超声引导下髂筋膜间隙阻滞麻醉结合气管插管下全麻对老年髋关节置换患者的影响

曹文珺

（河南省信阳市中心医院 信阳 46400）

髋关节置换术是指应用人工髋关节进行部分或是全部代替髋关节以重建机体髋关节功能的一种修复性术式，是现阶段临床上治疗髋部骨折、髋关节炎、股骨头坏死等伤病或疾病的有效手段，然而行此手术的患者通常为老年人群，常伴基础疾病，身体机能较差，对手术操作的耐受性下降，因此为患者选择适宜的麻醉方法很有必要。椎管内麻醉是既往髋关节置换术中的常用麻醉方案，但其无法解决转换体位时的疼痛问题，加之老年患者存在韧带老化、腰椎间隙欠清晰等问题，导致穿刺难度较高，近年来在老年髋关节置换术中的应用有所受限[1]。气管插管下全麻是近年来髋关节置换术中常用的一种全麻方案，但术中镇痛药物使用量较大，影响其术后苏醒期质量及认知功能恢复[2～3]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）具有操作简单、定位清晰等特点，可通过阻断腰丛部位的三根神经来发挥良好的镇痛作用，近年来在髋关节置换术的应用较多[4～5]。但目前为止临床上鲜有超声引导下FICB 麻醉结合气管插管下全麻对老年髋关节置换患者苏醒期质量影响的相关报道。鉴于此，本研究纳入医院收治的90 例老年髋关节置换患者，重点对上述问题展开探讨。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021 年1 月至2023 年4 月医院诊治的90 例老年髋关节置换患者按双色球法进行分组，对照组45 例，男24 例，女21 例；年龄选取范围：62～77 岁，平均（69.20±6.55）岁；疾病类型：髋部骨折23 例，髋关节炎13 例，股骨头坏死9 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级29 例，Ⅲ级16 例；体质量指数：16～30 kg/m2，平均（23.14±3.07）kg/m2。研究组45 例，男26 例，女19 例；年龄选取范围：61～78 岁，平均（69.27±7.12）岁；疾病类型：髋部骨折21 例，髋关节炎14 例，股骨头坏死10 例；ASA分级：Ⅱ级27 例，Ⅲ级18 例；体质量指数：17～31kg/m2，平均（23.17±2.89）kg/m2。两组性别、年龄、疾病类型、ASA 分级及体质量指数相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获河南省信阳市中心医院医学伦理委员会批准（批准文号：伦理字2021001006号）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：有髋关节置换术指征；年龄≥60 岁；精神和意识状态无异常，配合度良好；ASA 分级为Ⅱ～Ⅲ级；知情同意。（2）排除标准：对局麻类药物有过敏史者；有严重器质性疾病者；有吸毒史者；阻滞部位皮肤出现感染症状者；长期应用镇痛药者。

1.3 治疗方法 对照组进行气管插管下全麻：先静注0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（国药准字H32022379）、0.3 μg/kg 枸橼酸舒芬太尼注射液（国药准字H20054256）、0.02 mg/kg 咪达唑仑注射液（国药准字H20153019）及0.15 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵注射液（国药准字H20183042）实施麻醉诱导，视患者情况插入合适尺寸的单腔气管导管进行机械通气，将呼气末二氧化碳分压控制在35～45 mmHg。研究组在气管插管下全麻后进行超声引导下FICB 麻醉：把超声探头顺腹股沟褶皱处垂直安放，明确阔筋膜、髂筋膜后，将腹股沟韧带中线向外约1/3 处且向下10 cm 左右作为穿刺点，在超声引导下通过平面内技术保持45°角进针，待回抽未见回血，确定穿刺针到达髂筋膜、髂腰肌间后注入30 mL 0.3%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20173193），如果定位准度欠佳，需于超声引导下对进针点进行重新调整，在局麻药物注射后持续监测患者各项生命体征。两组术中均通过静脉持续泵注5 μg/kg 舒芬太尼、2.5 mg/kg 丙泊酚乳状注射液（国药准字H20163405），同时间断性静滴0.03 mg/kg 苯磺顺阿曲库铵，术中将患者的平均动脉压、心率变化幅度控制在20%以内，将脑电双频指数控制为40～60，根据患者实际需求给予输血、补液等。

