DRG支付改革背景下基层公立医院运营管理质效提升的路径研究

摘 要：受DRG支付改革的影响，基层公立医院近年来的运营承压现状较为严重，亟需在管理上予以创新求变，以实现运营管理质效上的提升。文章结合DRG支付改革对基层公立医院运营管理的影响，分析制约基层公立医院运营管理质效提升的几种因素，并在此基础上提出问题改进的实践路径，以期能为基层公立医院的运营管理质效提升提供思路上的启发和借鉴。

关键词：公立医院 DRG支付改革 运营管理 提质增效 路径

中图分类号：F230  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）04-242-03

2020年12月1日，国家卫健委和中医药管理局联合印发了《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号），指出当前医院经济运行压力逐渐加大，应加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益，力争到2023年底实现基层医疗机构运营管理能力明显提升[1]。近年来，受DRG支付改革的影响，基层公立医院运营承压的现状较为严重，亟需在管理上予以创新求变，以实现运营管理质效上的提升。本文结合DRG支付改革对基层公立医院运营管理的影响，分析制约基层公立医院运营管理质效提升的几种因素，并在此基础上尝试性提出问题改进的实践路径，以期能为基层公立医院的运营管理质效提升提供思路上的启发和借鉴。

一、DRG支付改革对基层公立医院运营管理的影响

（一）倒逼战略目标调整，聚焦自身功能定位和优势

DRG支付改革对挖掘公立医院的资源和禀赋优势、实现“医、保、患”三者共赢局面有其深远的影响。这种新的医保支付模式是以病组分类为依据，对相同病组实行相同的补偿标准，它直接打破了原来的成本补偿模式，各医院对住院病患临床诊治而产生的成本不再是收入和利润的基数，反而成了影响医院运营管理质效的最大影响因素，如果医院对某病组的实际诊疗成本高于DRG支付标准，则会出现收治就医病患越多反而亏损越严重的情况。基层公立医院的功能定位一般锚定为区域性的卫生机构，承担着方便快捷服务基层城乡民众的社会职能，兼具卫生行政和医疗预防的使命。鉴于基层公立医院存在着医疗资源相对匮乏和专业水准相对落后的实情，在DRG支付改革模式下，运营承压的被动局面愈发明显，亟需在战略目标上进行调整，结合自身的资源禀赋和相对专业优势，围绕自身功能定位构建核心竞争力，实现运营管理的提质增效。

（二）驱动制度流程变革，打造适配DRG运行管理机制

DRG支付改革对基层公立医院的管理运行机制提出了更高的要求，过去单纯依托就医病患数量增长带动运营质效提升的做法显然行不通了，需要对影响运营管理质效的各个环节的因素进行抽丝剥茧的分析，找准精细化管理的动因，在制度制定和管理机制上狠下功夫，以进一步适配DRG支付改革的新环境。在基层公立医院的实务运营管理中，普遍存在制度和流程风险敞口过大的问题，具体的表现形式为制度构建和流程完善上的缺失或滞后，尤其是在病种成本精细化管理和绩效激励的制度流程建设上，与新型的医保结付模式要求还有较大差距。一方面成本精细化管理体系尚不健全，既存在成本精细化管理意识淡薄的问题，又存在成本核算颗粒度过粗和成本分析方法落后的问题；另一方面，基层公立医院现行的绩效考核激励机制很难充分量化反映出医务工作者的医疗价值，绩效变革也是迫在眉睫。凡此种种，都需要基层公里医院对标对表地补齐短板、抹平差距，以全面适配DRG运行管理的环境要求。

（三）提升软硬件建设水平，护航业务运营高质量开展

DRG支付方式是颠覆式的、现代化的医保改革模式，它的顺利实施要依托业务与财务的深度融合，需要软件和硬件的有效结合。这种DRG业务运营形成的核心数据资源不是孤立存在的，它的作用发挥需要集成性的信息化平台搭建，然而基层公立医院掣肘于资金短缺和规模体量小的压力，在信息化平台搭建上一直处于被动局面或劣势地位，甚至不少基层公立医院尚存在DRG支付系统与财务管理系统等不能关联互通的情况，严重制约了业务运营的高质量开展。从硬件设施建设维度看，包括但不限于临床医学、财务管理等专业在内的人力资源团队建设至关重要，甚至一定程度上决定着基层公立医院DRG支付改革下业务运营管理提质增效的成败。目前看，人才队伍仍然是基层公立医院硬件设施建设上的短板，需要有的放矢地予以重点培养或专项引进，以护航业务运营高质量开展。

