维持性血液透析患者蛋白质能量消耗及其与负性情绪、睡眠质量的关系

李 晴 申世华 王韦乐 刘静静 王怡雅 朱 威 杨 静

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率呈逐年上升趋势，预计到2040年，CKD 将在全球所有疾病死亡原因中位列第五［1］，CKD 发展至终末期需要进行肾脏替代治疗，目前血液透析是最常见的透析治疗方式，长期血液透析治疗患者需要面临的一个重要问题是蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW），长期饮食和液体限制、疲劳、透析期间不能自由活动、透析治疗及药物带来的经济压力、终末期肾病的身体症状等使透析患者的生活质量降低，因此，长期血液透析治疗患者容易产生焦虑抑郁［2］、睡眠质量差等问题，而长期睡眠质量差会给患者带来疲劳、注意力不集中、焦虑抑郁加重等一系列问题，形成恶性循环。王饶萍等［3］对331例维持性血液透析患者调查后发现，MHD 患者营养不良与焦虑和抑郁状态直接相关。此外，高德等［4］对70例维持性血液透析患者调查后发现，MHD 患者焦虑和抑郁状态与营养不良显著相关，上述研究表明MHD 患者蛋白质能量消耗和负性情绪相关，但关于维持性血液透析患者蛋白质能量消耗与负性情绪、睡眠质量关系的研究相对较少。本研究探究PEW发生状况及相关影响因素，并探讨维持性血液透析患者蛋白质能量消耗与负性情绪、睡眠质量的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月至2023年5月在安徽医科大学第三附属医院行血液透析治疗的患者150例。其中男性90例，女性60例，年龄33～89 岁，平均（60.86±13.15）岁，透析龄4～216 个月，平均（56.65±50.58）个月，原发病中糖尿病肾病 54例，慢性肾小球肾炎50例，高血压肾病36例，多囊肾4例，梗阻性肾病3例，其他疾病及原因不详者3例。纳入标准：①行血液透析治疗的患者；②透析时间＞3 个月；③每周行三次血液透析治疗，每次时长4 小时；④年龄≥18 岁；⑤能配合完成研究内容，自愿参与本次研究。排除标准：①同时行血液透析和腹膜透析的患者；②近3个月内手术、应激、创伤的患者；③合并有严重消耗性疾病；④接受免疫抑制剂或免疫增强剂治疗；⑤近期输注白蛋白和血浆；⑥体内放置有金属支架或起搏器；⑦合并精神类疾病史包括情感障碍、吸毒史。本研究经安徽医科大学第三附属医院医学伦理委员会批准（HFSY2019-015），所有入组患者知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 通过现场问卷调查的形式收集患者的一般情况，包括年龄、性别、家庭年收入、血管通路方式等。

1.2.2 实验室指标检测方法 所有患者均于入组后翌日清晨透析上机前，采集静脉血5 mL，随即送至化验室，采用全自动生化分析仪检测患者血清清蛋白（albumin，ALB）、血红蛋白（haemoglobin，Hb）、C 反应蛋白、血钙、血磷、总胆固醇（total cholesterol，TCHO）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）等指标水平，操作过程均按照仪器及试剂说明书进行，检测报告发布后打印检测结果并记录留档。spKt/V=-Ln（R-0.008×T）+（4-3.5×R）×UF/W（Ln 为自然对数；R 为透析后尿素氮/透析前尿素氮；T 为1 次透析治疗的时间；UF 为超滤量；W 为透析后患者体质量）。

1.2.3 人体数据 所有患者均于入组后翌日清晨透析上机前，采集静脉血5 mL 后，立即进行人体数据测定。①人体测量：由1 位经过培训的研究者测量，包括身体质量指数（body mass index，BMI）、腰围（waist circumference，WC）、肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold，TSF）、上臂中部周径（mid-arm circumference，MAC）、上臂中部肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC），MAMC=MAC（cm）-π×TSF（mm）/10。上述指标均测量3 次，取平均值。②人体成分：由1 位经过培训的研究者使用人体成分分析仪（德国，费森尤斯BCM-6BJA-4525）测定脂肪组织质量（adipose tissue mass，ATM）、肌肉组织质量（lean tissue mass，LTM）、脂肪组织指数（fat tissue index，FTI）、肌肉组织指数（lean tissue index，LTI）等指标。操作步骤：嘱患者取下身上金属物品及手机后取仰卧位，暴露右腕和右踝，四肢离开身体两侧15 cm，将一个接触电极置于腕部附近，另一个接触电极置于同一手靠近掌指关节的背面中央，在同侧足背重复上述步骤。然后，在人体成分分析仪中录入患者的年龄、性别、身高、体质量，当结果计算完毕后自动打印测量结果并留档。

