非酒精性脂肪肝患者低自我管理的影响因素分析及列线图模型构建

李 琴, 马雪儿, 杨雪霞, 何晓萱, 蔡 雯

(新疆医科大学护理学院, 乌鲁木齐 830017)

非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD )是一种除外过量饮酒史的,以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的慢性肝病,其演变可从轻度脂肪浸润到脂肪性肝炎、肝硬化、甚至肝细胞性肝癌[1]。目前我国NAFLD患者已超过2.4亿,预测至2030年,中国将成为全球NAFLD总体和相对患病率增幅最大的国家[2-3]。NAFLD患者的有效管理取决于自我管理,自我管理可以提高患者的疾病认知水平,使患者做出适合自己的临床决策,并对其情绪、体重控制以及结局指标产生正向影响[4]。研究发现,乌鲁木齐市NAFLD患者的自我管理水平处于中等水平[5]。若能早期识别影响NAFLD患者低自我管理的危险因素并对其进行早期预防,则可提高患者的自我管理水平,进而改善其生存质量。目前国内外对NAFLD患者自我管理影响因素的研究甚多,但对于NAFLD患者低自我管理影响因素的风险预测手段较少。基于此,本研究调查了乌鲁木齐市某社区卫生服务中心NAFLD患者低自我管理水平的影响因素,并针对其构建列线图模型,旨在为医务人员制定个性化的自我管理干预方案提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用便利抽样法,选取2022年3月至2023年3月在乌鲁木齐市某社区卫生服务中心体检的950名NAFLD患者,其中2022年3月至2023年3月的650例作为建模组,2023年4月至9月的300例作为验证组。建模组根据赵秋利等[6]编制的《成年人健康自我管理能力测评量表》评分分为低自我管理患者(38～76分,n=432)和高自我管理组患者(153～190分,n=218)。建模组患者均符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[7]临床诊断标准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;(2)无过量饮酒史或饮酒折合乙醇量每日男性<30 g,女性<20 g,每周男性<210 g,女性<140 g;(3)自愿参加并签署知情同意书。排除标准:(1)酒精性肝病、自身免疫性肝炎、基因3型丙肝感染、肝豆状核变性等;(2)肝纤维化、肝性脑病、肝腹水、恶性肿瘤、血清胆红素高于标准上限2倍);(3)药物导致的脂肪肝;(4)全胃肠外营养、炎症性肠病、乳糜泻、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症、脂质萎缩性糖尿病等。本研究已获新疆医科大学伦理委员会批准(XJYKDXR20230908001)。

1.3 资料收集(1)收集性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、腰围、体重指数(Body mass index,BMI)、空腹血糖等一般资料。(2)自我管理水平采用《成年人健康自我管理能力测评量表》[7]评分,共计3个分量表,7个维度;采用李克特5级评分法计分,总量表的克隆巴赫系数为 0.875。(3)自我效能感采用一般自我效能感量表[8]评分,共计10个条目;采用李克特4级评分法,总分10～40分,得分越高提示患者的自我效能感越强;该量表经测定内部一致性系数为0.87 。(4)社会支持采用社会支持评定量表[9]评分,共计3个维度,10个条目;总分12～66分;量表的重测信度为0.92,内容一致性为0.89～0.94。

2 结果

2.1 NAFLD患者一般情况低自我管理患者性别、年龄、文化程度、职业、腰围、BMI、自我效能感、社会支持方面与高自我管理组患者差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组体检数据比较

2.2 二元、多元Logistic回归分析以NAFLD患者的自我管理评分为因变量(低自我管理=0, 高自我管理=1), 将单因素分析有统计学意义的变量为自变量纳入Logistic回归分析。结果显示, 性别(男性)、 年龄(25～64岁)、 文化程度(小学及以下)、 职业(军人)、 腰围、 BMI、 自我效能感、 社会支持是影响NAFLD患者低自我管理的独立危险因素, 见表2。

表2 NAFLD患者低自我管理的Logistic回归分析

2.3 相关变量受试者工作特征(Receiver operating characteristic,ROC)曲线分析将Logistic回归差异有统计学意义的变量纳入ROC曲线。结果显示,除年龄、职业外,性别、腰围、BMI、自我效能感、社会支持评分的曲线下面积(Area under curve,AUC)及最佳截断值,见表3。

