不同入路对骨盆髋臼骨折复位质量及关节功能恢复影响

褚风龙, 杨倩倩, 韩 亮, 刘保瑞, 贾代良, 王海滨

济宁医学院附属医院1.创伤骨科;2.急诊外科,山东 济宁 272000;3.济宁市第一人民医院 肿瘤科一病区,山东 济宁 272000

骨盆髋臼骨折是由高能量创伤(高处坠落伤、交通伤等)引起的严重骨折,临床表现为明显疼痛、肿胀、活动受限等,主要损伤机制是股骨头与髋臼暴力撞击[1-2]。骨盆髋臼周围存在重要血管及神经,解剖结构复杂,合并周围软组织损伤可导致威胁生命的并发症[3]。临床上主要通过手术干预恢复骨折部位的解剖结构,减少并发症的发生,促进患者功能恢复并改善其生活质量,但手术入路选择是骨科医师必须面对的问题。骼腹股沟入路能够显露和固定骨折,在临床上以“金标准”的形式存在,但其难以掌握,学习曲线较长,术后关节面解剖复位满意率<80%[4]。腹直肌旁入路难度相对较小,属于微创性质入路方式,能够清晰观察耻骨联合至骶髂关节周围的骨盆结构,纵向显露引起的损伤程度较轻,关节面解剖复位满意度可达90%,但也可能伴随着一些并发症,如神经受损等[5]。本研究旨在探讨不同入路对骨盆髋臼骨折复位质量及关节功能恢复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取济宁医学院附属医院自2020年1月至2023年2月收治的120例骨盆髋臼骨折患者为研究对象。纳入标准:经影像学确诊为骨盆髋臼骨折;具备手术适应征;受伤至手术时间<21 d,且由同一组医师进行手术;意识清晰,沟通正常;随访时间>3个月。排除标准:存在糖尿病、代谢性疾病、肝肾等重要脏器损伤、病理性骨折;接受过盆腔或骨盆髋臼或腹股沟疝气手术。根据手术入路方式将患者分入A组(经腹直肌旁入路,n=62)和B组(经髂腹股沟入路,n=58)。A组中,男性44例,女性18例;平均年龄(38.29±7.44)岁;受伤至手术时间(7.01±1.88)d;交通伤26例,坠落伤21例,其他15例;Letournel-Judet 分型前柱骨折33例,前方伴后半横行骨折16例,横行骨折8例,T形骨折5例。B组中,男性42例,女性16例;平均年龄(37.91±7.35)岁;受伤至手术时间(6.88±1.82)d;交通伤27例,坠落伤18例,其他13例;Letournel-Judet 分型前柱骨折27例,前方伴后半横行骨折18例,横行骨折9例,T形骨折4例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 采用腹直肌旁入路。患者全身麻醉后取仰卧位,屈曲患侧下肢,于脐点至髂前上棘点连线的1/3位置作切口起点,长度为耻骨点至髂前上棘点连线的1/3位置,将皮肤至深筋膜逐层切开,于腹直肌鞘外侧位置由弓状线上方开始,通过下腹壁肌肉至腹股沟浅环内侧上方切开显露腹壁动脉和静脉,结扎。第一、二、三软组织窗分别位于髂肌至腰大肌间,髂腰肌至髂外血管间,髂腰肌、髂外血管、闭孔神经血管间。其中,第一软组织窗可见整个髂骨内侧面(起止为骶髂关节至髂前上棘);第二软组织窗近端可见骶髂关节、髂骨翼,可进行骨盆后环复位固定,远端可见髋臼前方、方形区;第三软组织窗近端结合第二软组织窗可见真骨盆环、四边体区,直到坐骨棘,远端可见耻骨上支、耻骨联合,同时对死亡冠进行显露、结扎、切断。术毕进行冲洗,缝合切口,贴上敷料。典型病例见图1。

图1 患者男性,48岁,因从约1.5 m高处坠落伤入院,术前X线和CT显示髋臼骨折移位明显,行腹直肌旁入路切开复位内固定术

1.2.2 B组 采用髂腹股沟入路。患者全身麻醉后取仰卧位,受伤侧下肢屈曲,髂嵴前2/3位置为切口起点,沿腹股沟韧带,止于耻骨联合上方2 cm位置;于髂嵴往里将腹肌、髂肌附着点打开,可见髂窝、骶髂关节前方、真骨盆上缘;由下方切口将筋膜层与腹股沟管外环上环间依次切开,剖解腹股沟管,可见游离的精索、圆韧带、神经;通过耻骨联合上方阻断联合腱、腹直肌肌鞘,不同方向牵拉皮片牵引的游离的髂腰肌、股神经、股外侧皮神经、髂外血管、精索,使其形成3个入口,由此可复位固定。其中,外侧口可见髂窝、髂耻嵴上方,中间口可见四边体区、坐骨嵴、坐骨大小切迹、闭孔,内侧口可见耻骨联合、耻骨角、耻骨上支、Retizus耻骨后间隙。术毕进行冲洗,缝合切口,贴上敷料。典型病例见图2。

图2 患者女性,70岁,因车祸伤入院,术前X线和CT三维显示髋臼骨折移位明显,行髂腹股沟入路切开复位接骨板内固定术

1.2.3 术后处理 术后1 d内进行抗感染、常规预防便秘、镇痛及预防深静脉血栓治疗;术后2 d,若24 h引流量<50 ml,将引流管拔出;术后第2天,可在康复医师辅助下行患侧髋关节被动活动;术后42 d可进行部分负重;术后3个月根据骨折愈合情况等逐渐行完全负重训练。

