医保基金医共体总额预算和DRG 支付方式有效衔接的思考

林 浩

凤阳县医疗保障基金管理中心 安徽·滁州

一、引言

国家医疗保障局办公室《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》明确指出，在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。凤阳县下辖17个乡镇（街道），2018年实现紧密型县域医共体建设全覆盖，现设有凤阳县人民医院、凤阳县中医院2个医共体。2019年6月，凤阳县人民医院被列为全市首批DRG医保支付方式改革试点医院，全县医保系统以试点为激励、以问题为导向，团结协作，主动作为，改革创新，攻坚克难，在市医保局的大力支持和关心指导下，于2021年正式开始进行实际付费，2022年起实现县域内DRG医保支付全覆盖，同步将紧密型县域医共体纳入DRG付费改革范围。

二、以预算为核心促衔接

1.科学编制社保基金预算

2018年起，凤阳县按照全市统一部署，实现了职工医保、居民医保市级统收统支、分账核算的市级统筹运行模式，凤阳县医保经办部门根据“收支平衡、略有结余”的原则，按照上级批复和同级人大备案流程，科学编制社保基金预算，合理确定区域年度预算支出，同时通过年中预算调整使预算执行更加科学，2022年全县城乡居民医保收入预算执行率99.41%、支出预算执行率104.07%，均在合理安全范围内。

2.规范编制医共体总额预算

在上级批复的社保基金预算支出框架内，严格贯彻执行《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔2019〕15号）文件要求，城乡居民医保当年筹资总额（含预算利息收入）扣除增量基金风险金和大病保险保费，依照不低于95%的比例，确定当年城乡居民医保基金紧密型医共体按人头预算总额，按季度预付给医共体牵头单位包干使用。县级医保经办机构负责县外转诊病人和县内非医共体成员单位就医病人(不含大病保险)的医药补偿费用结算，补偿经费从医共体总额预算中按上级实际发生数额度进行预留，结余超支部分纳入年度医共体清算。

3.精细化落实医共体总额预算

在医共体总额预算的框架内，精细化编制项目预算，如普通门诊、慢特病、意外伤害和1+4支付方式改革项目（医共体内DRG预算、门诊中医适宜技术、日间病床按病种付费、精神病按床日付费、肾透析按病种付费）等支出。同时，为促进紧密型县域医共体与DRG支付方式改革的有效衔接，在精细化医共体总额预算的前提下，实行DRG区域总额预算动态调整机制，一是年终清算时医共体内非DRG预算项目，未使用完的资金可调剂至DRG区域总额预算；二是社保基金预算调整后，追加的预算支出可调增至DRG区域总额预算（见图1）。

图1 医共体总额预算框架

三、以支付为杠杆促发展

医保经办机构根据年度内辖区医共体获得DRG结算点数进行清算，清算完成后将结算费用支付给医共体牵头医院，医共体牵头医院可根据DRG分配资金数进行医共体内部清算，也可自行制定内部清算方案，报同级经办机构批准后执行。同时，在年终DRG绩效考核时，医共体作为整体参与绩效考核评比和资金分配，符合医共体“人、财、物”统一由牵头医院调配的基本原则，解决了不同医共体之间长期或一直以来没有清算的问题，以及医共体之间住院费用的清算。

在2022年未全面实行DRG付费改革前，县级医保经办机构每半年组织一次医共体清算，对照参保人口属地和医共体辖区，以“人”为属性，按照“哪来哪去”的基本原则，组织两家医共体间的内部清算，这种清算模式不仅数据处理量大，且存在不同医疗机构之间费用水平差异、收治标准差异等因素影响，一定程度上会存在不合理性与不公平性。2022年起，DRG点数法替代了医共体间的清算，医保经办机构根据医共体年度内获得DRG结算点数进行清算，清算完成后将结算费用支付给医共体牵头医院，牵头医院可根据DRG分配资金数进行医共体内部清算。同时，在年终DRG绩效考核时，医共体作为整体参与绩效考核评比和资金分配，符合紧密型县域医共体“人、财、物”统一由牵头医院调配的基本原则，有效解决了不同医共体之间清算难、清算不合理的问题。

近年来，凤阳县持续完善医保基金医共体总额预算，在紧密型县域医共体和以DRG付费为主的“1+4”医保支付方式改革上取得了有效衔接。2020年起，我县紧密型县域医共体城乡居民医保基金连续四年实现了有效结余，基金运行安全、平稳、有序。县级医保部门会同相关部门研究制定紧密型医共体结余资金分配使用方案，明确其中30%用于县、乡、村三级医疗机构（按照6∶3∶1比例分配）奖励性支出，剩余部分用于医共体建设发展、医保事业发展和弥补以后年度的合理超支。为充分发挥医共体结余资金作用，按照“补短板”原则，集中购置了一批急需的医疗设备，有效提升了基层医疗服务能力，形成了“结余—发展—再结余”的良性循环。