1.2.4 PEW 诊断 患者实验室指标检测结果及人体数据测定结果记录后，立即根据2008年国际肾脏营养与代谢学会提出的蛋白质能量消耗诊断标准［5］判定患者是否诊断为蛋白质能量消耗，本研究中同时满足以下条件，即可诊断为蛋白质能量消耗：血清清蛋白＜38 g/L 或前清蛋白＜300 mg/L 或血胆固醇＜2.58 mmol/L；BMI＜23 kg/m2或脂肪量百分比＜10% 或非预期3 个月内体质量下降＞5%或半年内体质量下降＞10%；血肌酐≤632 μmol/L 或上臂肌围较参照人群中位数下降＞10%。

1.2.5 焦虑状态评定 由2 名经过培训的研究者根据Zung 编制的焦虑自评量表［6］（self-rating anxiety scale，SAS）同时对研究对象进行评定，所有研究对象于入组当日进行评定，SAS 评定量表包括20 个条目，采用4 级评分，即“1”没有或很少时间，“2”小部分时间，“3”相当多时间，“4”绝大部分或全部时间。SAS 标准分为50 分，50～59 分为轻度焦虑。60～69 分为 中度焦虑，70 分及以上为重度焦虑。本研究SAS 量表Cronbach’s α 系数为0.808。

1.2.6 抑郁状态评定 由2 名经过培训的研究者根据Zung 编制的抑郁自评量表［7］（self-rating depression scale，SDS）同时对研究对象进行评定，所有研究对象于入组当日进行评定，SDS 评定量表包括20 个条目，采用4 级评分，即“1”没有或很少时间，“2”小部分时间，“3”相当多时间，“4”绝大部分或全部时间。SDS 标准分为53 分，53～62 分为轻度抑郁，63～72 分为中度抑郁，72 分及以上为重度抑郁。本研究SDS 量表Cronbach’s α 系数为0.749。

1.2.7 睡眠质量评定 由2 名经过培训的研究者根据Buysse 博士等编制的匹兹堡睡眠质量指数量表［8］（pittsburgh sleep quality index，PSQI）同时对研究对象进行评定，所有研究对象于入组当日进行评定，PSQI 评定量表分成7 个组成部分，每个组成部分按0～3 等级计分，总分在0～21 分，得分越高，则睡眠质量越差，目前国内评价睡眠质量差的标准为PSQI＞7 分，本研究以此为标准［9］，本研究PSQI 量表Cronbach’s α 系数为0.782。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0 对数据进行分析处理。计数资料用频数或百分率表示，组间比较使用χ2检验。使用Kolmogorov-Smirnov 检验正态性，计量资料符合正态分布用x-±s表示，组间比较采用t检验。非正态分布数据采用M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验。MHD 患者蛋白质能量消耗的影响因素使用多因素 logistic 回归分析，分别以有无焦虑、抑郁、睡眠质量差为因变量，非PEW 组为参照组，运用多因素logistic 回归分析PEW 与焦虑、抑郁、睡眠质量差发生风险的关系，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PEW 组与非PEW 组患者一般资料、身体及实验数据比较 蛋白质能量消耗组、非蛋白质能量消耗组在年龄、BMI、上臂中部周径、肱三头肌皮褶厚度、上臂中部肌围、腰围、ALB、Hb、C 反应蛋白、钙、磷、spKt/V、TCHO、Cr、脂肪组织质量、脂肪组织指数、肌肉组织指数方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 PEW患者与非PEW患者一般资料、实验室指标及人体数据比较

2.2 多因素logistic 回归分析 将年龄、原发病是否为糖尿病、BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂中部周径、C 反应蛋白、Hb、腰围、钙、磷、spKt/V、脂肪组织质量、脂肪组织指数作为自变量，将患者是否发生蛋白质能量消耗作为因变量，变量赋值：未发生蛋白质能量消耗=0，发生蛋白质能量消耗=1，原发病不是糖尿病=0，原发病是糖尿病=1，年龄、BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂中部周径、C 反应蛋白、Hb、腰围、钙、磷、spKt/V、脂肪组织质量、脂肪组织指数为连续型变量，以实际值纳入多因素logistic 回归分析，结果显示：C 反应蛋白为PEW 危险因素，上臂中部周径、高血红蛋白为PEW 保护因素。见表2。

