药物涂层球囊与普通球囊扩张术对冠心病支架内再狭窄患者近远期预后的影响

赵辉,路怀志,朱艳卫,宋雅信,王勇

(商丘市第一人民医院 心血管内科,河南 商丘 476000)

冠心病是中老年多发心血管系统疾病,其病理特点为冠状动脉内皮细胞受损后使血管内膜中脂质和复合糖类聚积,形成动脉粥样硬化斑块[1],是多种危险因素共同作用导致的结果,如长期大量吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症或者有以上疾病家族史等[2]。一旦确诊需尽快采取治疗措施防止病情进展,支架介入手术是治疗冠心病的常用技术,用球囊扩张狭窄冠脉后,在病变处置入支架,防止血管弹性回缩,使管腔保持通畅[3]。然而由于植入物的刺激,血管壁损伤风险增加,易导致与支架接触部位的血管内膜增生,平滑肌细胞增殖至支架内,随着时间的推移可能出现支架内再狭窄的现象,增加了患者的痛苦[4-5]。针对支架内再狭窄一般采用球囊扩张术治疗,其具有创伤小、对血管损伤较小、康复时间短的优势。但随着医学技术的不断进步和发展,新的治疗策略药物涂层球囊逐渐应用于临床实践[6-7]。药物涂层球囊相较传统球囊扩张血管适应性更好,在贴壁扩张的同时释放紫杉醇抑制血管平滑肌细胞增殖,此项技术有巨大前景但应用范围不及传统球囊扩张术。本研究主要探讨药物涂层球囊与普通球囊扩张术治疗冠心病患者支架内再狭窄的临床效果及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)发生率,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选商丘市第一人民医院2021年1月至2022年1月收治的符合纳入标准的120例介入治疗后冠状动脉支架内再狭窄的冠心病患者,按照随机数字表法将患者分为两组,即药物涂层球囊(drug-coated balloon,DCB)组和普通组,各60例。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批(KS2023013)。

表1 两组患者一般情况比较

纳入标准:明确诊断为冠心病[8],且已接受过经皮冠状动脉介入治疗;原支架内狭窄程度≥70%,且为首次发生支架内再狭窄;已知晓研究内容并签署知情同意书、自愿参加。排除标准:合并其他危重症疾病或多器官功能不全,不能耐受手术;不接受本研究治疗方法;不能接受长期随访;对紫杉醇过敏。

1.2 研究方法

DCB组采用SWIDE®药物涂层冠脉球囊导管(上海申淇医疗科技有限公司,国械注准20193031052)对狭窄的冠脉进行扩张:先行冠脉造影确定狭窄病变的位置和长度,选择直径与病变直径相等的普通球囊利用指引导管对狭窄冠脉充分预扩张,然后送入与预扩张球囊直径相等的药物涂层球囊,扩张压力为6～8 atm(1 atm=1.01×105Pa),扩张30～60 s,球囊贴壁时释放表面微孔携带的紫杉醇药物(载药量3 μg·mm-2),球囊定位应超出病变两端1～2 mm,撤除充分膨胀的球囊后即刻造影示血管扩张、血液畅通为扩张成功。

普通组采用普通球囊[雅培医疗器械贸易(上海)有限公司,国械注进20153030391]进行球囊扩张术,通过导管进入心脏血管狭窄部位,经压力泵充盈球囊使血管扩张。

1.3 观察指标

(1)评估两组患者在分别接受药物涂层球囊与普通球囊扩张术后的扩张成功率。判定标准为球囊扩张后患者血管管腔狭窄病变在30%以内[9]。采用全自动生化分析仪(迈瑞BS-600M)检测两组患者治疗前后的肌酸激酶同工酶(creatine kinase myocardial band,CK-MB)、肌钙蛋白T。(2)分别在治疗前、术后即刻、随访12个月后采用Discovery IGS 7 OR(GE Health Care)对两组患者行定量冠状动脉造影(quantitative coronary angiography,QCA),分析测量最小管腔直径和晚期管腔丢失(扩张术后即刻最小管腔直径减去随访时的最小管腔直径)。(3)12个月的随访结束后复查两组冠脉造影,分别统计发生支架内再狭窄的例数。支架内再狭窄的判断:血管造影后最小管腔直径(minimum lumen diameter,MLD)/参考血管直径(reference vessel diameter,RVD)≤50%。(4)记录两组随访12个月后发生脑卒中、心力衰竭、非致死性心肌梗死等MACE的例数,计算MACE发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗后的扩张成功率和心肌标志物水平

治疗后,DCB组患者的扩张成功率高于普通组,DCB组CK-MB、肌钙蛋白T较普通组降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗后扩张成功率和心肌标志物水平比较

