继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺全切除术后发生骨饥饿综合征影响因素术前超声评估价值

段怡然, 吴鸿莉, 金 壮, 于 馨, 柳 曦

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地,辽宁 沈阳 110016;2.北部战区总医院 超声科,辽宁 沈阳 110016

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾病的常见并发症[1]。许多难治性SHPT患者需要长期肾替代治疗,而尽管接受了积极的药物治疗,患者还是需要外科手术的干预[2]。低钙血症是甲状旁腺切除术患者最常见的并发症之一,骨饥饿综合征(hungry bone syndrome,HBS)的概念于1948年在因原发性甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism,HPT)而行甲状旁腺切除术并在术后出现长期低钙血症的患者中被首次提出[3]。术前血清骨转换指标升高的患者在接受甲状旁腺切除术后可能出现持续性的低钙血症,部分患者可能伴有低血磷或低血镁,此时可考虑为HBS。HBS可导致严重的后果,如呼吸肌无力、喉喘鸣、癫痫发作、心律失常、充血性心力衰竭、手足抽搐等,甚至是猝死[4]。因此,术前准确预测术后HBS的发生可以帮助临床医师做好准备,有利于改善患者预后,减少不良事件的发生。超声可以实时观察甲状旁腺增生的数量、大小、结构、血供情况,甚至判断增生类型。本研究旨在探讨术前超声影像学特征对SHPT患者甲状旁腺全切除术(totally parathyroidectomy,TPTX)后发生HBS的影响因素的评估价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2020年7月至2022年12月收治的104例接受TPTX的SHPT患者的临床资料。根据术后是否出现HBS,将患者分入HBS组和非HBS组。HBS诊断标准参考文献[5-6]。纳入标准:接受长期透析;符合手术治疗指征[7];行TPTX,未行自体移植;手术成功。排除标准:既往肝胆胰病史;行TPTX联合自体移植或次全甲状旁腺切除术;首次甲状旁腺切除术后再次发生SHPT;既往颈部手术史;手术失败;超声及临床资料不完整。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 术前超声检查 患者取仰卧位,将头后仰,充分显露颈前区,采用LOGIQ E8超声诊断仪,配备11L-D,常规超声全面扫查双侧下颌骨至锁骨上窝。二维模式下,观察并记录可探查的甲状旁腺(包括经典的甲状旁腺及所有多余的甲状旁腺)的位置、数目、大小、回声结构模式。彩色多普勒模式下,观察甲状旁腺的血供情况。甲状旁腺的大小定义为最大纵径。记录每个甲状旁腺血流最丰富的切面,根据Onoda多普勒评分[8]对血运情况进行评估及分级:(1)外周型P0。腺体周围无血流信号。(2)外周型P1。腺体周围少许点状或星状血流信号。(3)外周型P2。包绕30%以上的甲状旁腺周围的长条状血流信号。(4)中央型C0。腺体内部无血流。(5)中央型C1。腺体中央区域少许点状或短条状血流信号。(6)中央型C2。腺体内部长条状血流(超过30%)。低血运型甲状旁腺定义为P0/1/2、C0,高血运型甲状旁腺定义为P0/1/2、C1或P0/1/2、C2;将低血运型甲状旁腺个数占优势(比例≥50%)的患者纳入低血运组,其余患者纳入高血运组。典型图像见图1。

图1 1例53岁女性高血运组患者甲状旁腺超声图像,可检测到的甲状旁腺总数为4个,其中多数(75%)为高血运型(a.纵切面显示右叶甲状腺中部后方腺体Onoda多普勒评分为P1、C2;b.纵切面显示右叶甲状腺上极后方腺体Onoda多普勒评分为P1、C2;c.纵切面显示左叶甲状腺下极后方腺体Onoda多普勒评分为P2、C2;d.纵切面显示左叶甲状腺中部后方腺体Onoda多普勒评分为P1、C0)

1.3 手术说明 所有患者均接受双侧颈部探查,查找所有的甲状旁腺。手术时发现4个及以上腺体时,在不进行自体移植的情况下行TPTX;如果发现少于4个腺体,则切除所有探查到的腺体。

1.4 资料收集 收集患者的临床资料,包括性别、年龄、透析方式、透析持续时间、术前实验室指标(血清甲状旁腺激素、血清碱性磷酸酶、血清肌酐、血清钙、血清磷、血清钾)、是否伴随甲状腺手术、甲状旁腺最大纵径、甲状旁腺超声血供情况。出院后每2周复查实验室指标,随访1个月。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者在性别、术前血清甲状旁腺激素、术前血清碱性磷酸酶、术前血清钙、甲状旁腺超声血供情况方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较/例(百分率/%)

