穴位注射联合神经阻滞治疗急性期带状疱疹的疗效观察

李鹏涛 迟瑞玲 陈天丽 刘巧玲 陈士花 刘洪训

带状疱疹(herpes zoster, HZ)是由水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)引起的急性疾病, 表现为皮疹和疼痛。中医中HZ又被称为“蛇串疮”、“缠腰龙”等, 病机主要有正气不足、情志内伤、脾胃湿热等［1］。急性期带状疱疹(acute herpes zoster, AHZ)主要并发症是带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN)。调查发现, 全球HZ 发病率每年(3～5)/1000 人, 中国人群中每年约7.7%的HZ 患者, 20%的患者将会发展为PHN, 且与年龄呈正相关性, 68%的HZ 和85%的PHN 患者＞50 岁, 60 岁以上者PHN 发病率约65%［2］。重度PHN 会导致睡眠障碍、疲劳和抑郁, 严重影响患者的功能状态和生活质量, 并对家庭和社会产生影响［3-5］。早期应用抗病毒药物可降低疼痛程度和缩短皮疹消退时间, 但未降低PHN 的发生率［6］。神经阻滞技术是多模式镇痛的常见组成部分, 因其操作简单,并发症少, 临床效果显著, 已广泛应用于HZ 及PHN的治疗。研究报道表明, 神经阻滞治疗PHN 可取得良好的临床效果［7］。穴位注射疗法和神经阻滞技术近年来在临床应用中发展迅速, 已分别应用于治疗HZ 及PHN；而目前将两者联合治疗AHZ 及预防PHN 方面报道文献相对较少。因此, 观察将穴位注射疗法和神经阻滞联合运用是否能进一步降低PHN 发病率是本研究的主要目的。本研究评价穴位注射联合神经阻滞干预AHZ 的疗效, 为AHZ 患者寻求快速有效的镇痛治疗方法, 降低PHN 发病率及探索其发病机制提供临床分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年2 月～2022 年2 月本院收治的AHZ 患者60 例为研究对象, 采用随机数字表法分为A 组与B 组, 每组30 例。A 组男性13 例, 女性17 例；年龄22～78 岁, 平均年龄(52.37±15.09)岁；病程3～12 d, 平均病程(7.30±2.63)d。B 组男性16 例,女性14 例；年龄21～83 岁, 平均年龄(52.93±15.63)岁；病程2～12 d, 平均病程(6.63±2.47)d。两组年龄、性别、病程分布等一般资料比较无显著性差异(P＞0.05), 具有可比性。见表1。本研究已通过本院伦理委员会审查批准(IRB# 0001-20-10R0)。纳入标准：①符合AHZ 诊断标准：发病部位包括颈部、胸背部、腰背部；②年龄18～85 岁, 病程≤2 周；③Karnofsky 功能状态(KPS)评分≥30 分；④局部注射部位皮肤无外伤、感染、溃疡等；⑤患者及家属知情同意, 愿意接受本治疗方案、依从性良好, 并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(n, x-±s)

排除标准：①基础状态差, 病程＞2 周患者；②年龄在18～85 岁之外患者, 同时有糖尿病、脑卒中后遗症、神经精神疾病及局部外伤、溃疡等；③存在可传播传染病患者, 如艾滋病、结核等；④严重的血液疾病患者；⑤KPS 评分＜30 分患者；⑥研究者判断不适宜该项临床实验患者, 如发生严重不良事件、并发症或特殊生理变化。符合以上任何1 条者均排除。

1.2 治疗方法 A 组给予基础药物治疗, 口服常规抗病毒药物泛昔洛韦胶囊(0.25 g/次, 3 次/d, 连服7 d)或更昔洛韦(5 mg/kg, 静脉滴注, 1 次/d, 连用5 d)+外涂阿昔洛韦乳膏。B 组在A 组基础上给予穴位注射+神经阻滞治疗, 穴位注射：根据针灸学会标准, 明确病灶部位, 摆好易操作体位, 选取穴位(阿是穴、曲池、足三里［8］等)。用碘伏溶液棉球对暴露的针刺部位进行常规消毒。穴位处注射100 μg 维生素B12。神经阻滞主要在沿神经分布的垂直方向疱疹分布区行神经阻滞,患者每5～6 天注射1 次, 疼痛持续缓解5 d 以上可停止神经阻滞治疗；神经阻滞镇痛药物为0.9%氯化钠注射液15 ml+2%利多卡因注射液5 ml+地塞米松磷酸钠注射液5 mg+维生素B12注射液400 μg, 混合后作为镇痛液, 注射剂量为3～20 ml, 留观0.5 h 未有任何不适症状后方可离开, 10 d 为1 个疗程；同时加用A 组药物。两组患者用药期间监测肝、肾功能, 根据疼痛情况加用镇痛及营养神经药物(如甲钴胺)。1 个月后随访PHN 发生率, 评价各项观察指标及总疗效。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 比较两组疱疹临床相关指标 主要观察起疱时间(无新水泡出现的时间)、结痂时间(水疱干涸时间)、脱痂时间(痂皮完全脱落的时间)。以出现疱疹作为起始时间, 随访或复诊观察、记录疱疹情况。

