基于利益相关者理论分析的县域医共体建设对利益整合的影响

李乐乐 徐 莹 王 曦 曾思瑜

作为我国基本医疗卫生制度的重要内容，分级诊疗是一项基础性、长远性和系统性的制度[1]，是增强医药服务可及性的重要抓手。2017年，我国启动医联体建设试点工作，从而推进分级诊疗体系的构建。医共体是农村及县级城市开展医联体建设的主要模式，其建设涉及多方利益主体，包括政府、中心医院、基层医疗机构、第三方机构（药房和体检中心等）、医生、患者等。如何推进各利益主体协同合作、统筹各方利益，一定程度上影响医共体的建设效果。因此，本文以利益相关者理论为基础，分析云南省某县域医共体建设中的利益整合问题，总结“某县经验”，从而为医共体建设中整合各主体利益提供经验证据。

1 理论框架：利益相关者理论

利益相关者理论是指组织的经营管理者为综合平衡各个利益相关者的利益要求而进行的管理活动[2]。利益相关者的参与度、积极性对于目标的实现具有重要作用。根据利益相关者理论，将各利益相关者纳入组织决策，既是一种伦理要求，也是一种战略资源，而这两点都有助于提升组织的竞争优势。20世纪90年代，该理论被广泛应用于卫生政策分析及各种类型的卫生机构管理中[3]。20世纪90年代末期，我国卫生领域引入了利益相关者理论的分析框架，21世纪初得到推广，涉及卫生政策等多个领域，尤其是公立医院政策、医疗保障政策及药物政策等领域。

本文主要基于描述性视角和工具性视角，以云南省某县域医共体建设为例，分析医共体建设中各个利益相关者的利益整合问题，总结“某县经验”，为推进医共体高质量发展提供经验借鉴。

2 案例分析

2.1 某县医共体改革基本信息

2.1.1 改革背景。云南省某县内共有7镇5乡，常住人口38.5万人，户籍人口44.2万人。某县内有22个少数民族聚居，经济来源以农业为主。某县自改革以来的经济状况、医疗资源状况及其变化情况见表1。

表1 2014-2021年某县经济及医疗卫生资源基本情况

该县启动医共体改革前，县域卫生服务供给与人民群众需求之间缺口较大、县内各级卫生组织履行职能存在较大偏差等问题，导致整体卫生服务系统生态不好。其存在的问题具体表现：第一，乡镇卫生院无法吸引和留住人才，导致其自身能力较弱；同时，其运行资金由国家提供，在资金利用方面受到限制，且缺乏高效利用资金的动机；以上原因导致乡镇卫生院规模逐渐萎缩。部分乡镇卫生院出现过度医疗现象，甚至盲目承担自身能力无法解决的治疗任务。第二，县级医院服务能力相对较强且存在交通方面的优势，吸纳了较多的患者，门诊业务量较大，导致其对于重症和疑难病症的治疗能力不足，这类患者外流现象严重；同时，该县医院实行差额管理，医保按项目付费，可能出现过度医疗。第三，各级医疗机构之间存在不良竞争，乡镇卫生院和县医院本应各司其职，但由于二者职能存在偏差且缺乏流畅的信息沟通渠道，造成乡镇卫生院和县医院出现资源浪费等现象。第四，该县内存在着中医与西医医疗机构的竞争。

医疗机构兼具经济理性人和公共组织的双重身份，因此需要兼顾利润获取和公共产品提供的职责。该县在卫生事业方面的投入不足、缺乏完善的医疗保险制度及缺乏有效的控费机制，使得医疗机构呈现偏离公共目标的盲目非有序状态[4]。为了明确各级医疗机构的定位、有效配置资源、促进公共目标和经济激励的平衡、最终保障人民群众的医疗需求，该县开展了紧密型医共体改革和建设。

2.1.2 改革成效。通过县域医共体改革和建设，该县医共体建设取得了较好的成效。第一，该县医疗机构的服务水平和诊疗收入得到提升，服务水平的提升又体现在医院层级的提升、医务工作者数量增加、医务工作者学历水平提升和手术数量增加上。该县医共体的牵头医院于2017年通过云南省县级医院提质达标验收，2019年成为三级医院，此外还有许多乡镇卫生院在“优质服务基层行”工作中达到云南省甲级水平。该县医务工作者在数量和能力上都有所提升，相较于改革前的2013年，学历在本科及以上的人数增加了123.21%，高级职称人数增加了148.39%，卫生技术人员持证率增加了14.96%。在手术数量上，该县医共体牵头医院开展三四级手术的数量比2013年增加了198.75%，CMI值提升了0.303。在诊疗收入方面，牵头医院2020年收入比2013年收入增加了近两倍，乡村卫生院的收入也翻了一番。第二，该县医疗机构的诊疗行为和收取费用得到了较好的管控。医保打包支付制度减少了医疗卫生机构过度诊疗的行为。改革缓解了县医院与乡镇卫生院的矛盾，乡镇卫生院门诊收入占比大幅增加、住院收入占比大幅下降、检查费和药品费收入占比降低。医共体建设也使得几项单病种次均医疗费用降低（如心力衰竭、剖宫产等），增加了医疗服务的可及性和公平性。此外，该县医保基金的使用效率也得到了提升，医保基金稳定结余。第三，该县整体就医格局逐步优化。2020年该县基层就诊率增加至55.13%，牵头医院下转院患者数量也比2018年增加了4.6%。第四，该县医保支付压力得到缓解，医保基金运行更加稳定。2019年，该县医共体的牵头医院医保结算10843.04万元，结余2315.53万元，其它各级医院收不抵支的问题也基本得到了解决。

