2015～2019 年重庆某三甲医院革兰阴性杆菌的分布特点和耐药性变迁

代海峰，李佳俊，康纯鑫，贾蓓，辛小娟，阳成，刘成伟，唐君，陈潇迪，黄文祥

抗菌药物的不合理使用是细菌耐药性加剧的主要原因之一［1］。通过定期监测医院内细菌的流行分布和抗菌药物的敏感性，有助于临床医生更全面地了解院内菌群分布，从而能够有针对性地选择治疗药物，提高治疗效果。重庆医科大学第一附属医院作为一所三级甲等重点大型综合性教学医院，其感染科从20 世纪80 年代开始在国内率先开展细菌耐药监测和细菌耐药机制研究，是我国细菌耐药监测中心、国家细菌耐药监测组、全国院内感染致病菌监测西区代表。本研究通过对2015～2019 年期间全球抗菌药物耐药性趋势监测（Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends，SMART） 项目中来自该院提供的临床分离株样本进行回顾性综合分析，为深入了解该院近年感染科细菌的耐药性变化趋势提供依据，促进医生合理应用抗菌药物，也进一步为重庆市的革兰阴性杆菌分布特点、重要耐药菌检出率和耐药性变迁提供具有代表性和有价值的数据。

1 资料与方法

1.1 细菌标本来源

该院在2015～2019 年期间连续收集了确诊腹腔感染、呼吸道感染、尿路感染及血流感染（2018～2019 年）患者标本分离的革兰阴性杆菌菌株，剔除了同一患者相同部位多份标本的重复分离株。

1.2 方法

1.2.1 细菌分离培养和鉴定

菌株的分离、培养均严格按照《临床微生物检验标准化操作》［2］进行。在重庆医科大学第一附属医院的实验室先进行分离菌的菌种鉴定，然后将标本送至SMART 中心实验室，用BioTyper 2.0版基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱进行菌种复核。

1.2.2 药敏试验

参照美国临床和实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐的药敏试验方法进行，由中心实验室统一采用定制药敏板（Thermo Fisher Scientific 公司）进行抗菌药物敏感性测试。通过Trek 系统测定抗菌药物最低抑菌浓度值［3］。药敏试验质控菌为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均由美国菌种保藏中心提供。

按照CLSI 在2021 年发布的《抗微生物药物敏感性试验执行标准》（Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing.31st） 规定的药敏折点进行敏感、中介和耐药的判定［4］。

1.2.3 特殊与重要耐药菌株定义

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南、美罗培南或厄他培南任一药物耐药［5］；铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药是指对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药［6］。

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类耐药是指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐药［7］。

难治性耐药铜绿假单胞菌是指对多种药物都表现出抵抗能力的铜绿假单胞菌，比如对所有头孢菌素、单环β-内酰胺类、传统酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物耐药［7］的铜绿假单胞菌。

多重耐药肠杆菌科细菌是指对肠杆菌科细菌具有代表性抗菌活性的16 类抗菌药物中的3 类或3 类以上（每类中的1 种或1 种以上）抗菌药物不敏感的肠杆菌科细菌［8］；多重耐药鲍曼不动杆菌是指对不动杆菌具有代表性抗菌活性的9 类抗菌药物中的3 类或3 类以上抗菌药物不敏感的鲍曼不动杆菌［8］；多重耐药铜绿假单胞菌是指对铜绿假单胞菌具有代表性抗菌活性的8 类抗菌药物中的3类或3 类以上（每类中的1 种或1 种以上）抗菌药物不敏感的铜绿假单胞菌［8］。

1.3 统计学方法

采用R 4.2.0 软件进行数据处理和绘图。计数资料以n（%）表示，趋势P值采用GraphPad Prism 9.0软件使用趋势卡方检验方法进行计算。趋势P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 2015～2019 年期间革兰阴性杆菌的检出率

本研究共收集到来自腹腔感染、呼吸道感染、尿路感染及血流感染患者的950 株革兰阴性杆菌标本，其中大肠埃希菌的检出率最高（43.37%），其次是肺炎克雷伯菌（18.63%）、铜绿假单胞菌（14.11%）和鲍曼不动杆菌（10.84%）。肺炎克伯雷菌在2018～2019 年的检出率（24.44%～26.92%）相比2015～2017 年（8.53%～15.17%）增加1 倍左右（趋势P＜0.001），2015～2019 年期间大肠埃希菌检出率呈下降趋势（65.12%下降至33.08%，趋势P＜0.001），铜绿假单胞菌的检出率总体呈上升趋势（趋势P＜0.001），鲍曼不动杆菌的检出率显著上升（趋势P=0.006）（表1）。

