超声引导下胸椎旁阻滞联合全身麻醉对减重手术患者的影响

赵伟新,王朋飞,王琰

(郑州大学附属郑州中心医院 麻醉与围术期医学科,河南 郑州 450001)

目前,减重手术已成为治疗病态肥胖的首选方法,腹腔镜胃袖状切除术是常用术式,可以长期减重不反弹,并控制患者肥胖相关并发症发生[1]。由于病态肥胖患者常有潜在的呼吸功能障碍,且腹腔镜胃袖状切除术要求术中二氧化碳气腹,术前选择精准麻醉方案对减轻患者应激反应、提供有效镇痛、保证手术疗效有重要意义[2]。随着超声引导技术进步,超声引导下局部麻醉越来越多地被应用于外科手术,超声引导下胸椎旁阻滞可以为胸科、心脏、乳腺及上腹部手术提供良好术中及术后镇痛[3]。鉴于此,本研究重点观察全身麻醉复合超声引导下胸椎旁阻滞对腹腔镜胃袖状切除术患者应激反应及术后镇痛的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院医学伦理委员会审核批准。前瞻性纳入2020年6月至2023年8月在郑州大学附属郑州中心医院择期行腹腔镜胃袖状切除术的80例患者。(1)纳入标准:①体重指数≥35 kg·m-2,或体重指数≥30 kg·m-2且合并肥胖相关并发症,如代谢综合征;②年龄18～65岁;③美国麻醉医师协会分级[4]Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准:①伴严重肝、肾功能障碍;②既往有胃肠道出血或长期服用抗凝药物史;③腹壁穿刺部位皮肤有破损及感染。患者均签署知情同意书,采用随机数字表法将患者分为两组,各40例。

1.2 麻醉过程

患者术前常规8 h禁饮、禁食,患者入室时取平卧位,建立静脉通路,常规输注乳酸钠林格液,监测患者生命体征,面罩吸氧。患者取头部抬高倾斜15°行麻醉诱导,吸纯氧去氮,依次静脉注射依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H32022992)0.2～0.3 mg·kg-1、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172)0.2～0.5 μg·kg-1、丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20051842)1～2 mg·kg-1、罗库溴铵注射液(蓬莱诺康药业有限公司,国药准字H20234197)0.9～1.2 mg·kg-1。

对照组:接受静吸复合全身麻醉。麻醉诱导完成后,5 min后在可视喉镜辅助下插入气管导管,双侧听诊对位良好,连接呼吸机。按理想体重调整呼吸参数:潮气量6 mL·kg-1,通气频率12次·min-1,吸呼比1∶2,氧浓度40%～60%。气管插管成功后静脉持续泵注丙泊酚3 mg·kg-1·h-1、注射用盐酸瑞芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·min-1,1%～2%七氟烷吸入,根据需要间断静脉推注罗库溴铵0.1 mg·kg-1维持肌肉松弛。术中监测呼吸末二氧化碳分压。手术结束前30 min停止吸入七氟烷,手术结束前15 min停止输注丙泊酚,手术结束时停用瑞芬太尼并注射舒更葡糖钠注射液4 mg·kg-1拮抗罗库溴铵。待患者肌力完全恢复、自主呼吸完全恢复、完全清醒后拔管,送入麻醉恢复室。

观察组:接受超声引导下胸椎旁阻滞联合全身麻醉。患者入室面罩吸氧后,在超声引导下进行胸椎旁神经阻滞:超声探头频率6～14 MHz。探头定位于双侧T7～T10胸椎旁神经,选用20G神经阻滞针,以超声平面内进针技术使穿刺针针尖到位并确认回抽无血,上述所有点共注射0.25%～0.33%罗哌卡因60～75 mL(1%罗哌卡因,生理盐水稀释)。后续静吸复合全身麻醉同对照组。

1.3 观察指标

(1)应激反应 :从留置的静脉通路采集入室时(T0)、切皮时(T1)、术毕时(T2)静脉血2 mL,以3 000 r·min-1速率,离心半径10.0 cm,离心10 min,取血浆并采用酶联免疫吸附法检测肾上腺素(epinephrine,E)、去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)。(2)血流动力学:记录患者T0、T1、T2的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(3)术后疼痛:于患者麻醉苏醒后6、12、24 h时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[5]评估疼痛程度,量表评分范围0～10分,得分越高表明疼痛越剧烈。(4)术后麻醉相关并发症:统计患者术后72 h内麻醉相关并发症发生情况,主要包括皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

