小剂量地塞米松复合罗哌卡因行舌咽神经阻滞对小儿全麻术后疼痛及炎症反应的影响

刘明红,李 菊,陈慧春,石 军

(安徽理工大学第一附属医院 麻醉科,232000)

小儿扁桃体切除术是耳鼻喉科的常见手术,数量多占比重,但存在拔管时呛咳、术后咽痛、术后发热、吞咽困难等不良反应,严重者甚引起患儿恐惧和焦虑心理,不利术后康复[1]。而且患儿多为低龄儿童,存在表达困难。因此,术后疼痛常被忽视。目前儿童扁桃体切除术后的镇痛方案多以阿片类药物静脉镇痛为主,但不良反应多。因此,寻找合适的镇痛方法既可减轻患儿术后疼痛,又可减少不良反应,显得尤为重要。纵观文献发现:舌咽神经阻滞可以有效减轻儿童扁桃体切除术后的早期疼痛[2]。本研究旨在通过前瞻性随机对照研究,探讨小剂量地塞米松复合罗哌卡因进行舌咽神经阻滞术后镇痛时间、镇痛效果及不良反应。现作报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准(2021-伦审-030)选取2021-2022年在我院行扁桃体切除术的患儿80例。所有患儿监护人均同意并签署知情同意书。年龄3-13岁,体质量指数(BMI)(31.45±11.00)kg/m2。纳入标准:(1)年龄3～13岁;(2)美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级;(3)择期行扁桃体切除术的住院患儿;(4)手术时间应在120 min以内;(5)自愿参加并签署知情同意书。排除标准:(1)患有精神疾病;(2)严重沟通表达障碍;(3)BMI>45 kg/m2;(4)术前24 h使用了镇静或镇痛药物;(5)2个月内参加过其他药物试验。剔除标准:(1)病人撤回知情同意书;(2)不符合入组标准或符合排除标准的病人;(3)失访。剔除病例不作疗效统计分析。

1.2 分组方法

采用随机数字法分为2组,罗哌卡因组(L组)和复合组(LD组),各40例。L组采用0.25%盐酸罗哌卡因2 mL,LD组采用0.25%盐酸罗哌卡因2 mL+地塞米松0.1 mg/kg。2组患儿在年龄、体质量、出血量、手术时长、麻醉时长等基本资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 2组一般资料比较

1.3 方法

所有患儿术前常规禁食8 h、禁饮2 h。入手术室后开放上肢外周静脉通道,按5 mL·kg-1·h-1的速率输注乳酸林格液[12]。鼻导管吸氧3 L/min(预吸氧3 min后开始麻醉),进行无创血压(NIBP)、6导联心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和麻醉深度(BIS)监测,记录基础值。选用静脉麻醉,术前用药,甲泼尼龙0.5 mg/kg+阿托品0.005 mg/kg。静脉诱导,阿芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚2.5 mg/kg,顺式阿曲库胺0.01 mg/kg。术中使用丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉泵注,维持BIS值在40～60之间,根据顺式阿曲库代谢时间追加用药。在患儿双侧扁桃体摘除后,进行双侧舌咽神经阻滞。由同一麻醉医师进行舌咽神经阻滞(扁桃体支),即咽腭皱襞(后扁桃体支柱)的中点,针头刺破咽后壁黏膜,将其插入咽壁,深度约0.5 cm。经过仔细回抽,无血无气后,罗哌卡因组(L组)缓慢注射0.25%盐酸罗哌卡因共2 mL;复合组(LD组)缓慢注射0.25%盐酸罗哌卡因2 mL+地塞米松0.1 mg/kg;待患儿呼吸恢复且规律,脱氧5 min,SpO2持续>95%后,拔除气管导管,送回PACU观察30 min。

1.4 评价指标

(1)疼痛评价:静息及吞咽时在术后即刻(T1)、术后24 h(T2)、术后48 h(T3)采用FLACC量表[3],对患儿面部表情、腿部姿势、躯体活动度、哭闹、是否安慰进行评分。评估总分:0分=放松、舒适;1～3分=轻微不适;4～6分=中度疼痛;7～10分=严重疼痛、不适。(2)患儿恢复时间包括:拔管时间指从停全麻药到拔除气管导管的时间;手术时间;术毕到首次进食流质食物时间。(3)C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-1β、IL-6水平:分别抽取患儿术前(T0)、术后即刻(T1)、术后48 h(T3)静脉血3 mL离心处理后,采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测。(4)术后不良反应:拔管时呛咳、恶心呕吐、术后发热、局麻药中毒、呼吸困难、心律失常等不良反应的发生率。

1.5 统计学方法

采用t(或t′)检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组患儿年龄、体质量、出血量、手术时长、麻醉时长比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 2组FLACC评分比较

2组患儿在术后即刻(T1)、术后24 h(T2)静息及吞咽时的FLACC评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后48 h(T3)LD组的患儿静息及吞咽时FLACC评分均低于L组(P<0.05)(见表2)。

表2 2组不同时间点FLACC评分比较分)