2.1.1 不同感染部位的革兰阴性杆菌分布情况

本研究中，4 个感染部位的革兰阴性杆菌的菌种分布存在差异（图1）。与其他菌种相比，大肠埃希菌在尿路感染（64.66%）、血流感染（58.44%）和腹腔感染（53.82%）中检出率最高，但其在呼吸道感染中检出率仅为5.90%；肺炎伯克雷菌在4 个感染部位中的检出率排在第2～3 位；而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌主要分布在呼吸道感染（30.63%，26.20%），其次是腹腔感染（8.78%，6.23%）。

图1 不同感染部位的革兰阴性杆菌分布情况

2.1.2 特殊与重要耐药菌的检出率

对2015～2019 年期间特殊与重要耐药菌（包括对碳青霉烯类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、对碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌、对头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、难治性耐药铜绿假单胞菌、多重耐药肠杆菌科细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌以及多重耐药铜绿假单胞菌）的检出率进行重点分析（表2）。5 年期间，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、对头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌、对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和多重耐药铜绿假单胞菌在相应的菌群中的平均检出率均超过了60%，表明该院今后应多关注这些特殊和重要耐药菌的分布趋势以及可供选择的抗菌药物。

表2 2015～2019 年期间重庆某三甲医院特殊与重要耐药菌检出情况 n（%），株

2.2 2015～2019 年期间4 种主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.2.1 4 种主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药性变迁

该院检出的大肠埃希菌、鲍曼鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对常规抗菌药物的耐药率在2015～2019 年期间无较大变动。肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶）和氟喹诺酮类抗菌药物（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率在2017 年明显上升，而在2019 年对碳青霉烯类药物（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）的耐药率均在20%以下，提示碳青霉烯类药物仍是目前治疗肺炎克雷伯菌感染的有效选择。相关趋势见图2。

a：未检测、无数据；b：耐药率为0；AMK：阿米卡星；ATM：氨曲南；FOX：头孢西丁；CRO：头孢曲松；CTX：头孢噻肟；CAZ：头孢他啶；FEP：头孢吡肟；CIP：环丙沙星；LVX：左氧氟沙星；ETP：厄他培南；IPM：亚胺培南；MEM：美罗培南；COL：黏菌素；TZP：哌拉西林－他唑巴坦；TOB：妥布霉素。下同图2 4 种主要革兰阴性杆菌株对常用抗菌药物的耐药性变化

2.2.2 不同感染部位的4 种主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

不同感染部位的4 种主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率变化趋势见图3。

图3 不同感染部位的4 种主要革兰阴性杆菌株对常用抗菌药物的耐药率趋势图

呼吸道感染来源的大肠埃希菌对第三、四代头孢菌素类药物（头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟）和氨曲南耐药率较高，均超过60%；腹腔感染来源的大肠埃希菌对第三、四代头孢菌素类药物（头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星）以及氨曲南的耐药率较高（47.9%～70.3%）；尿路感染来源的大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率在70%左右；血流感染来源的大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物（环丙沙星、左氧氟沙星）的耐药率较高，超过55%。无论是哪个感染部位来源的大肠埃希菌，对于阿米卡星、碳青霉烯类药物（厄他培南、亚胺培南、美罗培南）以及黏菌素的敏感率均大于90%，提示这些药物适用于治疗大肠埃希菌引起的不同部位感染。

呼吸道感染和尿路感染来源的肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素类药物（头孢曲松、头孢噻肟）和氟喹诺酮类药物（环丙沙星）耐药率在40%～60%范围内；尿路感染来源的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物（亚胺培南）和黏菌素的耐药率极低，提示这2 种药物是可推荐的；而腹腔感染和血流感染中的肺炎克雷伯菌对常规的14 种抗菌药物的耐药率均低于35%，敏感率最高的抗菌药物为碳青霉烯类药物、阿米卡星和黏菌素。

鲍曼不动杆菌是目前临床上治疗难度较大的一种病原体，主要原因是没有合适的抗菌药物可选择。本研究中，尿路感染来源的鲍曼不动杆菌可选择氟喹诺酮类药物左氧氟沙星和黏菌素进行治疗，而腹腔感染和呼吸道感染来源的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率大多超过50%，提示可有效治疗的抗菌药物并不多，需要引起临床医生的注意。

在该院检出的铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率大多数在40%以下，只有呼吸道感染来源的铜绿假单胞菌对三代头孢菌素类药物头孢他啶、氨曲南以及哌拉西林-他唑巴坦的耐药率大于40%。结果提示，和呼吸道感染来源的铜绿假单胞菌相比，对于腹腔、尿路感染来源的铜绿假单胞菌可选择的抗菌药物更多，临床可综合患者的实际情况进行选择用药。