二、制约基层公立医院运营管理质效提升的因素分析

（一）业财深度融合程度欠缺，管理会计应用不够灵活

1.全面预算管理与资源配置存在脱节的状况。作为顶层设计上的管理工具，全面预算管理纲举目张的作用没有真正发挥出来，具体表现是全面预算编制与影响运营管理质效的业务联动因素相脱节。DRG支付改革的实施，破除了就医病患体量与医院营收和利润的直接关系，药品零加成也进一步剥离了医院营收对药品的依赖性与依存度。然而，部分基层公立医院的全面预算管理编制思路和方法并没有摆脱传统思维的窠臼，全面预算的编制基础依然锚定在过去的业务规模和病种分类状况上，没有充分结合DRG支付改革背景下自身医院的资源优势和技术优势，全面预算编制的方式方法也多是延用增量预算编制，零基预算编制鲜少应用，造成基层公立医院的预算编制失真，甚至制约运营管理质效的提升。

2.绩效管理会计工具应用没有实现业务闭环。DRG支付改革模式下的基层公立医院业务管理重点与原先的按项目付费结算模式关注重点是截然不同的，前者更注重对病种成本归集路径的精细化核算，更加突出医护人员的诊疗价值。基于此，绩效激励就要紧紧围绕DRG支付改革实施下的这条业务主线变革设计。但是，在基层公立医院的实务管理中，绩效激励还没有完全能实现业务管理上的闭环：一是绩效激励的导向还比较粗放，多以医疗技术科室和职能部门整体的工作量为导向，绩效包难以直接对接到具体个人，职工个人在绩效的二次分配中普遍存在吃“大锅饭”的情况，抑制了职工个体的工作积极性和能动性，难以驱动医院业务提升；二是绩效激励的管控重点并没有聚焦到DRG支付改革模式下影响运营质效提升的各个环节，不能充分量化病案首页填写质量、医疗服务能力提升、成本控制贡献等的重要作用，导致绩效考核的关注重点與业务提升的关键环节不能实现强关联。

（二）内部控制管理力度不够，风险把控能力有待提升

1.内部控制原有的风险隔离功效没能充分发挥。内部控制的目标是合理保证经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整，提高经营效率和效益，促进战略目标实现。目前，基层公立医院的内部控制管理力度距离目标实现还有一定的差距，造成这种被动局面的原因：一是医院管理层主观上对内部控制管理存在意识认知不到位的问题，没有充分认识到内部控制对医院运营管理质效提升能起到的重要作用，导致内部控制管理推动起来不坚决、不积极；二是客观上将内部控制与财会监督简单混同，有将财会监督等同内部控制的趋势，内部控制的视角往往落脚在预算执行、财务会计等经济领域，不能深入关键业务和高风险环节，人为缩小了内部控制的管控范围，导致业务运营风险敞口扩大化，内部控制应有的风险隔离功效没能充分发挥出来。

2.风险把控能力的提升受到人才匮乏制约阻碍。DRG支付改革对公立医院的运营管理变革是系统性的，是牵一发而动全身的。伴随着医疗卫生体制的深入改革，公立医院的业务运营衍生出许多异于以往的业务管控重点。相对应的，这也对公立医院的运营管理能力提出了更高的质量上的要求，不仅病种的成本精细化核算势在必行，基于业务运营数据分析上的预警预判更是迫在眉睫，这些工作如果做得不细致、做得不到位，会直接加剧公立医院的运营管理风险。鉴于基层公立医院人才队伍相对匮乏的局势没有实质性改变，部分人员的专业水准和综合能力还不高，导致他们对业务运营的风险把控能力始终跟不上DRG支付改革时代发展的要求。具体表现形式：一是不能有效识别日常业务运营中的潜在风险点，二是对突发的风险状况缺乏及时的应对举措，多习惯于用老经验、老做法解决新问题，风险把控能力没有得到真正提升。

