，进食清淡、易消化的流质或半流质食物。术后卧床8 h，禁食冰豆浆、牛奶等易引起胀气的食物。③活动方案。根据患者消融术的情况，酌情2 h 抬高患者床头，4 h 沙袋压迫；8 h 内禁止坐起或屈膝屈髋，但可轴线翻身；12 h 按“起床三部曲”下床逐步运动，须避免负重、下蹲、跳跃、奔跑等活动。指导患者床上每2 小时行1 次踝部运动，预防循环障碍。④其他。术后3 h 后患者可遵医嘱服用抗凝药物，每小时护士检查足背动脉搏动情况、肢体末梢颜色及温度，及时处理穿刺部位问题，如血肿或出血。

1.2.3 护理方案的评价

本研究采用类实验研究，通过评价使用方案前后CBA 术后患者的常见并发症发生率及患者疼痛情况来评价本护理方案的效果。统一培训心内科护士后实施，培训方式为线下会议及纸质版材料。2020 年9 月至2021 年8 月共收集有效资料130 份，研究小组收集130 份有效研究组资料后结束[10]。

1.3 观察指标及检测方法

观察指标包括患者基本情况、穿刺点血管并发症、术后第1 次排尿时间、入睡困难情况及术后4、8 h疼痛评分。穿刺点是否发生血管并发症，每小时评估并记录，若出现渗血、血肿则记录出现的时间。评估术后第1 次排尿时间，若超过12 h，需评估患者膀胱充盈程度并协助患者排尿。术后次晨询问患者是否有入睡困难情况。疼痛采用长海痛尺评价[8]。分值范围为0～10 分，其中0 分表示无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析。符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，不符合正态分布资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表达比较采用Mann-Whitney U 检验表达；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、BMI、学历、婚姻、付费方式穿刺部位、术中肝素用量、凝血酶原时间、激活全血凝血时间、国际标准化值、既往射频消融次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组常见并发症发生率比较

研究组肢体麻木发生率低于对照组（P＜0.05）；两组术后4、8 h 患者不同疼痛程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组常见并发症发生率比较

3 讨论

3.1 方案的科学性

首先，研究小组通过文献回顾、头脑风暴构建了CBA围手术期护理方案，成员均具有＞10 年的心血管内科护理工作经验，并邀请了跨专业团队对方案进行审核完善保证方案科学性。有研究给予音乐疗法缓解患者焦虑心态，干预效果优于平静休息，本方案根据心理评估，及时与医师沟通根据情况给予催眠药物，提高方案人性化。研究证实，AF 会增加下肢静脉血栓的概率，仍有临床工作者忽视CBA 术后患者床上活动[11-14]。本方案中，患者术后置平卧位，责任护士予指导患者每2 小时1次的踝部运动以减少下肢静脉血栓发生的风险。

其次，跨专业协作是指不同专业的医护人员共同协作，改善患者健康结局的过程[15]。循证证据显示，跨专业协作能改善临床环境、患者安全及健康结局，是安全有效医学实践的重要措施[9]。以患者为中心，实行跨专业会议评审，从医、护、技人员的角度完善护理方案，确保护理方案的可操作性。

3.2 方案的可行性

本研究结果显示，CBA 护理方案可缓解患者术后不适。其中研究组肢体麻木，术后4、8 h 疼痛程度与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。有研究提出CBA 患者术后卧床时间为1 d[16]。本研究中，床上制动时间为12 h，之后患者便可按照起床三部曲下床活动。有研究表明，术后早期活动能够改善患者肢体麻木及焦虑情绪等[17-18]。其次，由于术中使用镇静药物，患者需术前禁食。再次，本研究并未增加患者渗血次数等并发症，证实其可行性。

3.3 局限性

研究显示，CBA 可能会引起膈神经损伤[19-20]。此外术中操作要注意如支气管损伤、心包积液、血管栓塞等并发症的发生[21]。心脏压塞是冷冻消融最严重的并发症[22]。因此AF 术后管理重点在于症状管理及并发症预防[23]。本研究纳入的结局指标观察时间仅涉及术后1 d，缺少术后AF 症状及并发症长期随访资料。对于术后复发及并发症发生的随访是评估护理效果的重要依据[24-26]。因此，未来需要更多的随访资料来明确本方案可能缺少的护理干预措施。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。