1.4 观察指标 （1）对比两组镇痛药物使用情况。包括舒芬太尼、丙泊酚。（2）对比两组术后疼痛情况。分别在术后3 h、6 h、12 h 及24 h 时借助视觉模拟评分法（VAS）评估两组静息、运动时的疼痛程度，分值低疼痛轻。（3）对比两组手术前后认知功能。分别于术前及术后1 d、3 d、5 d 时借助简易智力状态量表（MMSE）进行评估，总评分为30 分，分值≤24 分代表存在认知障碍，且分值越低认知障碍越严重。（4）对比两组苏醒期质量。分别使用Aldrete 苏醒评分量表、Riker 镇静和躁动评分量表进行评估，前者涵盖血压、活动及呼吸等5 个维度，总评分为10 分，分值越高苏醒期质量越好；后者评分介于1～7 分，分值越高躁动越严重。（5）对比两组不良反应。包括咽痛、呼吸抑制及恶心呕吐等。

1.5 统计学方法 用SPSS25.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛程度比较 研究组术后各时间点不同状态下的VAS 评分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后不同状态下VAS 评分比较（分，）

表1 两组术后不同状态下VAS 评分比较（分，）

运动3 h6 h12 h24 h对照组研究组组别n静息3 h6 h12 h24 h 45 45 tP 3.77±0.73 2.34±0.65 9.814 0.000 3.60±0.60 2.41±0.55 9.808 0.000 3.42±0.57 2.26±0.50 10.263 0.000 3.02±0.50 2.23±0.40 8.276 0.000 5.17±0.98 2.93±0.60 13.077 0.000 4.68±0.87 2.98±0.75 9.928 0.000 4.60±0.83 2.91±0.72 10.318 0.000 4.13±0.83 2.42±0.70 10.565 0.000

2.2 两组镇痛药物使用情况比较 研究组舒芬太尼、丙泊酚使用量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组镇痛药物使用情况比较（）

表2 两组镇痛药物使用情况比较（）

组别n舒芬太尼（μg） 丙泊酚（mg）对照组研究组45 45 tP 55.12±13.04 14.87±5.66 18.994 0.000 325.20±57.44 187.35±24.55 14.804 0.000

2.3 两组认知功能比较 两组术后不同时间点的MMSE 评分均低于术前，但研究组较同期对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后MMSE 评分比较（分，）

表3 两组手术前后MMSE 评分比较（分，）

注：和术前比，*P＜0.05。

组别n术前术后1 d术后3 d术后5 d对照组研究组45 45 tP 27.90±1.45 27.77±1.66 0.396 0.693 25.18±1.36*26.20±1.33*3.597 0.001 25.92±1.13*26.70±1.33*2.998 0.004 26.60±1.02*27.10±1.14*2.193 0.031

2.4 两组苏醒期质量比较 研究组Aldrete 苏醒评分较对照组高，Riker 镇静和躁动评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组苏醒期质量比较（分，）

表4 两组苏醒期质量比较（分，）

组别nAldrete 苏醒评分Riker 镇静和躁动评分对照组研究组45 45 tP 9.32±0.23 9.61±0.25 5.727 0.000 4.22±0.34 3.97±0.32 3.592 0.001