2.2 基于利益相关者理论分析

2.2.1 描述性视角下该县医共体建设中的利益相关者。该县县乡村医疗服务一体化改革中涉及多个利益主体，各利益主体在改革中相互协作、互通有无，共同造就了良好的局面。

笔者将相关利益主体划分为管理者、医疗机构（包括县医院和基层医疗机构）、医疗机构工作人员（包括县医院员工和基层医疗机构员工）和患者。结合官方文件、新闻报道和学界研究，对该县医共体中的利益相关者的利益进行了分析和总结(表2)。

表2 某县医共体中利益相关者利益分析

2.2.2 工具性视角下各方利益整合。在工具性视角下，该县医共体改革考虑了利益相关者利益，因此比没有此类考虑的组织更容易获得成功。具体而言，该县医共体内部各方在组织运行过程中的利益整合体现在管理模式、资源配置、人才方针、绩效考核、配套措施和信息赋能六个方面，因此该县医共体改革在稳定性、成长性等方面都相对更成功。

（1）管理模式。该县医共体是一个高效动员与控制的紧密型联盟组织。在医疗服务机构方面，该县成立了由县人民医院牵头的医共体总医院，同时对中医医院、疾病预防控制中心、妇幼保健院、乡镇卫生院及部分民营医院的医疗资源进行整合。在管理机构方面，该县建立了县级公立医院理事会制度，成立了医共体管理中心，县人民医院和其他医疗卫生机构也均有直接管理机构。在医疗机构职能划分方面，县医院按照三级甲等综合医院规划建设；县中医医院负责全县中医药事业发展、垂直管理乡村中医服务能力建设，同时托管县人民医院中医科；重组县人民医院和妇幼保健院的产科和儿科资源，县人民医院重点建设及保留危重孕产妇救治中心和危重儿童和新生儿救治中心功能，其他产科、儿科诊疗业务统一划并县妇幼保健院妇女儿童保健诊疗中心。在医疗机构联动管理方面，县医院选派骨干担任乡镇卫生院的重要职务，由此将管理理念传递至乡镇卫生院，提升乡镇卫生院的建设水平；但各片区的管理授权于片区院长，使片区积极性被调动。在这种联系紧密又各司其职的管理模式下，乡镇卫生院的服务水平不断提高，人员选拔机制也充分调动了员工的工作积极性，为基层首诊的实现提供了支持。

（2）资源配置。由于资源和精力的有限性，该县根据人口结构、地理环境、健康状况、人才及设备分布等要素来确定不同区域医疗机构发展目标和发展模式，对县内12所乡镇卫生院按照“三点三片区”规划设置从而进行优化整合。如偏远片区侧重发展产科和儿科以保障孕产妇和儿童的安全、公路沿线片区注重发展骨科以便于外伤人员救治[5]。这种资源配置方式破除医疗机构各自为政的局面，实现了协同发展。此外，该县一方面鼓励基层医院开展简单手术，倡导县医院对基层医院的技术支持，遏制医院之间恶意竞争；另一方面也鼓励医院之间开展合理竞争，营造互相学习、不断赶超的良好氛围。

该县特色的资源配置模式不仅可以有效缓解医疗资源总量不足的压力，也有助于打造不同片区的优势，从而激励各个片区针对性提升服务水平，促使各个片区之间互相协作，最终达到优化患者就医格局的目的。

（3）人才方针。医共体改革需要人才支撑。该县通过改革，形成了畅通的人员双向流动渠道，牵头医院可以根据情况进行人才统筹调配。上层医院的医生可以申请到基层锻炼，且满足条件时可以返回中心医院；同样，基层医院的医生也可获得到上层医院学习和工作的机会。这种双向流通无障碍的人才管理方针，加强了医院之间的联系，有效解决了基层医院人才缺乏的难题，满足了医务人员的利益诉求，提升了医务人员的积极性和粘性。

（4）绩效考核。为了加强对医共体建设效果的监测，该县成立了专门的绩效考核小组，由县委组织部、县委编委办、县卫健局、发改局、医保局、人社局、财政局、市场监督局等组织构成。考核采用定性和定量结合方法，参照《某县紧密型县域医共体建设考核评分标准》，考察卫生机构服务能力提升情况、医保基金利用情况、患者费用可负担性、就医格局改善情况等。通过对医共体建设整体效果的考核，及时发现问题并解决问题。

