系统性硬化症患者食管动力与临床特征的研究

施赛男,鲍 云,王美峰,林 琳,姜柳琴

0 引 言

系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)也称为硬皮病(scleroderma),是一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病[1-2]。SSc作为罕见疾病,全球总流行率为17.6 / 10万人,总发病率为1.4 / 10万人[3]。然而其预后及发展过程具有极大的不确定性,存在潜在致命性,患者生活质量显著降低[1]。SSc患者常见消化道受累,70%的SSc患者有食管受累[4]。高分辨率食管测压(high-resolution esophageal manometry,HREM)是一种固态测压方法,可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据,反映从吞咽到吞咽后的食管活动[5]。既往国内外研究对于SSc患者食管受累主观症状与客观动力检测结果的相关性存在争议[6-8]。另外,目前关于SSc疾病严重程度及活动与否与食管功能相关性的研究较少。因此,本研究应用HREM对SSc患者食管功能进行分析,并关注其SSc消化道外系统受累及疾病活动情况,为早期识别诊断SSc患者食管受累情况提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2016年1月至2022年12月南京医科大学第一附属医院胃肠动力中心接受HREM检查的SSc患者的临床资料。纳入标准:①符合2013ACR/EULAR关于 SSc的分类标准[9]。②均行HREM检查。排除标准:①有上消化道手术史或胃镜结果提示上消化道肿瘤、食管胃底静脉曲张等上消化道疾病;②影响胃肠动力的全身性疾病(如糖尿病、甲状腺功能亢进或减退及除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和(或)皮肌炎、干燥综合征以外的自身免疫性疾病)。最终共纳入29例SSc患者。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(IRB:2022-SR-389),患者均签署知情同意书。

1.2研究方法HREM:按照操作规范将测压导管放置到位,后予温开水嘱患者每次吞咽5 mL,分10次吞咽,记录高分辨食管测压参数,利用压力分析软件分析相关参数[10]。HERM参数包括食管下括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)、综合松弛压(integrated relaxation pressure,IRP)、压力反转点(pressure inversion point,PIP)位置、食管上括约肌压力(upper esophageal sphincter pressure,UESP)、平均远端收缩积分(distal contractile integral,DCI)、食团内部压力(intrabolus pressure,IBP)、无效蠕动百分比(absent peristalsis rate,APR)。根据食管功能障碍芝加哥分类(第4版)[11],无效蠕动包括弱收缩(100 mmHg·cm·s≤DCI< 450 mmHg·cm·s)、蠕动失败(DCI <100 mmHg·cm·s)或碎片性吞咽(DCI>450 mmHg·cm·s且20 mmHg等压线上的收缩波缺损长度>5 cm);失蠕动为100%蠕动失败(DCI<100 mmHg·cm·s)。SSc分型:分为局限性皮肤型SSc(皮肤硬化累及四肢近端及面颈部)、弥漫性皮肤型SSc(出现四肢近端及躯干皮肤受累)、无皮肤硬化的SSc、重叠综合征(硬皮病与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎和/或皮肌炎同时出现)4种亚型[2]。

1.3观察指标消化道症状包括吞咽困难、反酸、烧心、嗳气、恶心、餐后饱胀。SSc的累及系统包括肌肉骨骼及内脏系统(心、肺、肾和消化道等器官)[1]。血液检查包括IgM、IgG、IgA、C3、C4、ESR[12]。

1.4研究分组根据有无食管症状分组,有食管症状组包括有吞咽困难、反酸、烧心、嗳气一种或多种症状。

2 结 果

2.1 基础资料29例患者中男5例,女24例;年龄51.0(44.5,55.0)岁;BMI(22.3±3.3)kg/m2;病程120.0(30.0,192.0)月。29例患者中局限性皮肤型SSc11例,弥漫性皮肤型SSc12例,重叠综合征6例(重叠系统性红斑狼疮3例,重叠类风湿性关节炎3例)。

2.2消化道症状29例患者中存在食管症状者18例,吞咽困难在SSc患者消化道症状中最常见(13/29,44.8%),其次为反酸(8/29,27.6%),其他包括烧心、嗳气、恶心、餐后饱胀等。

2.3消化道外系统累及情况除消化道外,肌肉骨骼为SSc患者最常见累及系统(23/29,79.3%),其他依次为肺(8/29,27.6%)、心(5/29,17.2%)、肾(1/29,3.4%)。其中未累及其余系统1例,累及单一系统8例,2个系统11例,3个系统9例。

2.4食管测压结果食管测压结果显示,UES压力、LES压力、IRP、IBP平均值或中位数均在正常范围内,中位PIP位置为42.3(40.0,43.7)cm,体部功能中,中位DCI为276.2(116.4,1587.8)mmHg·cm·s,低于正常;无效蠕动百分比达80.0(10.0,100.0)%,高于正常。29例患者2例有食管裂孔疝。12例患者LES静息压低于正常(<13 mmHg);5例UES静息压低于正常(<34 mmHg),9例UES残余压高于正常(≥12 mmHg);15例患者DCI低于正常(<450 mmHg·cm·s),13例患者存在失蠕动。