2.5 两组不良反应比较 两组不良反应率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

近年来，受人口老龄化进程加快的影响，我国临床上髋关节置换术应用率不断升高。老年人群作为髋关节置换术的主要群体，常伴高血压、高脂血症、冠心病及糖尿病等慢性基础疾病且身体机能有所减退，导致手术和麻醉风险处于较高水平，而有效的神经阻滞技术有助于降低其死亡风险[6～7]。气管插管下全麻是现阶段骨科手术中常用的麻醉方式，虽麻醉效果良好，但受术中镇痛药物使用量等因素影响，部分患者术后苏醒期质量不高，且认知功能恢复效果也不尽如人意[8～9]。因此，如何进一步提升患者术后苏醒期质量，促进认知功能恢复成为临床研究的一大热点。

FICB 可有效阻断腰丛部位的股神经、股外侧皮神经和闭孔神经，从而改善术区血流动力学状态及氧供，缓解机体炎症应激反应，发挥良好的镇痛作用[10]。相关报道指出，在髋关节置换术中应用超声引导下FICB 可有效镇痛，且安全性较高，证实其属于一种安全、高效的神经阻滞手段[11]。本研究结果显示，研究组舒芬太尼、丙泊酚使用量均少于对照组，且术后3 h、6 h、12 h 及24 h 时静息、运动时的VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。提示该联合麻醉手段的应用及镇痛效果明显优于单纯气管插管下全麻。这与孙鹏等[12]研究结果较为相似。究其原因在于，超声引导下FICB 可有效提高局部神经走行及周边组织的清晰度，方便了解进针状态，改善麻醉药物于髂筋膜间隙的分布效果，进而确保局部神经阻滞效果，实现良好镇痛[13]。

麻醉后认知功能障碍属于骨科手术后较常见的一种功能障碍，以记忆障碍、定向障碍、社会活动减少等为主要表现，有进展成痴呆的风险[14]。MMSE 是临床上筛查认知功能障碍的常用量表，可全面、准确、迅速地反映患者的智力状态和认知功能缺损情况，为临床心理学诊治和神经心理学研究提供参考。冯腾尘等[15]研究指出，超声引导下内侧入路FICB 可有效减少患者术后MMSE 评分的下降幅度。本研究结果显示，研究组术后1 d、3 d、5 d 时的MMSE 评分均高于同期对照组（P＜0.05）。提示该联合麻醉手段的应用对患者术后认知功能恢复具有一定促进作用。究其原因可能在于，气管插管下全麻对患者机体的影响较大，可引起严重应激反应，且镇痛药物使用剂量较大，严重影响患者机体血流动力学状态的稳定性，不利于患者术后认知功能恢复，而超声引导下FICB 麻醉可充分弥补气管插管下全麻的不足之处，且可减少镇痛药物的使用，有利于减轻神经损伤，进而在一定程度上减轻对术后认知功能恢复的负面影响。

Aldrete 苏醒评分是根据患者的意识状态、呼吸、循环等指标来评估其苏醒程度的一种评分系统，而Riker 镇静和躁动评分是常用于评估患者镇静和躁动状态的一种评分系统，二者均为临床上反映患者苏醒期质量的有效工具。本研究结果还显示，研究组Aldrete 苏醒评分、Riker 镇静和躁动评分均优于对照组（P＜0.05）。提示该联合麻醉手段的应用有助于提升患者的苏醒期质量。其原因主要是由于气管插管下全麻会造成患者机体血流动力学出现剧烈波动，甚至可能引起呼吸抑制，影响术后苏醒期质量，而结合超声引导下FICB 麻醉可避免大剂量镇痛药物的应用，从而有效促进患者大脑神经元的复原及修整，促进苏醒期质量提升。本研究还对两组麻醉安全性进行了对比，结果显示，研究组不良反应总发生率（6.67%）与对照组（4.44%）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在气管插管下全麻基础上增加超声引导下FICB麻醉并不会对麻醉安全性造成明显影响。

综上所述，对老年髋关节置换患者进行超声引导下FICB 麻醉结合气管插管下全麻可明显减少相关镇痛药物用量，减轻术后疼痛，促进认知功能恢复及苏醒期质量提升，且不会明显影响麻醉安全性。