2.2 SHPT患者TPTX后发生HBS的影响因素 血清甲状旁腺激素、甲状旁腺超声血供情况是SHPT患者TPTX后发生HBS的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 SHPT患者TPTX后发生HBS的多因素Logistic分析

3 讨论

SHPT与肾结石、骨质疏松、肌肉无力、瘙痒、生长迟缓、骨痛、心血管事件等并发症有关,是慢性肾病透析患者致残率和致死率高的主要原因。对于晚期SHPT患者,甲状旁腺切除术可以改善生存和心血管结局[9]。SHPT患者TPTX后HBS的发生率报道不一,但其被普遍认为是一种常见的并发症[10]。HBS是一种潜在的危及生命的事件,会导致住院时间延长,甚至入住重症监护室[11]。HBS与神经肌肉易激惹相关,若不加以纠正,可导致病理性骨折、昏迷,甚至死亡[12]。本研究中,较高的术后HBS发生率可能是由于我国甲状旁腺功能亢进严重、手术时机延迟、治疗方案不同等原因造成的。

本研究结果显示:血清甲状旁腺激素、甲状旁腺超声血供情况是SHPT患者TPTX后发生HBS的影响因素(P<0.05)。本研究未发现年龄与术后HBS的相关性。关于老年人HBS高风险的解释包括维生素D缺乏和营养摄入较少[13-14];年龄较小作为HBS的预测因素可能是因为年轻患者甲状旁腺切除术后骨形成和成骨细胞明显增加[15]。将术前血钙作为HBS危险因素的各项研究结论并不一致。有研究报道,术前血清钙水平较低可以预测术后低钙血症的发生[16-17];但Mittendorf等[18]发现,术前血清钙和术后HBS之间无相关性。SHPT患者术前较低的血清钙可能预示着较高的基线骨重建状态,且TPTX后患者骨骼的再矿化作用更强,因此,这些患者术后低钙血症的发生频率和严重程度更高。但本研究未发现术前低血清钙水平是TPTX后发生HBS的独立危险因素。各项研究结论不一致的原因可能是血清钙的定义或样本量不同。本研究发现,较高的甲状旁腺激素水平是术后HBS的独立危险因素。既往研究发现,甲状旁腺切除术患者的术前甲状旁腺激素水平是术后HBS的一项危险因素[19-22]。目前普遍认为,术前甲状旁腺激素浓度可以预测术后低钙血症甚至HBS的发生,这与甲状旁腺激素的生理功能相一致。但是也有研究未将术前高水平甲状旁腺激素作为HBS的显著影响因子[13-14]。上述研究的手术方式不尽相同,不同的术式对术后血清钙有着明显的影响,因此,这些研究结果不能真实反映术前甲状旁腺激素对术后血清钙的影响。超声具有无创、操作方便、重复性良好等优势。本研究中,超声特征与SHPT患者TPTX后发生HBS有关,与Ying等[23]研究结果一致。高血运说明有补充足够的营养以维持甲状旁腺的功能亢进,腺体内部的血流信号反映了血管丰富的组织,因此,在TPTX后,受甲状旁腺调节的血清钙会急剧下降。超声血供特征可能有助于筛选术后发生HBS的高危患者,以优化临床管理,如术后实施预防性钙透析液和大量钙补充。术后早期血钙水平可能不能完全反映骨形成加速导致的低钙血症的严重程度和钙替代需求,部分患者在术后早期钙略有下降,但在后期可能会出现严重的低钙血症[22],因此,本研究对患者进行术后1个月的随访监测,以检测隐匿性HBS。

本研究存在一定局限性:首先,本研究为单中心回顾性研究,且样本量偏少,可能对研究结论产生一定的偏倚,需要更大的样本量和更长的随访时间来充分确定超声血供特征对SHPT患者术后发生HBS预测的有效性;第二,HBS的定义存在异质性。因此,在将本研究的结果与其他研究的结果进行比较时需要更加谨慎。

综上所述,术前超声提示甲状旁腺高血运是SHPT患者TPTX后发生HBS的危险因素,其可与术前血清甲状旁腺激素联合筛查临床早期HBS高危人群。