2.2 两组最小管腔直径和晚期管腔丢失情况

治疗前,两组最小管腔直径差异无统计学意义(P>0.05);治疗后与普通组相比,DCB组术后即刻最小管腔直径扩大,差异有统计学意义(P<0.05);随访12个月后,DCB组晚期管腔丢失小于普通组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前和术后即刻最小管腔直径、晚期管腔丢失比较

2.3 两组随访12个月后支架内再狭窄发生率

经过12个月的随访比较两组支架内再狭窄的发生率,DCB组[5.00%(3/60)]低于普通组[16.67%(10/60)],差异有统计学意义(χ2=4.227,P=0.040)。

2.4 两组随访12个月后MACE发生率

随访12个月后比较MACE发生率,DCB组患者明显低于普通组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组随访12个月后MACE发生率比较(n,%)

3 讨论

随着冠心病的发病率逐年上升,接受支架介入术的患者也越来越多,如今面临着1个支架介入术带来的临床常见的问题——支架内再狭窄,其发生机制非常复杂且目前尚未完全阐明,是导致冠心病患者预后不良的因素之一[10-11]。通常治疗支架内再狭窄采用普通球囊扩张术,其主要是采用球囊的机械挤压作用来扩张狭窄病变[12],具有创伤小、切口易愈合、操作简便的优势,但血栓形成风险高,且容易再狭窄。随着医疗新理念的提出,“介入无植入”成了治疗冠脉狭窄的新策略,药物涂层球囊就是其中之一。普通球囊和药物涂层球囊的不同之处在于药物涂层球囊的表面微孔内附着有可抑制细胞增殖的药物,通常是紫杉醇,在球囊接触狭窄病变并进行扩张时,其表面微孔中携带的药物也迅速释放至血管壁内,可以抑制血管内平滑肌的增生,起到预防再狭窄的作用[13]。本研究探讨分析了紫杉醇药物涂层球囊与普通球囊扩张术在治疗冠心病患者支架内再狭窄方面的治疗效果及随访后两组MACE的发生率。

研究结果发现,DCB组的患者扩张成功率高于普通组,且CK-MB、肌钙蛋白T较普通组下降,说明药物涂层球囊较普通球囊更易扩张狭窄血管,可以更好地改善心功能,缓解患者胸痛、气短、心悸等心肌血液供应减少引起的临床症状。分析原因:冠心病患者出现胸痛、气短、心悸的症状往往是由于冠脉粥样硬化后限制了血液传输至心脏,心肌供氧量与需氧量失衡,导致心肌缺血缺氧、心肌损伤标志物升高[14],而药物涂层球囊相较于普通球囊扩张阻力更小,可以更有效地对狭窄病变进行扩张,提高了手术成功率,且减少了高压扩张对血管的损伤,术后恢复更快,且无异物的植入减少了患者的心理压力,也可进一步缓解症状、增强心功能,从而达到更好的疗效。球囊表面涂布的药物主要是紫杉醇,其能抑制细胞的增殖,通过在细胞增殖M期阻止微管蛋白降解,使细胞无法分裂,从而有效地抑制血管平滑肌细胞的增生,降低血管内再狭窄的发生率,进而维持了患者的心功能。

研究结果发现,DCB组治疗后最小管腔直径明显大于普通组,且经过12个月的随访,DCB组晚期管腔丢失、支架内再狭窄发生率也小于普通组,说明药物涂层球囊比普通球囊的扩张效果更好,且疗效更持久。分析原因:(1)在应用药物涂层球囊之前会进行充分的预扩张,且药物球囊的血管适应性强,能更好地贴合血管壁,扩张阻力也较普通球囊小,故术后的最小管腔直径较大;(2)球囊表面携带的紫杉醇药物是良好的脂溶性抗增殖药物,在球囊贴合血管壁时被释放渗入血管内皮下组织细胞内,从而抑制内皮的增殖和迁移,预防血管再狭窄,减少了晚期管腔丢失[15];(3)药物涂层球囊秉承“介入无植入”的原则,减少了植入物对血管壁的刺激,使血管内膜炎症反应减少,且未破坏动脉原有的结构,进而减少了远期再狭窄的风险。

本研究结果还发现,DCB组患者脑卒中、心力衰竭、非致死性心肌梗死等MACE发生率也低于接受普通球囊扩张术的患者,说明药物涂层球囊具有更高的安全性,可以明显改善患者的预后情况。分析原因:药物涂层球囊非长期缓释紫杉醇,可以加快血管病变的内皮化与愈合,降低了晚期血栓形成的风险,且保持血管原有的解剖结构可减少血液的异常流动,保持血管舒缩弹性,更好地改善患者的心功能,减少了心血管不良事件的发生[16-17]。

4 小结

针对冠心病患者支架内再狭窄的治疗,药物涂层球囊相比普通球囊而言具有更好的临床疗效,可以更有效地扩张狭窄的管腔,且疗效更持久,可以减少再狭窄的发生,其安全性也更高,值得临床推广使用。