2.5SSc亚型与食管动力检测结果的相关性SSc亚型与食管测压结果无明显相关性(P>0.05),见表1。

表1 SSc患者疾病严重度、活动度参数与食管测压结果相关性分析

2.6消化道外累及系统与食管动力检测结果相关性消化道外受累系统的数量与DCI呈负相关,而与食管体部APR呈正相关(P<0.05),见表1。

2.7炎症活动与食管动力检测结果相关性血沉与UES残余压及DCI呈负相关(P<0.05),C3、C4含量与APR呈负相关(P<0.05)。见表1。

2.8食管症状与食管测压参数的比较及相关分析无食管症状组与有食管症状组食管测压结果比较无统计学差异(P>0.05),见表2。反酸与食管体部APR呈正相关(P<0.05),见表3。

表2 两组间的食管测压结果比较

表3 食管症状与食管动力检测各参数的相关性

3 讨 论

系统性硬化症是一种临床上以皮肤增厚和纤维化为特征的自身免疫病[13]。SSc虽作为罕见病,但其致残率及死亡率极高,危害患者身心健康。消化道尤其是食管受累在SSc中并不少见。SSc患者的食管功能障碍没有特异性的临床表现,可出现食物哽噎感、反酸、烧心、吞咽困难[14],也可出现反流相关其他症状,如慢性咳嗽、声音嘶哑、咽炎、哮喘[15]。我们的研究发现SSc患者常伴有的食管症状有吞咽困难、反酸、烧心、嗳气,其中最常见的是吞咽困难,占比达48%。

研究发现LES压力降低、食管远端蠕动丧失、无效食管运动是SSc患者较为典型的食管动力异常[16]。我们的研究发现SSc患者较常出现食管体部失蠕动、异常蠕动、LES压力降低,而相对较少的患者(20%)也可出现UES压力异常。胥魏等[17]的研究显示80%以上SSc患者均出现了明显的食管体部蠕动障碍,而LES、UES压力异常发生率低。各中心SSc食管功能研究有一定异质性,而体部蠕动障碍均较常见。

除消化道病变外,SSc常常累及其他系统或脏器的病变[1],肌肉骨骼受累发生较早,是SSc发病的重要来源[18]。我们的研究表明SSc患者最常累及肌肉骨骼系统,同时发现食管外受累系统数量越多,其DCI越小,而食管体部无效蠕动越多,提示SSc患者疾病严重程度越高,越容易伴有客观食管动力异常、并主要为食管体部蠕动功能障碍。临床上,我们也许能通过SSc患者除食管本身以外的其他系统受累严重程度来推测食管受损功能。既往关于SSc患者系统累及情况与食管动力的研究主要集中在肺功能的恶化与食管动力障碍的相关性[19-20],目前尚未关注累及系统数量与食管测压结果及食管症状的相关性。

本回顾性研究未系统评估SSc活动指数,既往研究表示血清低补体血症可能反映SSc疾病活动,血沉是一项用于评估自身免疫性疾病活动度的非特异性的炎症指标[21-22]。我们的研究发现血内C3、C4含量越低,食管体部无效蠕动比例越高;血沉与UES残余压呈负相关,与DCI呈正相关。这些结果可能提示SSc患者炎症活动度越高,其食管功能尤其体部功能异常越重。既往尚无研究报道此方面的内容。

有研究表明问卷调查食管症状程度可能替代客观食管测压数据反映SSc食管受累,严重的食管运动障碍与较高的胃肠道症状评分有关[23-24]。本研究表明有无总体食管症状组间食管动力检测结果比较无显著差异,且总体食管症状与食管动力结果无明显相关性,提示食管症状作为主观感受无法替代客观的食管测压结果评估SSc患者食管受累程度。这与先前的一些研究[25-27]一致,SSc患者食管功能受累发生早,未出现食管症状者即存在食管功能受累,症状与食管功能无关联。本研究进一步分析发现反酸与食管体部无效蠕动百分比呈正相关。提示即使SSc患者没有食管症状,仍可能有食管动力障碍,对于出现反酸症状的SSc患者尤其需要关注其食管功能是否受损。本研究未进行客观的反流监测,无法进一步明确分析。

本研究存在以下局限性:首先本研究缺乏健康受试者作为对照。其次,这是一项回顾性研究,且样本量较少,对患者病程信息及临床表现的资料可能缺乏准确性,未分析患病时长与食管症状及食管动力的相关性,需行更大样本量的前瞻性研究来进一步探索。

综上所述,本研究结果显示SSc患者易出现食管动力异常,伴有食管症状,而且累及系统越多、病情越重、疾病活动更易伴有食管功能异常。无论SSc患者是否有食管症状的主诉,均可出现食管动力异常,而出现反酸症状的患者食管功能障碍及反流情况可能较重。临床上关注SSc患者消化道外系统受累程度可能预测食管受累。