表3 相关变量ROC曲线分析结果

2.4 列线图模型的构建基于Logistic回归分析结果及ROC曲线分析,将性别、腰围、BMI、自我效能感、社会支持评分作为构建列线图模型的预测因子,成功建立了NAFLD患者低自我管理的列线图模型,结果显示,BMI越低,自我效能感及社会支持越高,NAFLD自我管理水平的预测概率就越高,见图1。

图1 NAFLD患者低自我管理的列线图模型

2.5 列线图模型的效能分析建模组AUC值为0.988,95%CI为(0.981～0.988),验证组AUC值为0.959,95%CI为(0.940～0.959),见图2。校准曲线结果显示,与预测曲线吻合度较好,有较好的一致性,见图3。决策曲线结果显示,当建模组与验证组阈值概率分别处于0～1和0.3～1时,预测NAFLD发生低自我管理水平的净收益较高,见图4。

图2 两组NAFLD患者低自我管理的ROC曲线图

图3 两组NAFLD患者低自我管理的校准曲线图

图4 两组NAFLD患者低自我管理的决策曲线图

3 讨论

NAFLD的影响因素十分复杂,是国内外学者探讨的热点问题。国内外研究[10-12]表明,年龄、性别、BMI、腰围、血糖、血压、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白等是其发病的影响因素。但也有研究认为,NAFLD与这些因素没有关联。由此可见,现有的研究结果尚不完全一致,需要更多的实证研究。自我管理对于疾病管理的重要性已经得到了广泛证实,然而在复杂性行为和各因素的驱使下,行为带来的结果往往呈现多样性与差异性[13]。

本研究[14]调查发现,男性患者的自我管理水平普遍低于女性患者,分析原因可能是男性在日常生活中面对较大的家庭压力与经济压力,没有时间与精力管理其自身疾病,而女性较男性更注重身材保持和体重管理。因此提示研究人员,应对NAFLD男性患者给予更多的关注,给予他们更多的精神支持和心理慰藉。本研究结果显示,低自我管理患者的BMI显著高于高自我管理组患者。有研究[7]报道,BMI和肥胖是NAFLD公认的影响因素,其可显著增高NAFLD的患病风险。相较于年龄、种族、遗传、血糖、血压异常等其他因素,BMI是唯一可通过日常生活干预可以发生改变的因素。因此将BMI控制在标准水平也是预防和治疗NAFLD及其并发症最重要的措施。提示NAFLD伴肥胖的患者,减重是其提高自我管理水平的首要目标。研究[15]发现,当患者拥有影响其行为的知识、技能和信念时,患者就有能力控制疾病进展及改善生存质量。本研究结果证实,自我效能感可影响NAFLD患者的自我管理水平。分析原因可能是自我效能感低的患者行为主动性较差,实现健康行为的信心不足。有研究[16]指出,向患者提供健康教育,其疾病意识和知识水平能得到积极地改变,更能提高其自我管理能力。自我效能感可以通过激发患者的主动性与积极性,从而更好地控制自我,并促进患者自我管理能力向自我管理行为转化[17]。在患者疾病管理过程中,社会支持有助于提升患者的自信心,进而提高其自我管理能力[18-19]。本研究发现,低自我管理患者的社会支持水平显著低于高自我管理组患者。同样在其他疾病[20-21]研究中也得以证实,社会支持是提高患者自我管理水平的可干预因素。因此应鼓励家属及医务人员多给予患者社会支持,积极引导患者的正向心理。提示研究人员在构建自我管理干预方案时,应重点评估患者的社会支持水平,着重关注支持来源较少的患者。通过充分调动患者的各层社会支持力量,以此提高患者的疾病治疗和健康信念,避免患者自我封闭[22]。

本研究整合性别、BMI、自我效能感、社会支持水平四个影响因素,构建了预测NAFLD患者低自我管理的列线图模型并对该模型进行了内部及外部验证。将研究结果通过可视化图形展示,可以方便研究人员更直观地根据预测结果对此类患者进行干预,从而提高患者的自我管理水平。本研究列线图模型结果显示预测值与观察值符合度良好。ROC曲线及列线图结果表明,自我效能感评分对低自我管理水平具有显著的诊断价值。因此应针对患者的患病特征开展有针对性的健康教育,通过增强患者的自我效能感,激发患者的内在行动力,提升其疾病自我管理能力,并形成疾病管理更加稳定、长效的机制。

综上,本研究构建的列线图模型可简洁、直观地预测NAFLD患者低自我管理水平的风险,有助于研究人员早期准确筛查出高危患者,对其采取针对性的护理干预策略。但后期研究仍需进一步采用多中心、大样本量的研究进行验证,实现更精准的模型构建和优化。