两组患者一般资料比较(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 应激反应

组间、时间及交互效应均有统计学意义(P<0.05)。组内比较:两组T1、T2时E、NE均高于T0,T2较T1升高(P<0.05)。组间比较:两组T0时E、NE差异无统计学意义(P>0.05),T1、T2时,观察组E、NE均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组应激指标比较

2.3 血流动力学

组间、时点及交互效应均有统计学意义(P<0.05)。组内比较,两组T1、T2时HR、MAP均较T0时升高,T2较T1升高(P<0.05)。组间比较,两组T0时HR、MAP差异无统计学意义(P>0.05),T1、T2时,观察组HR、MAP均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组血流动力学指标比较

2.4 术后疼痛

组间、时间及交互效应均有统计学意义(P<0.05)。组内比较:两组术后12、24 h时VAS评分高于术后6 h,术后12 h高于24 h(P<0.05)。组间比较:观察组术后6、12、24 h时VAS评分均低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组术后VAS评分比较分)

2.5 术后麻醉相关并发症

观察组麻醉并发症总发生率低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组术后麻醉相关并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

病态肥胖属于慢性代谢性疾病,会增加患者心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病等风险,调整饮食结构、适当运动或服用减肥药物等的效果有限[6]。腹腔镜胃袖状切除术是现阶段公认治疗病态肥胖主流外科术式,但因病态肥胖患者更易受疼痛相关并发症和阿片类药物影响,对手术的抑制应激反应、提高镇痛效果提出了更高的要求[7-8]。与硬膜外阻滞比较,胸椎旁阻滞可获得同等镇痛效果且能减少低血压、尿潴留发生[9]。

随着麻醉医学的发展,神经阻滞越来越向可视化方向发展,现阶段超声引导下胸椎旁阻滞可为腹腔镜手术提供有效镇痛,成为多模式镇痛重要环节,在减少患者围手术期应激反应、缓解疼痛、保护器官功能及减少麻醉药物用量等方面取得一定效果[10]。本研究将其复合全身麻醉应用于减重手术中发现,观察组T1、T2时HR、MAP及E、NE均低于对照组,表明其联合全身麻醉可稳定减重手术患者血流动力学,减轻应激反应。超声引导下胸椎旁阻滞中应用的低浓度罗哌卡因具有高度感觉-运动神经阻滞分离特性,药物注射于双侧T7～T10胸椎旁神经,可有效抑制双侧T7～T10胸椎旁神经支配的上腹壁切口以及壁腹膜痛觉,利于减轻术中应激,稳定血流动力学[11]。同时,超声可视化技术能有效降低双侧胸椎旁神经阻滞难度,在避免损伤周围血管同时实现胸椎旁神经有效阻滞,继而减少医源性损伤,利于围手术期血流动力学稳定的维持[12]。

本研究结果显示,与对照组比较,观察组术后VAS评分低,表明其复合全身麻醉可增强减重手术术后镇痛效果。超声引导下胸椎旁阻滞可基本覆盖腹腔镜胃袖状切除术创伤范围,所用罗哌卡因能对钠离子流入神经纤维细胞膜内的过程进行抑制,继而可逆性阻滞沿神经纤维的冲动传导,这有助于抑制伤害性刺激传导至患者神经中枢系统,从而发挥麻醉和镇痛双重功能,因此,虽然阻滞用药的浓度低,但整体上可维持较长的镇痛持续时间,镇痛效果可持续至术后[13-14]。此外,本研究结果还显示,观察组术后72 h内麻醉相关并发症总发生率低于对照组,这可能与多模式镇痛可发挥良好的围手术期镇痛作用后,镇痛效果提升,减少术后静脉接镇痛泵及补救镇痛的实施有关[15]。

4 结论

超声引导下胸椎旁阻滞联合全身麻醉可减轻减重手术患者应激反应,维持血流动力学稳定,提高镇痛效果,降低全麻术后并发症发生率。