表2 MHD患者发生PEW的影响因素分析

2.3 PEW 组与非PEW 组患者的焦虑、抑郁、睡眠质量得分比较 150例维持性血液透析患者中，78例（52%）患者有焦虑情绪，其中轻度焦虑患者有55例，中度焦虑患者有17例，重度焦虑患者有6例，103例（68.7%）患者有抑郁情绪，其中轻度抑郁患者有52例，中度抑郁患者有40例，重度抑郁患者有11例。150例维持性血液透析患者中，81例患者存在睡眠障碍（＞7 分）。PEW 组与非PEW 组焦虑、抑郁、睡眠质量得分比较见表3。

表3 PEW患者与非PEW患者SAS、SDS、PSQI评分对比

2.4 MHD 患者焦虑、抑郁、睡眠质量与年龄、性别、高血压、糖尿病、PEW 的多变量logistic回归分析 分别以焦虑、抑郁、睡眠质量为因变量，将单因素分析差异有统计学意义和有临床意义的年龄、性别、高血压、糖尿病、PEW 为自变量，变量赋值见表4，构建多变量logistic 回归模型，结果显示，在调整混杂变量后，以非蛋白质能量消耗组为参照，蛋白质能量消耗组患者发生焦虑的风险高达2.752 倍（95%CI：1.307～5.795，P=0.008），发生抑郁的风险高达3.387 倍（95%CI：1.371～8.371，P=0.008），发生睡眠障碍的风险高达2.939倍（95%CI：1.402～6.161，P=0.004）。见表5～10。

表4 logistic回归分析变量及赋值

表5 logistics回归分析MHD患者PEW与焦虑的相关性

表6 logistics回归分析MHD患者PEW与抑郁的相关性

表7 logistics回归分析MHD患者PEW与睡眠质量的相关性

表8 调整混杂变量后的logistics回归分析MHD患者PEW与焦虑的相关性

表9 调整混杂变量后的logistics回归分析MHD患者PEW与抑郁的相关性

表10 调整混杂变量后的logistics回归分析MHD患者PEW与睡眠质量的相关性

3 讨论

本研究显示，研究对象蛋白质能量消耗患病率为34.7%，高于吴芳等［10］采用病例对照研究对桂平市人民医院维持性血液透析患者的调查结果（33.77%），可能是受调查对象的年龄构成、不同地区经济水平差异等因素的影响。本研究中血液透析患者焦虑的发生率为52%，抑郁的发生率为68.7%，稍高于有文献报道［11］的血液透析患者焦虑的发生率53.7%和抑郁的发生率43.9%，可能是受样本量大小、评估方法不同等因素的影响。本研究150例血液透析患者中有81例患者存在睡眠障碍，占比达54%，稍低于文献报道的MHD 患者睡眠障碍的患病率［12］，可能是受睡眠障碍判定标准不同、不同地区经济水平差异等因素的影响。

3.1 蛋白质能量消耗的定义及诊断 2008年国际肾脏营养与代谢协会首次提出蛋白质能量消耗的概念，它是CKD 患者体内的一种营养和代谢紊乱的状态，其诊断标准包括生化指标、体质量指标、肌肉指标、饮食摄入四个方面，有学者研究发现，PEW 诊断标准中血清清蛋白降低和肌肉质量降低为患者全因死亡率［13］的独立预测因子。透析本身引起的营养损失、食欲不振、内分泌紊乱、代谢性酸中毒、炎症等［14］都是导致蛋白质能量消耗发生的因素，其会增加透析患者发生心血管事件的风险［15］，增加透析患者住院率和死亡率，导致透析患者生活质量低下［16］。使用肌酐动力学评估肌肉组织质量［17］是一种简便易行的透析患者常规营养评估方法。此外，大多数患者缺乏食物估量工具，通过饮食回顾和记录评估患者蛋白质及能量摄入水平精确度较差，近年来有学者提出剔除饮食因素［18］可更好诊断PEW，故在PEW 诊断标准中本研究使用了血肌酐≤所研究人群第25 百分位数［19］代替肌肉组织减少并剔除了饮食因素。

