高龄股骨转子下骨折近端防旋髓内钉失败翻修1例

刘 涣 冯华明 张宇博 朱巧峰

1 病例资料

患者，女性，95 岁，因“右髋部肿痛2 天”入院，于2022年6月12 日入住孝昌县人民医院，行髋关节正侧位X 线提示：右股骨转子下粉碎性骨折。见图1。行头颅CT 提示：头皮血肿；患者意识清楚，既往有高血压、糖尿病等病史。于2022年6月14日转入武汉科技大学附属孝感医院，入院体格检查：体温36.5℃，脉搏80 次/分， 呼吸20 次/分，血压175/105 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），随机血糖13.5 mmol/L，神清，颅脑方正无畸形，可触及后枕部3 cm×2 cm 血肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏，颈软，气管居中，全身皮肤，黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未及异常，腹软、平，未及压痛、反跳痛，病理征阴性。 专科检查：右髋部肿胀明显，有压痛，右下肢外展外旋，右下肢因疼痛活动受限，右足趾血运感觉正常。入院后即予以多学科讨论，调整患者血压、血糖，评估手术风险，入院查血常规、血凝、下肢血管彩超等未见明显异常，于2022年6月16 日在腰硬联合麻醉下行股骨转子下骨折切开复位髓内钉内固定术，术后第2 天复查髋关节正侧位X 线见骨折断端移位明显，伴旋转移位，见图2。于2022年6月20 日行生物型加长髓内钉联合肽揽内固定术，手术中因右股骨远端存在前次手术钉孔，第二次手术过程中于钉孔处断裂，予以附加钢板固定。术后予以消肿止痛、抗感染、抗凝等治疗，术后第1 天复查骨折已复位，见图3。指导患者行右下肢非负重下功能锻炼，术后1 周患者右膝关节屈伸活动基本正常，右下肢肌力4 级，血压、血糖控制稳定，予以办理出院，术后2月复查右髋关节正侧位X 线见骨折愈合可，明显骨痂生长，见图4。开始部分负重。术后1年患者因钢丝激惹不适，来院取出钢丝，复查右髋关节正侧位X 线显示骨折愈合，见图5。

图1 术前三维CT

图2 第一次术后复查

图3 第二次术后复查

图4 翻修术后2月复查

图5 翻修术后1年复查

2 讨论

股骨转子下骨折属于股骨近端骨折的一个亚组，位于小转子与其远端5 cm 之间。股骨转子下骨折约占所有股骨骨折的7% ～34%［1-2］。这些损伤通常与年轻患者的高能量创伤和老年人的低能量创伤（例如跌倒）有关［3］。从生物力学角度来看，由于内部（强大的髋部肌肉收缩）和外部（体质量和重力）作用力的相互作用，这些骨折在稳定性方面非常具有挑战性［4］。此外，转子下区域主要由具有关键血液供应的皮质骨组成［5］。与其他解剖区域相比，这可能是股骨转子下骨折内固定术后骨不连率较高的原因之一［6］。通常股骨转子下骨折骨不连发生率与内翻不良复位后残余移位、缺乏内侧皮质支撑和骨质疏松骨折相关。

髓内钉是目前治疗股骨转子下骨折的金标准。目的是实现股骨转子下骨折的功能复位，恢复患肢的功能；然而，由于骨折后断端的高度不稳定性，实现和维持良好的复位对主刀医生是一个重要挑战，复位不良将导致不愈合、畸形愈合和内固定失败等不良结果［7］。对于移位明显的转子下骨折，由于周围肌肉牵拉，闭合复位难以达到满意效果，故切开复位将是一个更优选择，但部分医师认为切开复位可能会损害局部血管分布，从而降低了“可接受的”次优复位的阈值。Fisher 等［9］报告称，需要切开复位的转子下骨折中没有出现不愈合，而闭合复位组中有8.3% 发生不愈合。Karayiannis 等［8］发现缺乏内侧皮质支撑和内翻畸形是髓内钉治疗股骨转子下骨折不愈合的重要危险因素。同时研究表明，闭合或切开复位治疗股骨转子下骨折的不愈合率没有差异，通过钢丝环扎实现的开放解剖复位具有较低的不愈合率，而使用环扎线/电缆似乎可以降低不愈合的风险。这可能是通过更小的骨折间隙更好地复位骨折以及修复内侧支撑。部分文献中描述了与使用肽揽环扎相关的骨膜血液循环和潜在的骨愈合破坏的担忧，但仍然存在争议［6］。到目前为止，研究的临床结果（包括 95% 的治愈率）并不表明肽揽环扎后血液循环受到相关破坏。Patil［10］等人使用人类骨干骨进行的离体研究进一步证实了这一点，他们发现使用环扎线时没有骨膜压缩。此外，生物力学研究还证明了使用环扎线的优势，因为它可以稳定内侧结构并提高股骨在达到塑性变形之前承受的周期性压缩载荷的阈。

本例股骨转子下骨折，首选方案为股骨近端防旋髓内钉固定，术中首次尝试牵引下闭合复位，透视可见断端旋转移位，导针无法顺利穿过断端，复位困难，遂行切开复位，直视下穿入导针，透视见导针位于髓腔，扩孔后插入主钉，透视见进针深度可，断端无明显移位，置入螺旋刀片及远端螺钉；术后第二天透视见断端移位明显，予以再次手术复位，术中拔除髓内钉，行断端复位并用肽揽固定，插入加长型髓内钉，远端置钉过程中出现劈裂，予以附加钢板，术后第二天复查X 线见骨折复位尚可，术后鼓励患者行右下肢非负重功能锻炼；本次病例失败原因考虑为以下几点：①初次手术过程中，插入主钉后透视见断端复位尚可，考虑到患者高龄，基础疾病较多，为减少手术时间，未行肽揽捆扎，导致术后患者早期活动后出现断端再次移位；②既往经验不足，对于转子下骨折，因肌肉牵拉，髓内固定主钉插入后存在复位丢失可能，对于此类粉碎性骨折，条件允许状态下，先有限切开后钢丝固定断端，再予以髓内固定；③翻修手术中，取出前次手术髓内钉后，远端存在钉孔，有发生二次骨折风险，应选取加长型髓内钉固定。

综上，高龄女性患者往往伴有骨质疏松，外伤后出现粉碎性骨折风险较高，转子下骨折为一类不稳定骨折，在骨折断端稳定的前提下，闭合复位可允许部分移位，对于长螺旋形骨折，牵引下复位后，插入髓内钉之前，可微型切口行肽揽固定，避免插入髓内钉后出现复位丢失。断端稳定状态下，术后需早期阶段性功能锻炼。