2.3 2组患儿恢复时间比较

与L组相比,LD组术后首次进食时间更短(P<0.01);2组手术时间和拔管时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组患儿恢复时间比较

2.4 2组CRP、IL-1β、IL-6水平比较

术前2组患儿的CRP、IL-1β、IL-6比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与L组相比,LD组在T1、T3时间点的CRP、IL-1β、IL-6水平均较低(P<0.05)(见表4)。

表4 2组CRP、IL-1β、IL-6比较

2.5 2组不良反应比较

2组拔管时呛咳、恶心呕吐发生率差异无统计意义(P>0.05),LD组术后发热发生率低于L组(P<0.05)(见表5);2组患儿术后均未出现呼吸困难、麻药中毒及心律失常的不良反应。

表5 2组不良反应比较[n;百分率(%)]

3 讨论

临床上患儿在行双侧扁桃体切除术后,常发生拔管呛咳、发热、严重的咽部疼痛、异物感等。现正处于后疫情时代,若拔管时发生呛咳会导致呼吸道的气溶胶播散,可致病毒再次传播。若术后出现发热症状,则易与新冠感染症状相混淆。影响患儿在这一特殊时期的快速康复。另外,术后严重的咽部疼痛,会导致患儿烦躁不安、哭闹不止、不愿进食等,严重影响患儿身心健康[4]。

从解剖学上看,扁桃体是由咽丛、上颌神经的腭后神经以及舌咽神经扁桃体支等神经共同所支配,而舌咽神经是支配扁桃体感觉的主要神经[5]。当扁桃体被切除后,舌咽神经可被充分暴露,而且其位置相对固定。可在扁桃体外侧筋膜间隙轻松找到舌咽神经[6]。文献[7]报道,切除扁桃体后,也可见舌咽神经横跨扁桃体窝内。因此,舌咽神经被完善的阻滞后,可以明显缓解患儿术后的咽部疼痛,这一观点已被文献证实。在前期预实验中发现:由于低龄患儿的扁桃体窝较小,当单侧注射5 mL容量的局麻药时,扁桃体窝会出现明显肿胀,使其咽部空间变窄,存在拔管后患儿呼吸不畅的隐患。因此,本次实验中采用每侧小剂量(1 mL)盐酸罗哌卡因进行舌咽神经阻滞的方案,也可以达到完善的舌咽神经阻滞。实验结果发现:良好的咽部镇痛,可以降低拔管时呛咳的发生率,减少病毒传播的风险;添加了佐剂地塞米松后,患儿术后48 h的疼痛评分明显低于其他2组,说明复合佐剂地塞米松延长了舌咽神经阻滞的镇痛时间和镇痛效果。与以前文献报道的加入了佐剂地塞米松可以延长神经阻滞时间的结论相一致[8-9]。本研究是采用咽腭襞入路进行舌咽神经阻滞[10],其优势是更接近舌咽神经的发出部位,使用小容量局麻药就能够完善阻滞舌咽神经的感觉纤维,而且操作方便。

术后随访时发现:患儿在切除肥大的扁桃体后,常出现术后发热症状,体温在37.3～38.6 ℃。究其可能的原因,一是扁桃体切除后,通常会有细菌释放入血的过程,会出现生理性发热,一般体温不超过38 ℃;二是伤口发生细菌感染或病毒感染,导致机体发生炎症反应[11]。而在临床检验中,C反应蛋白是监测术后感染程度的重要指标,可以快速反应机体炎症变化,是人体急性时相反应最主要的敏感标志物之一[12]。CRP是炎性淋巴因子,如:IL-6、IL-1、肿瘤坏死因子等,刺激肝脏和上皮细胞合成[13]。本研究结果显示,各组患儿术后的炎症因子CRP、IL-1β、IL-6呈现先升后降的趋势。给予神经阻滞后,患儿的炎症因子水平明显降低,加入佐剂地塞米松后炎症因子水平更低。这与复合地塞米松的神经阻滞组患儿术后发热明显减少的结果相一致,可能与地塞米松减少炎症因子的释放,增强术后机体抗感染的能力有关。众所周知,地塞米松可以降低炎症因子在局部的聚集[14],降低机体炎症反应,预防术后感染的发生[15-16]。

所有患儿均未出现局麻药中毒、呼吸困难及心律失常这些不良反应,舌咽神经阻滞并未给患儿带来明显的不利影响。而且,复合地塞米松的患儿术后恶心呕吐的发生率明显降低,可能与地塞米松作为神经阻滞的佐剂有关。文献[17]报道,地塞米松的止吐作用与它的免疫抑制作用有关。临床上经常使用地塞米松治疗多种癌症药物化疗引起的急性和延迟恶心和呕吐[18-19]。

综上所述,小剂量地塞米松复合罗哌卡因用于舌咽神经阻滞,作为小儿扁桃体切除术后的一种镇痛方法,具有镇痛效果好、炎症反应轻、舒适度高的优点。该方法还可以明显减少拔管后呛咳、术后发热、恶心呕吐的不良反应,在后疫情这一特殊时期,值得推广。