四、以考核为抓手促运行

一是强化保障DRG资金量。根据《关于印发〈滁州市2022年度基本医疗保险住院费用按疾病诊断组相关分组（DRG）付费实施细则（试行）〉的通知》要求，各县（市）按照病组（DRG）点数法结算范围，分险种结算项目的总额预算增幅不得低于当年筹资总额增幅，原则上不得低于上年预算总额，提升DRG支付对医疗机构的吸引力。二是强化社会基金预算执行。连续3年在县域经济考核指标中，对预算收支偏离度进行考核，尤其是支出预算，“超出支出预算-5%～5%得满分，5%～10%扣0.5分，10%～20%扣0.75分，20%以上不得分（按照预算调整数计算）”，从考核层面进一步强化了对预算支出的全盘掌控。三是强力推行精细化总额预算管理。在县域经济考核指标中，将“及时完成年度定点医疗机构精细化总额预算的，要求明确慢病、住院、普通门诊等项目”作为“医保支付方式改革”项目的重要考核指标，提升经办机构实施精细化预算管理的积极性。四是强化绩效考核及结果应用。从粗放式的总额预算超支返还模式全面过渡到精细化的绩效考核奖惩模式，在精细化总额预算的前提下，预留5%的资金作为绩效考核奖补资金，细化组织管理、质量指标、成本指标、效益指标，科学设置考核分值，以分值确定资金分配权重，提高医保基金精细化管理水平和使用效率，引导医院规范医疗服务行为、有效控制医疗费用的不合理增长，2022年，凤阳县人民医院、县中医院获评2022年度全市DRG支付方式改革示范医院，其中县人民医院位于全市第一名。五是强化医保基金监管力度。近年来，县医保、卫健委等部门高度协作、同向发力，聚焦基金安全底线，以规范管理为目的，构建协同治理新机制。联合开展“三合理”（合理检查、合理用药、合理治疗）专项整治行动，充分利用智能审核、监控信息化平台，对所有医保费用进行全覆盖筛查。倒逼医疗机构主动规范诊疗收费行为，使小病大治、门诊转住院等严重浪费医保基金和影响群众健康的违规行为得到有效遏制。医保经办机构按季度编制基金运行情况进行分析通报，定期对重点指标完成情况进行监测分析。对于费用异常、涨幅过快的定点医疗机构，由医保、卫健委、派驻纪检监察组联合进行约谈、提醒，并纳入重点监控范围。

五、SWOT 分析

结合凤阳县2022年度的运行情况，对原医共体支付方式，和现行医共体总额预算与DRG有效衔接方式（以下简称DRG衔接支付方式）进行SWOT分析，具体情况如下。

1.优势（Strengths）

（1）医共体支付方式：紧密型县域医共体城乡居民医保基金按人头打包付费，按照“超支不补、结余留用”原则，在一定程度上激励了医疗机构内部主动控费意识，同时降低医保经办机构总额预算分配难度。

（2）DRG衔接支付方式：基于医保基金精细化管理的要求，精细化项目支出预算管理，在保证医疗质量的同时降低医疗成本，从外部激发医共体内部和医共体之间形成良性竞争机制，同时解决医共体之间住院费用清算问题，有效减少县域内不同医共体之间因覆盖人口不平衡而导致的资金分配矛盾。

2.劣势（Weaknesses）

（1）医共体支付方式：从县域医共体内部来看，统一管理的难度较大，上级机构过于紧密的管理使得成员机构缺乏自主管理的积极性和权力，难以激发自身动力。同时，将异地就医费用纳入医共体结算，在预算不足的情况下，极易导致医共体牵头医院拿到钱后拒付异地就医结算款或扣减成员医疗机构结算资金的现象。

（2）DRG衔接支付方式：从医保基金管理的角度上来看，一是对于财务人员和结算人员素质与政策理解性的要求较高，需要专业人员从事基金精算工作；二是对于医保信息化和标准化要求较高，医疗机构医保业务编码的规范使用和医保结算清单的准确性，决定了医疗机构DRG支付方式的科学性与合理性。

3.机会（Opportunities）

（1）医共体支付方式：按人头打包付费在一定阶段和历史时期，提升了医共体内基层医疗机构的服务能力，促进了牵头医院和基层医疗机构的分工合作，有效推动了合理诊疗秩序的建立。

（2）DRG衔接支付方式：一是基于大数据分析，从医院到临床科室，甚至到一线医生能够全面分析诊疗行为、费用结构等相关指标，从而指导医疗机构优化临床路径、科学合理控费。二是对于部分病组，可以通过取消医疗机构差异系数实现“同病同保障”，从而有效促进分级诊疗的实施。

4.威胁（Threats）

（1）医共体支付方式：从医共体外部来看，不同医共体之间前期确定的覆盖人口数决定了后期的基金分配额度，再加上长期或从没有开展医共体之间的清算工作，导致医共体之间和非医共体医院矛盾加剧，甚至出现互相推诿病人的现象。

（2）DRG衔接支付方式：从结算覆盖面来看，DRG支付方式目前仅限于大部分的住院费用结算，仍需其他支付方式予以补充。从基金监管来看，现有按项目付费的监管方式已不适用于DRG监管，急需探索适合本地的DRG监管规则。

六、结语

综上所述，凤阳县现行的医共体与DRG有效衔接方式优于原医共体按人头总额付费的支付方式，在社会保险基金预算管理的大框架下，以精细化按人头总额付费的医共体项目预算到DRG 区域总额预算，既符合国家开展DRG/DIP支付方式改革的总体思路，也符合安徽省紧密型医共体的建设目标，为医共体与DRG的有效衔接进行了有益探索。