2.2.3 特殊与重要耐药菌对常用抗菌药物的敏感率

本研究中，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、对头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌、耐氟喹诺酮类大肠埃希菌、多重耐药鲍曼不动杆菌和多重耐药铜绿假单胞菌的检出率在相应的菌群中均超过了63.59%（表2）。对这些特殊与重要耐药菌的药敏试验结果（表3）进行分析后发现，如果该院患者感染了耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌或多重耐药鲍曼不动杆菌，目前常规的抗菌药物的有效率极低；若患者感染对头孢噻肟或头孢曲松耐药的大肠埃希菌或耐氟喹诺酮类大肠埃希菌，目前该院可选择碳青霉烯类药物、阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦进行有效治疗（菌株对相关药物的敏感率均≥76.17%）；而针对多重耐药铜绿假单胞菌的抗菌药物中，仅阿米卡星的敏感率在84.21%。因此，针对这些特殊与重要耐药菌，临床上需要对其药敏情况进行实时监测和管理，有助于选择合适有效的抗菌药物。

表3 特殊与重要耐药菌对常用抗菌药物的敏感率 %

3 讨论

为全面了解和监测该院在2015～2019 年期间收集的革兰阴性杆菌的菌种分布和耐药情况，本研究选取参与SMART 研究的标本进行分析。检出的革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌占比最大，达43.37%；其次是肺炎克雷伯菌，占比为18.63%；铜绿假单胞菌占14.11%，而鲍曼不动杆菌为10.84%。这4 种菌株共占临床分离获得革兰阴性杆菌总数的86.95%。与2005～2014 年全国细菌耐药监测网中革兰阴性杆菌的分布相似［9］。

本研究调查了4 种主要革兰阴性杆菌对14 种常规抗菌药物的药敏情况，同时还重点分析了特殊与重要耐药菌的检出率和对抗菌药物的敏感率。其中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率较为稳定（＜20%）。然而，作为治疗第三代头孢菌素耐药肠杆菌目细菌感染的最后一道防线，碳青霉烯类药物在临床上广泛使用可能会加剧对碳青霉烯药物的耐药性，因此进一步研发针对三代头孢菌素耐药肠杆菌目细菌的非碳青霉烯类抗菌药物迫在眉睫［10］。2018 年重庆市鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药率为55.8%［11］，而本研究中2018 年的耐药率高达80.8%；2019 年耐药率直降至50.0%，甚至低于重庆市的平均水平（59.6%）［12］。此外，从耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的检出率来看，该院2016～2018 年间的检出率较2015 年明显上升，但在2019 年降至50.0%，且低于同年全国水平（56.0%）［12］。而且，2017～2019 年该院的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率（68.54%）也低于重庆市开州区某三甲医院（73.59%）［13］。以上数据提示这5 年该院鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药情况有所改善，这可能与在临床治疗过程中根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物、根据药物的作用特点采用联合用药以及制订个体化的用药方案有关。此外，对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌的检出率整体呈下降趋势，但2019 年其检出率仍＞60%，明显高于2019 年全国平均水平（50.6%）［12］。

本研究中，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等不发酵糖革兰阴性杆菌的耐药菌检出率明显高于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科耐药菌。2015～2019 年期间多重耐药铜绿假单胞菌和多重耐药鲍曼不动杆菌的平均检出率分别为70.90%（95/134）和91.26%（94/103）。鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌之一［14］。有报道称碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用与多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率增加密切相关［15］。本研究中，针对耐碳青霉烯类或多重耐药鲍曼不动杆菌，目前常规的抗菌药物治疗有效率极低。

本研究中，呼吸道感染来源的铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦的耐药率高达54.2%，而对氨基糖苷类抗菌药物（阿米卡星：10.8%，妥布霉素：10.0%）和黏菌素（1.2%）的耐药率相对较低，与支气管肺泡灌洗液细菌耐药监测数据一致［16］。而且，该院呼吸道感染来源的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率要远高于其他感染部位，这也造成了2017～2019 年期间耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌的平均检出率处于高位（35.09%），且高于同时段全国平均水平（17.5%）［17］。合理的药物选择应当参考本地的药敏监测数据，定期对当地常用抗菌药物进行耐药性监测对于指导临床用药具有重要意义。

4 小结

综上所述，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物的耐药形势比较严重；呼吸道感染来源的铜绿假单胞菌对哌拉西林-他唑巴坦，第三、四代头孢菌素类药物，氟喹诺酮类，以及碳青霉烯类药物的高耐药率（30%～55%）均亟需临床关注。本研究分析了重庆市某三甲医院的革兰阴性杆菌的分布特点，并明确不同感染部位的革兰阴性杆菌分布存在差异，提示加强本地药敏实时监测可能对于临床合理使用抗菌药物具有重要价值。

致谢 感谢上海北翱医药科技有限公司为本文提供辅助编辑工作，感谢默沙东（中国）投资有限公司的支持。

利益冲突 作者陈潇迪是默沙东（中国）投资有限公司的职员，其余作者无利益冲突。

哌拉西林piperacillin分子式：C23H27N5O7S