除了对整体进展的考核，该县医共体内部员工的考核也逐渐转变为以绩效为核心，坚持多劳多得、优绩优酬的原则；同时将医德和医风纳入考察范围，使绩效与药品、检查、治疗等收入脱钩；改革重点向关键岗位、技术骨干、一线人员和边远乡镇卫生院倾斜；并且不设定科室创收指标，而是按服务质量、行为规范、技术能力、成本控制、医德医风和患者满意度等综合因素进行分配。这种绩效考核标准一方面有利于提升员工积极性，提升员工的获得感，进而提高整体效率；另一方面也充分体现了公益性原则；同时也有利于提升患者的满意度。

（5）配套措施。该县医共体在建设过程中，配套了相应的整体打包付费机制，县政府坚持以“基金安全、总额打包、结余留用、超支自担”为原则，将财政补助经费、医保基金、公共卫生基金打包统一拨付给医共体，允许牵头医院自主分配使用，三项资金打通使用，切块分包预算。

该县人民医院领导认为，该县的改革思路从需求侧过渡到供给侧，要选择好一个合适的支付方式。该县采取的整体打包付费机制实现了权、责、利的平衡统一，有利于规范医疗服务行为、提高资金使用效率。实际数据证明了该措施的有效性，2019年该县人民医院医保基金结余留用2315.53万元，解决了改革前面临的医保穿底问题。

（6）信息赋能。该县在改革之初就注重利用现代信息技术支持医共体建设，并在改革中建起了统一的检验、影像、心电、病理、消毒供应等共享中心，实现了县内特定人群电子健康档案和电子病历的连续记录。在信息化平台的支持下，医疗和运营管理等信息能够在不同层级的医疗机构之间实现共享，极大地增进了医疗机构之间的联系。

信息化赋能的手段有效提升了牵头医院的监测能力，促进了医疗机构之间服务与技术的沟通，为患者健康信息获取提供了支撑（图1）。总之，该县医共体的信息化建设增进了医疗机构之间的信任，提升了医疗机构的服务水平，进一步促进了协同效果。

图1 某县医共体利益整合模式

3 讨论与启示

根据社会政治经济学理论，缺乏经济利益统一体做支撑，医联体就是虚构的[6]。县域医共体建设旨在实现各级医疗机构的全面对接，利益主体的利益整合是其关键部分。云南省某县医共体建设模式具有较好的参考价值，其他医共体组织在建设过程中也应充分考虑各主体的角色、关系及利益诉求，提高各主体的积极性，最终推进医共体的高质量发展。

3.1 管理者：加强顶层设计，推进政策落实

政府及医院的管理者是医共体建设的重要牵头人，应当合理设计政策措施，完善配套措施，建立激励机制；在实际执行中平衡好管控和赋权的双重手段，既要密切关注医疗机构的情况，给予科学的指导，也要合理让渡部分权利，赋予医共体对剩余的支配权。

某县医共体改革在探索中逐步形成了适应当地情况的模式，并辅以整体打包付费机制，同时通过“结余留用”的方式激励医疗机构及其工作人员提高效率。此外，该县相关行政部门在紧密监测医共体建设成效的同时注重信任与赋权，给予医共体经营权、人事权和分配权等，整合了多方利益主体的目标，最终促进了公共政策目标的实现。

3.2 医疗机构：各司其职，互通有无

整合医疗资源是医共体建设的核心，这要求各个层级的医疗机构之间加强合作。一方面，不同医疗机构应当明确自身的功能，高度聚焦，坚持问题导向，这样才能更高效地调动县域内医疗资源。另一方面，上级医院处在中心地位，在技术、设备、人才等资源方面具有较大优势，因此应当加强对基层医疗机构的帮助，提高基层医疗机构的服务水平，从而提高医共体整体的服务水平；同时，基层医疗机构应当高效利用资源，缩小与上级医院的差距。

某县医共体根据县域内资源分布确定不同区域医疗机构发展目标和发展模式，并遏制上级医院和基层医疗机构的不当竞争，造就了各层级医疗机构各司其职的局面。同时，某县坚持高位推动与末端发力相结合，加强上级医院和基层医疗机构的沟通与合作，从而打通“基层首诊，双向转诊”的渠道。

3.3 医务工作者：合理分配，提升能力

医务人员是医疗服务的直接提供方，因此将他们的利益需求整合进医共体整体利益需求中十分必要。为此应当建立科学合理的分配机制，合理分配人力资源，合理分配劳动所得，提升医务人员的积极性。此外，需要注重对医务人员能力的培养和提升，提高医务人员的责任感，提升患者满意度。

某县医共体建设过程中建立了畅通的人才双向流动机制，有利于合理利用人力资源；坚持按劳分配、优劳优酬原则，用更全面的指标反映医务人员的服务能力和服务态度；为医务人员提供了宽广的锻炼平台。这些措施不仅有利于增加医务人员的忠诚度，而且有利于提升医务人员的责任感和技术水平，进而使患者获得更优质的服务。

总而言之，在县域医共体建设过程中，应当将患者的需求作为出发点和落脚点，整合利益相关者的利益诉求，提高各主体参与改革的积极性，最终实现医共体的高质量发展。某县医共体建设中的利益整合模式具有较好的参考价值，为其他地区医共体的建设提供了经验。