1.3.2 比较两组治疗前后VAS 评分 治疗前后主要采用VAS 评估AHZ 疼痛情况, 评分随疼痛程度分4 个等级, 分别为无痛(0 分)、轻度(1～3 分)、中度(4～6 分)、重度(7～10 分)。

1.3.3 比较两组临床疗效 疗效判定标准：痊愈：治疗后未留任何不良反应；显效：治疗后留有轻微疼痛、麻木、过敏体征, 不影响劳动；有效：治疗后疼痛、麻木症状明显缓解；无效：治疗后出现临床症状加剧现象。

1.3.4 比较两组PHN 发生率 随访1 个月后, 根据PHN 诊断标准统计发生PHN 的例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疱疹临床相关指标比较 B 组起疱时间、结痂时间及脱痂时间均短于A 组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组疱疹临床相关指标比较( x-±s, d)

2.2 两组治疗前后VAS 评分比较 治疗前, 两组VAS 评分比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组VAS 评分较治疗前均明显降低, 且B 组低于A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后VAS 评分比较( x-±s, 分)

2.3 两组临床疗效比较 经治疗后, 两组临床症状均有改善, B 组痊愈率优于A 组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较(n, %)

2.4 两组PHN 发生情况比较 治疗结束后1 个月,B 组PHN 发生率明显低于A 组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组PHN 发生情况比较(n, %)

3 讨论

HZ 是指长期休眠在体内的VZV 病毒因免疫机制异常导致VZV 复活所引起的急性炎症性感染疾病。HZ 神经痛机制可能与神经炎性反应、外周和中枢敏化、神经传导异常等有关［7］。HZ 的干预时间和疱疹面积均对PHN 的发病有正相关；AHZ 治疗的基础是口服抗病毒药物, 而HZ 早期有效治疗才可对PHN 起到减轻或预防作用［9］。临床中PHN 反复发作, 治疗棘手。对于老年人, 因口服药可出现药物不良反应, 效果评价不一。因此, 可采用多种模式联合治疗, 增加疗效的同时降低PHN 发生率。

穴位注射疗法由于其疗效确切, 副作用少, 临床应用越来越广泛［10］。钟伟兴等［11］对穴位注射疗法中应注意的问题及对疾病的有效性进行了综述, 并提出局部血药浓度的相关问题探究。穴位注射所用药物大多以维生素B1、维生素B12、丹参注射液［12］、臭氧［13］、单磷酸阿糖腺苷［14］等为主。研究报道, 围刺联合穴位注射促进AHN 皮肤愈合迅速, 镇痛效果显著, 通过降低神经元特异性烯醇化酶、脊髓背角P 物质和降钙素基因相关肽(calcitonin-gene related peptide, CGRP)含量减轻神经受损程度以保护神经［15］。

神经阻滞治疗通过改善血液循环, 减轻炎症反应,阻断痛觉传导和改善睡眠, 提高生活质量［16］。皮内或皮下神经阻滞是减轻急性HZ 患者疼痛最常用的干预手段之一。本研究选用混合镇痛液中, 局部麻醉药物利多卡因通过提高患者神经动作电位阈值来延缓神经冲动的传导, 从而降低体内细胞动作电位增加的速率阻断神经冲动的产生和传递［17］；地塞米松可通过抑制前列腺炎素、白细胞介素-2、组胺等炎性因子的生成,使病变局部毛细血管通透性改变, 改善微循环血流, 从而减轻神经充血与肿胀；维生素B12可以直接浸润神经,营养和修复损伤神经。研究证实, 早期进行神经阻滞干预HZ 可缓解疼痛暴发和痛觉过敏, 同时对疱疹愈合起到促进作用, 特别是可降低PHN 的发生率［18］。

本研究发现, 经治疗后两组VAS 评分较治疗前均明显改善, 差异有统计学意义(P＜0.05), 表明早期干预AHZ 能够缓解疼痛；而在使用穴位注射联合神经阻滞的镇痛效果明显优于A 组, 且4 周后PHN 的发病情况明显降低, 可能与在皮损皮下或皮内神经阻滞中局部麻醉药物阻断痛觉感受器和疼痛信号的传入传递有关。两组治疗后起疱时间、结痂时间及脱痂时间相比,B 组优于A 组, 且时间均缩短。本研究结果表明, AHZ在应用基础药物治疗的基础上, 配合穴位注射联合神经阻滞多模式治疗以减轻疼痛和预防PHN。由于穴位注射、皮下或皮内神经阻滞是一种安全、方便、高效的介入技术, 这些干预措施联合抗病毒药物可作为临床预防PHN 的有效策略。本研究存在一定的局限性：如对后期PHN 的患者随访调查研究不足, 有待于后期大样本、长时间的进一步研究。

综上所述, AHZ 早期使用穴位注射联合神经阻滞进行干预能够对缓解疼痛及预防PHN 的发病起到积极作用, 无明显不良反应, 值得临床推荐。但中西医联合治疗作用机理还有待进一步的研究和探讨。