3.2 蛋白质能量消耗的影响因素分析 肌少症以骨骼肌质量、强度降低为特征，PEW 加速了肌少症的进展，有研究表明，患有肌少症的CKD 患者比无肌少症的CKD 患者营养不良程度更高，PEW 与少肌症相互影响［20］，本研究多因素回归发现上臂中部周径为PEW 保护因素，因此，鼓励患者积极运动锻炼，进行有氧或抗阻训练，增进肌肉蛋白质量和力量，降低肌少症的发病率，进而有效减少PEW 的发病率。PEW 组患者的血红蛋白低于非PEW 组，贫血是CKD 的并发症之一，新型低氧诱导因子脯氨酸羟化酶抑制剂罗沙司他对肾性贫血有较好地治疗效果［21］，有研究发现，PEW 是MHD患者EPO 低反应性的预测因子［22］，并成为EPO 低反应性的独立危险因素，PEW 可能通过表现为EPO 低反应性间接影响患者贫血状态，进而影响患者血红蛋白水平，此外，本研究多因素回归发现高血红蛋白为PEW保护因素，可能是因为贫血可导致机体氧化应激加重，使组织细胞损伤加重，较高血红蛋白水平可使患者发生PEW 风险降低。组间比较显示PEW 组患者的C 反应蛋白高于非PEW 组，多因素回归分析发现C 反应蛋白为PEW 危险因素。有研究表明，全身免疫炎症指数是PEW 的独立危险因素，炎症是PEW 发病机制之一，其会导致患者产生厌食症，减少患者对蛋白质和热量的摄入，减少白蛋白的合成，此外，促炎细胞因子可促进分解代谢过程，导致PEW［23-25］。

3.3 MHD 患者PEW 与负性情绪的相关性分析 本次研究结果提示，蛋白质能量消耗组SAS、SDS 评分均高于非蛋白质能量 消耗组，差异有统计学意义，这与既往研究相符［26］，提示PEW 与焦虑抑郁情绪相关，此外，logistic 回归分析显示，PEW 与焦虑抑郁风险增加独立相关，这进一步表明PEW 与焦虑抑郁情绪相关，分析其原因，一方面，蛋白质能量消耗导致患者免疫功能下降，使患者容易感染，加重了患者的身体不适症状，给患者带来了极大的痛苦，进而加重了患者的焦虑、抑郁情绪，另一方面，蛋白质能量消耗增加患者的住院风险，高昂的医疗费用给患者带来了巨大的经济压力，使患者更容易产生焦虑抑郁情绪。因此，临床工作中要关注维持性血液透析患者的蛋白质能量消耗状况评估，制定个体化营养干预措施，以改善患者的蛋白质能量消耗状况，将有助于防止MHD 患者负性情绪的发生。

3.4 MHD 患者PEW 与睡眠质量的相关性分析 本次研究结果提示，蛋白质能量消耗组PSQI 评分高于非蛋白质能量消耗组（P＜0.05），提示PEW 与睡眠障碍相关，此外，logistic 回归分析显示，PEW 与睡眠障碍风险增加独立相关，这进一步表明PEW 与睡眠障碍相关，这与朱方方等学者的相关研究结果一致［27］，可见蛋白质能量消耗除了会加重患者焦虑、抑郁情绪，还会影响患者的睡眠质量。研究发现，焦虑抑郁促使患者发生睡眠障碍，而长期睡眠障碍的患者白天状态差，易疲劳，易产生焦虑抑郁情绪，两者相互影响，形成恶性循环，故蛋白质能量消耗可能通过加重患者焦虑抑郁程度降低患者睡眠质量，提示MHD 患者的蛋白质能量消耗状况值得引起临床上医护人员的关注，早期发现，早期干预，以期改善患者睡眠质量［28］。

综上所述，MHD 患者蛋白质能量消耗及焦虑、抑郁、睡眠障碍的发生率均较高，C 反应蛋白是维持性血液透析患者发生蛋白质能量消耗的危险因素，上臂中部周径、高血红蛋白是维持性血液透析患者发生蛋白质能量消耗的保护因素，且蛋白质能量消耗会增加患者负性情绪、睡眠障碍的发生风险，在临床工作中，应注意关注血液透析患者蛋白质能量消耗状况，早期诊治，这对防止患者负性情绪的发生、改善患者睡眠质量具有重要意义。