（三）信息系统平台建设滞后，大数据分析应用场景不足

1.与DRG业务关联的集成性信息平台建设滞后。当前，基层公立医院限于资金供给上的压力普遍存在集成性信息平台建设滞后的问题，很难发挥出数据聚合的作用。最直观的表现：一是现存的信息化管理系统跟不上DRG支付改革模式对业务运营的管理要求，比如财务信息管理系统功能实现上还落后于病种精细化成本核算的要求；二是现有的各业务信息系统之间没有实现关联互通，导致数出多口，很难实现共享，甚至存在“数据烟囱”的弊病，既增加了业务部门的工作量，又难免降低了数据的准确性。这些问题使得基层公立医院在财务管理方面难以实现动态管理，管理时效性较差，同时也阻碍了对新医改各项政策的落地执行[2]。

2.基于系统集成的大数据资源开发利用程度不足。DRG支付改革的实施催生出了众多的数据资源，这些数据资源广泛地分布在各个业务条块和各个业务部门之中，它们都对医院的运营管理起着举足轻重的作用。然而在基层公立医院的实务管理工作中，如何实现大数据资源的开发利用，如何找准大数据资源的应用场景，成为摆在财经管理工作者面前亟待解决的问题。目前看，基层公立医院对大数据资源开发利用程度的不足，主要还是归因于数据分析建模能力较为薄弱，还处于有数据不知道怎么用能更好发挥功效的阶段。

三、提升基层公立医院运营管理质效的路径探析

（一）树牢业财深度融合理念，用好用活管理会计工具

1.根据资源配置实施全面预算管理，发挥纲举目张作用。基层公立医院的全面预算管理要紧密结合医院自身的战略定位和发展规划，以自身的优势专业学科和相对资源优势为基础，以医院的医疗服务覆盖地域范围为半径，以区域内能辐射到的群众总数为依据，结合各个病种的发病概率、严重程度和现有临床科室的收治能力，科学预测预算年度的门诊、临床就医病患数量，以此作为预算编制的逻辑起点，摆脱过去业务增量预算的路径依赖，将全面预算管理与资源配置状况和专业技术优势实现关联互动，夯实预算编制的底数。与此同时，还要重塑基层公立医院全面预算管理的组织架构，改变过度依赖财务部门编制的状况，视情况将医疗技术科室和职能科室相关人员纳入全面预算管理小组，更好地统筹业务预算与财务预算的关系，形成预算编制“全员、全过程、全方位”参与的工作氛围，实现经营目标的高度协同。

2.完善绩效激励奖惩兑现考核机制，打造业务管理闭环。基层公立医院绩效激励奖惩兑现考核机制的健全与否，直接关系着运营管理质效提升的成败。在绩效激励奖惩兑现考核机制完善上，基层公立医院要建立多元化的绩效考核模式，能够对医务工作者的服务流程进行跟踪管理，借助绩效的激励机制，为患者提供更高治疗的医疗服务。在具体的操作落地上：一是将上级主管部门绩效考核的原则性规定和框架性指标设定结合自身医院的业务运营状况和管理环境进行细化，重点突出DRG支付改革关注的焦点问题，将影响医院运营管理质效提升的关键环节和关键业务进行差别化权重赋分，将绩效激励奖惩兑现的权重向病案首页质量、技术难度大的高值CMI病种、成本控制效果突出的业务环节等侧重，提升DRG支付方式下的绩效激励奖惩兑现的精准度；二是打破绩效吃“大锅饭”的状况，将绩效激励结果直接兑现到职工个人层面，并强化绩效结果的应用，真正做到奖优罚劣，以此达到充分调动全院职工积极性的目的，将绩效考核与运营管理质效提升真正形成业务管理闭环，为基层公立医院持续高质量发展奠定基础。

