经会阴三维超声对初产妇产后耻骨联合分离的预测价值

王琛玭 李 凡 陈 玲

石河子大学第一附属医院超声科，新疆石河子 832000

耻骨联合分离（pubic symphysis diastasis，PSD）是由骨盆前方两侧耻骨纤维软骨联合处发生微小错移而引发相关功能障碍（如局部疼痛、下肢抬举困难等）的一种软组织损伤[1]。女性在妊娠期、分娩期及产后均可能发生PSD，严重的PSD 被称为耻骨联合分离症，其在欧洲国家的发病率为1/30 000～1/300[2]。目前，我国PSD 的发病率尚无文献可查，但随着我国生育政策的全面放开，再加上临床对围生期PSD 认识的不断深入，妊娠相关病理性PSD 患者并不少见。临床对孕产妇PSD 尚无统一诊断标准，主要依靠病史、症状及影像学进行诊断，其中影像学检查能客观反映PSD程度，是一种较为有效的诊断方式。超声作为一种常用的影像学检查手段，具有便捷、无创、无辐射的优点。与常规超声比较，三维超声还能进行类似磁共振成像的轴向及冠状面成像，经会阴三维超声检查作为一种新技术，在测量PSD 中有较强的可靠性[3-5]。目前，国内对于孕产妇围生期耻骨联合间距的变化规律、解剖形态与PSD 相关性，以及妊娠期PSD 的超声诊断界值划定的研究较少。本研究通过测量初产妇孕晚期PSD 间距及左右错合度，分析经会阴三维超声对初产妇产后PSD 的预测价值，以期为PSD 的早期预防与个体化治疗提供客观的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1 月至2023 年7 月在石河子大学第一附属医院进行分娩并经临床表现、体征及CT 检查确诊为产后PSD 的105 例患者作为研究组，年龄22～39 岁，平均（26.20±5.33）岁；孕龄38～41 周，平均（39.05±1.28）周；体重指数24～28 kg/m2，平均（26.01±1.98）kg/m2。研究组患者纳入标准：①有耻骨联合区、腰背部及下肢放射性疼痛等症状；②骨盆挤压-分离试验阳性；③年龄20～40 岁；④新生儿体重2 500～4 200 g；⑤手术切口恢复良好，恶露排除干净；⑥足月单胎分娩；⑦初产妇；⑧对本研究知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①多胎妊娠；②经产妇；③盆腔占位；④既往有骨盆手术史或外伤史；⑤中途退出研究。另选取同期分娩的健康单胎足月初产妇105 例作为对照组，年龄20～39 岁，平均（25.87±5.14）岁；孕龄38～40 周，平均（39.22±1.02）周；体重指数23～28 kg/m2，平均（25.74±1.19）kg/m2。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经石河子大学第一附属医院科技伦理委员会审核通过（KJ2023-021-01）。

1.2 研究方法

仪器：美国GE Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪，RAB4-8 三维容积探头，频率4～8 MHz，配备E8离机分析软件。

孕晚期（≥36 周）对耻骨联合处行经会阴三维超声检查，观察耻骨联合间隙的立体解剖形态，测量PSD 最宽处（两侧耻骨联合弧形面转向平行处两点间距）、PSD 最窄处（两侧耻骨联合间最小间距）、左右错合度（两侧耻骨联合上缘高度差）。检查前，排空膀胱，受检者取膀胱截石位，双腿外展，与肩同宽，屈曲髋部，充分暴露耻骨联合部位。将探头放置在受检者会阴部，做横切面扫查，调节探头获得清晰界面后放大图像进行测量，同时注意观察有无钙化、血肿表现。扫查后，存储数据，利用离机分析软件进行分析。每个测量指标均测量3 次取平均值。所有检查均由同一名超声医师在同一台超声诊断仪下完成。

患者主观疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analoguescale，VAS），无痛记0 分，最剧烈疼痛记10 分[6]。患者在产后42 d 复诊时自行表述计分。

1.3 观察指标

观察耻骨联合超声声像图特点；比较两组的耻骨联合超声测量指标；比较两组产后3 d 及42 d 的VAS评分；分析耻骨联合超声测量指标对PSD 的诊断效能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。采用Pearson 系数进行相关性分析。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析诊断效能，曲线下面积（area under the curve，AUC）比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组耻骨联合超声声像图特点

两组的耻骨联合间距均有不同程度的增宽，观察组主要表现为耻骨联合间距增宽，或单侧耻骨移位、错合，或耻骨联合间隙内呈团块或斑点状强回声。横断面显示两侧左右耻骨支与中间的耻骨联合呈“11”形状或“八”字形状。对照组耻骨联合间隙间距无明显增宽，无耻骨移位或错合，耻骨联合间隙内无强回声。PSD 与非PSD 患者孕晚期PSD 的超声图像如图1 所示。

图1 孕晚期耻骨联合分离的超声图像

2.2 两组超声测量指标比较

与对照组比较，研究组的PSD 最宽处、最窄处及左右错合度升高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕晚期耻骨联合超声测量指标比较（mm，）

表1 两组孕晚期耻骨联合超声测量指标比较（mm，）

注PSD：耻骨联合分离。

2.3 两组产妇的VAS 评分比较

两组产后3 d 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组产后42 d 的VAS 评分显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇的VAS 评分比较（分，）