1.3 观察指标 比较两组的手术相关指标、骨折复位质量、髋关节功能评分及并发症发生率。(1)骨折复位质量[6]:术后3 d复查X线,在医师工作电脑海泰3.0系统对关节面移位距离进行测量,移位<2 mm为优,2～4 mm为良,5～7 mm为可,移位>7 mm为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)髋关节功能评分[7]:在术前、出院时、术后3个月进行髋关节功能评分,评分包括关节活动度、步态、疼痛3个维度。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 A组手术时间、显露骨折端时间、住院时间均短于B组,术中出血量少于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组骨折复位质量比较 A组骨折复位质量优27例、良28例、可4例、差3例,优良率为88.71%(55/62);B组骨折复位质量优10例、良32例、可13例、差3例,优良率为72.41%(42/58)。A组骨折复位质量优良率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组髋关节功能评分比较 两组髋关节功能评分随着术后时间延长而升高,且A组出院时、术后3个月的髋关节功能评分高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组髋关节功能评分比较分)

2.4 两组并发症发生率比较 两组切口感染、深静脉血栓、腹股沟疝发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);A组股外侧皮神经损伤发生率低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

腹直肌旁入路和髂腹股沟入路适用于前柱骨折、横行骨折、T形骨折、双柱骨折等骨盆髋臼前柱骨折类型[8-9]。髂腹股沟入路可充分显露骨折情况,但术中涉及重要结构,易增加手术创伤,且对于髋臼后柱、四边体区、骶髂关节显露存在不足[10];腹直肌旁入路为纵行切口,能够充分显露整个半骨盆,有助于复位和内固定[11]。

本研究中,A组手术时间、显露骨折端时间、住院时间均短于B组,术中出血量少于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因如下:腹直肌旁入路可以更容易地直接显露骨折部位,降低了手术操作的复杂性;腹直肌旁入路的手术切口位置相对较侧,较少的血管受损,术中出血量相对较少;腹直肌旁入路可以更快地显露骨折部位,减少手术操作的时间;手术时间短、术中出血量少及更快的显露骨折端使腹直肌旁入路患者的住院时间更短,有助于患者更快地康复出院。有研究报道,腹直肌旁入路能显示>40%的真骨盆环[12],在髋臼前柱、四边体区骨折中,也能运用腹直肌旁入路[13]。还有研究报道,腹直肌旁入路可显露死亡冠[14],这与本研究一致。

本研究结果中,A组骨折复位质量优良率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05),与沈世军等[15]研究结果一致。原因可能是:骼腹股沟入路不能完全可见方形区和坐骨大切迹,仅可见真骨盆缘和髋臼前壁,判断骨折复位较难,且髋臼负重区关节面压缩骨折由于位置特殊,经骼腹股沟入路不能在直视下复位;而在经腹直肌旁入路时,医师可站位于对侧,半俯视真骨盆进行相关步骤,可见方形区和坐骨大切迹,并在直视下开始骨折端负重区压缩,操作空间广阔,使医师在术中更易观察和操作,从而有利于骨折的复位。有研究表明,经腹直肌旁入路骨折复位的优良率高于骼腹股沟入路[16]。

本研究中,两组髋关节功能评分随着术后时间延长而升高,且A组出院时、术后3个月的髋关节功能评分高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,腹直肌旁入路改善骨盆髋臼骨折患者髋关节功能更为明显,与刘亮等[17]研究结果一致。可能原因为:与髂腹股沟入路比较,腹直肌旁入路可更好地复位骨折,降低关节表面不规则性,有利于骨折愈合和髋关节功能恢复;腹直肌旁入路相对于髂腹股沟入路对周围软组织损伤更小,有助于减少术后疼痛和肌肉功能障碍,有利于髋关节功能恢复;腹直肌旁入路术后并发症较少,如术后感染、神经损伤等,有助于患者更快地康复,从而有利于髋关节功能改善;腹直肌旁入路更有利于术后康复的进行,包括早期康复训练和功能锻炼,有助于髋关节功能的恢复。

本研究结果显示:两组切口感染、深静脉血栓、腹股沟疝发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。腹直肌旁入路和髂腹股沟入路均有切口感染、深静脉血栓、股外侧皮神经损伤发生,可能是因为前者切口取脐和髂前上棘连线中外1/3处、耻骨和髂前上棘连线中内1/3处,该区域血液供应相对较差,容易引起组织缺血,从而增加切口感染的风险,而后者切口取髂嵴前2/3处及顺着腹股沟韧带至耻骨联合上方2 cm处,该区域的血液供应丰富,但也容易受到细菌感染[18]。两组患者需要长时间保持卧床不动,这会增加深静脉血栓的形成风险,且手术创伤和术后疼痛也可能导致患者活动减少,增加深静脉血栓的发生风险[19]。腹直肌旁入路术中不需要对腹股沟进行解剖,术后未发生腹股沟疝等相关并发症;但髂腹股沟入路的手术切口可能会损伤腹股沟区域的组织,导致腹股沟区域的腹膜薄弱[20],增加腹股沟疝的发生风险。因此,本研究的B组中出现了2例腹股沟疝,经对症治疗后好转。本研究结果还显示:A组股外侧皮神经损伤发生率低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。可能是因为腹直肌旁入路是通过在腹直肌外侧切口进入骨盆区域进行手术,股外侧皮神经一般在腹股沟韧带下方、髂前上棘内侧2 cm处经过,位置比较安全,不易受到手术操作的直接影响。

综上所述,腹直肌旁入路和髂腹股沟入路均可治疗骨盆髋臼骨折,与髂腹股沟入路比较,腹直肌旁入路在骨折复位、髋关节功能恢复方面更具优势。