（二）构建适配DRG环境的内控机制，全面收紧风险敞口

1.根据DRG运营环境构建内控运行机制，实现风险源头锁扣。内部控制机制建设相对薄弱一直是掣肘基层公立医院运营管理质效提升的关键环节。在DRG支付改革背景下，基层公立医院的管理层要进一步提升对内部控制重要性的认知，不断完善内部控制的组织管理架构，从内部控制环境入手，优化各业务条线的管理制度，重塑各管理运营环节的审批流程，使其更适配DRG支付改革的相关要求，堵塞运营管理中留存的潜在风险点。与此同时，为充分发挥内部控制风险防控的积极作用，基层公立医院可将内部控制管理与财会监督协同、与内部审计协同、与纪检监察协同，发挥出协同監督的合力，形成稳固的风险防火墙。

2.积极培养引进跨专业复合型人才，破除人才领域藩篱。基层公立医院业务运营中暗含的风险有一部分是可以通过数据分析预判出来的，当然这个能力需要依托高素质、跨专业的复合型人才。目前看，人才匮乏的短板依然是制约基层公立医院风险把控能力的重要障碍，要围绕这个关键点有的放矢地采取应对措施。在具体的路径实施上，可以采取两步走的模式解决：一是强化现有人才的培养，以知识技能培训为主，使其全面掌握DRG支付改革模式下业务运营的原理和相关医疗政策，提升现有专业人员对DRG支付系统的理解和应用能力；二是积极引进高端专业人才，尤其是精通DRG运营模式的财经管理人才，以便更精准地揭示医疗服务的收入和成本构成，为基层公立医院管理层提供愈加准确的财务分析报告和经营决策依据，以人才的赋能赋智收紧业务运营的风险敞口，实现运营管理质量的全面提升。

（三）加快信息系统平台建设进度，提升大数据分析能力

1.组建集成性的信息化系统平台，打通信息数据壁垒。HIS系统是DRG业务运营的核心系统，它将就医病患的诊疗过程和醫疗资源耗用情况等实现有效串联，并与财务ERP系统、物资管理系统形成数据稽核关系，从而能实现临床路径的信息收集和资源共享。有鉴于此，基层公立医院在集成性信息化系统平台组建上，可以HIS系统为核心，结合医院自身的经济状况和财务管理需求，将其他各业务条线上的信息系统对接至该核心系统，降低系统开发的资金成本，节省系统研发的时间投入，打破各个系统间的数据壁垒，实现各个系统间的数据共享，为后续财务和业务运营管理提供强大而有力的大数据基础。

2.积极开展医疗大数据建模分析，提升运营管理质效。集成性信息系统平台的建设和投入使用产生出了海量的信息数据，基层公立医院要清晰地认识到大数据能给运营管理质效提升带来的好处，积极开展大数据归集和建模分析，以准确评估医疗服务的质量和成本效益。医疗大数据建模分析能使临床观察性数据记录更准确、使用更灵活，也有利于促使临床数据资源转化为科研资源。医疗大数据建模应侧重于DRG支付背景下的年度住院总费用、年度DRG总点值分析，保本单价测算，科室级/DRG级/医生级不同维度的单价结余测算，开展DRG病组平均费用、时间效率、费用效率、平均单价结余等DRG病种指标分析，分析结果及时反馈至基层公立医院相关职能部门及对应临床科室，便于临床科室了解本科室内的病种、患者收治情况，便于职能科室了解全院范围内的病种分布及治疗结果情况，形成跨部门协同的合力，共同促进运营管理质效的提升。

参考文献：

[1] 陆璐.新医改下基层公立医院财务预算管理对策研究——以广西壮族自治区为例[J].财政监督，2021（07）：65-71.

[2] 任丹.DRG支付方式改革视域下乡镇卫生院财务管理分析[J].中国医院，2023（21）：126-128.

（作者单位：临沭县石门镇卫生院 山东临沂 276700）

[作者简介：刘庆富，山东省临沭县石门镇卫生院会计师、经济师，研究方向为财务管理。]（责编：贾伟）