表2 两组产妇的VAS 评分比较（分，）

注VAS：视觉模拟评分法。

2.4 耻骨联合超声测量指标对PSD 的诊断效能

ROC 曲线分析结果显示，PSD 最宽处、PSD 最窄处、左右错合度联合预测PSD 的AUC 大于各指标单独预测（Z=2.105、2.064、2.097，P=0.022、0.035、0.027）。见图2、表3。

表3 耻骨联合超声测量指标对PSD 的诊断效能

图2 耻骨联合超声测量指标诊断PSD 的ROC 曲线

3 讨论

耻骨联合由耻骨、纤维软骨和周围4 条韧带紧密连接组成，在纤维软骨中间有耻骨联合腔，其正常间距为4～5 mm，在孕期可增宽到6～8 mm，但通常不超过10 mm[7]。女性从妊娠晚期到产后的整个过程，其耻骨联合间距呈下降趋势，并随着时间推移逐渐恢复正常。正常情况下，产妇耻骨联合间距在产后42 d 内恢复最快，之后恢复速度逐渐减缓，其原因可能是产妇产后体内激素水平在产后42 d 逐步恢复正常[8-9]。妊娠期PSD 的发生主要是孕妇孕期雌激素、孕激素、松弛素水平变化，尤其是松弛素水平升高增加了骨盆韧带的顺应性，耻骨韧带变软，延展性变好，从而使产后耻骨联合间距增宽。另外，巨大儿、头盆不对称、多胎儿、难产、分娩用力过度、体位不当、阴道助产强力牵拉等都可能增加PSD 发生风险[10-12]。国内有学者指出，耻骨联合关节解剖结构与PSD 的发病密切相关，相比“11”形状耻骨联合关节，“八”形状耻骨联合关节的稳定性更差，更容易发生PSD[13]。

既往对于PSD 的诊断主要依靠病史、症状、影像学检查，如孕妇围生期有耻骨联合处疼痛，活动/翻身加重；腰骶部疼痛；行走困难，呈鸭步步态；腰背部、腹股沟区疼痛；骨盆挤压-分离试验阳性；X 线片显示耻骨联合间隙宽度超过10 mm[14]。目前，临床尚无诊断孕产妇PSD 的统一标准，但普遍认为影像学能较为客观、准确地反映PSD 程度，是诊断PSD 的可靠手段。X 线检查是最早用于PSD 诊断的影像学手段，但受X 线辐射损伤所限，很难用于孕产妇PSD 的诊断。CT 检查虽能明确PSD 间距，显示骶髂关节骨质、关节内部囊性病变及无菌性炎症等，但其仍有放射性，且对周围软组织情况下显示不清，孕妇的接受程度较低。磁共振成像在显示周围软组织、冠状面及轴向视角成像上有显著优势，但检查费用高昂、用时长、可重复性低，所以也具有一定的局限性[15-16]。

早期的国外报道已显示，超声检查对耻骨联合间距的测量精度与X 线检查接近，超声可替代X 线作为诊断孕产妇PSD 的影像学手段[17]。三维超声能够清晰显示常规超声可视的组织结构，还能获得类似轴向与冠状面成像的多层次解剖结构，测量多项耻骨联合数据。临床普遍认为无症状PSD 无需干预，但有报道认为产后无症状但影像学显示PSD 间距较大者在继发性创伤或体重增加后出现症状的风险较高[18]。既往临床将X 线测得PSD 间距＞10 mm 作为PSD 诊断标准，但对超声诊断PSD 的截断值未做统一规定[19]。多数研究认为超声显示耻骨联合间距＞10 mm 为异常，但也有研究认为孕晚期耻骨联合间距超过8 mm 即可判定异常[20]。本研究通过三维超声成像检查显示，PSD 患者的PSD 最宽处、PSD 最窄处宽度及左右错合度均高于对照组，且研究组产后42 d 的VAS 评分显著高于对照组。分析原因：一方面，耻骨联合间距的增加会降低骨盆的稳定性与灵活度，改变躯干的生物力学，使得腰椎、骨盆更易受伤[21-22]；另一方面，腰椎、骨盆受力不稳也会造成躯体其他结构的代偿性工作，时间久了就可能造成下肢受力结构改变，从而进一步加重腰背部疼痛和骨盆疼痛[23]。

本研究通过绘制ROC 曲线分析发现，PSD 最宽处宽度（截断值8.55 mm）、PSD 最窄处宽度（截断值4.18 mm）、左右错合度（截断值3.72 mm）单用及联用对PSD 均有一定的诊断效能，与PSD 最宽处宽度、PSD最窄处宽度、左右错合度单用比较，三项联合对PSD的诊断效能更高。该结果与相关报道基本一致，提示当PSD 最宽处宽度≥8.55 mm，最窄处宽度≥4.18 mm，左右错合度≥3.72 mm 时，可较为准确地预测PSD 的发生[24-25]。

综上所述，妊娠期经会阴三维超声对初产妇产后PSD 有较高预测价值，耻骨联合间距联合左右错合度可较为准确地预测PSD 的发生，临床可通过三维超声检查尽早筛查出PSD 高危人群，尽早采取预防干预措施。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。