肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的易感因素调查

陆迪 赵圆圆

作者简介：陆迪，大学本科，主治医师，研究方向：消化科。

通信作者：赵圆圆，硕士研究生，住院医师，研究方向：炎症性肠病。E-mail：doctorzhao2017@163.com

【摘要】目的 探讨影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素，为今后该疾病的治疗和研究提供依据。方法 回顾性分析2020年8月至2023年8月邳州市人民医院收治的206例肝硬化上消化道出血患者的临床资料，根据患者细菌感染诊断结果分为未感染组（173例）与感染组（33例）。统计两组患者的临床基线资料，对两组患者的一般资料进行单因素分析，并对其中差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，筛选肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的影响因素。结果 感染组中肝硬化失代偿期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分级高、侵入性操作的患者占比均高于未感染组，感染组血红蛋白、白蛋白水平均低于未感染组，感染组血清非编码小分子RNA（miRNA）-122水平高于未感染组；多因素Logistic回归分析结果显示，肝硬化失代偿期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分级高、侵入性操作、血红蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均为影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素（OR=1.303、1.430、1.621、1.554、1.242、1.408、2.305，均P<0.05）。结论 肝硬化失代偿期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分级高、侵入性操作、血红蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均为影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素，临床可对肝硬化上消化道出血患者给予相应针对性干预措施，开展针对性个体化治疗，控制和降低感染

风险。

【关键词】肝硬化 ; 上消化道出血 ; 细菌感染 ; 易感因素 ; 应对策略

【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.06.0105.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.034

肝硬化患者由于肝功能受损严重，肝内血液循环障碍，门脉高压引起胃肠淤血后，肠道黏膜屏障在外力作用下，易发生上消化道出血，严重威胁患者健康安全。肝硬化伴上消化道出血通常属于肝病晚期阶段，多需采取压迫或套扎止血、腹部穿刺等侵入性治疗措施；此外由于患者自身肝脏正常生理功能丧失，机体免疫蛋白合成显著减少，导致免疫功能低下，极易并发细菌感染[1]。肝硬化上消化道出血患者血容量减少，肝脏蛋白质合成能力下降，免疫力低下，对细菌清除及防御能力下降，引起肠道菌群移位，肠道微生态处于失衡状态，增加细菌感染风险，加速病情恶化[2]。目前，通过筛选细菌感染发生的关键危险因素，对具有这些危险因素的患者早期诊断并且及时使用有效药物进行防治，能够降低肝硬化上消化道出血患者细菌感染病死率。基于此，本研究旨在探讨影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年8月至2023年8月邳州市人民医院收治的206例肝硬化上消化道出血患者的临床资料，根据患者细菌感染诊断结果分为未感染组（173例）与感染组（33例）。纳入标准：⑴符合《实用内科学（第14版）》 [2]中肝硬化上消化道出血的相关诊断标准，并经腹部超声、实验室、影像学等检查确诊为肝硬化，且实验室各项检查、临床症状，应用消化内镜检查确诊为上消化道出血；⑵感染组患者同时符合《医院感染诊断标准（试行）》 [3]中细菌感染的相关诊断标准；⑶临床资料无缺失。排除标准：⑴非肝硬化因素引起过上消化道出血；⑵存在肝硬化相关的其他严重疾病；⑶合并血液病。本研究经过邳州市人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1 资料收集 收集所有患者年龄、性别、肝硬化病因、肝硬化分期、合并症、出血严重程度、腹腔积液、肝功能Child-Pugh分级、侵入性操作及住院时间。出血严重程度：所有患者行胃镜检查，记录其出血量，出血量<500 mL为轻度，出血量≥500 mL为中重度[4]；所有患者行超声检查确定有无腹腔积液；Child-Pugh分级法：从血清中白蛋白、总胆红素（TBiL）、凝血酶原时间（PT）、有无腹腔积液情况，以及肝性脑病情况5项指标进行评分分级，A级（5～6分），B级（7～9分），C级（≥10分）[5]。

1.2.2 分组方法 细菌感染判定标准[4]：⑴血液或体液培养阳性；⑵存在明确的感染症状、体征；⑶体温升高或（和）白细胞计数升高；⑷X线与超声检查均显示存在阳性病灶。具备≥2项可诊断为细菌感染。将诊断为细菌感染的患者纳入感染组，未发生细菌感染的患者纳入未感染组。

1.2.3 检测方法 入院后采集两组患者的清晨空腹静脉血3 mL，采用全自动血液细胞分析仪（中元汇吉生物技术股份有限公司，渝械注准20212220202，型号：Z7R）检测两组患者全血白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、白蛋白水平；再取入院后静脉血3 mL，以离心式血液成分分离机（西安铭朗医疗设备有限公司，国械注准20233100689，型号：BCS15）离心（3 000 r/min，10 min），得上层血清，采用实时荧光定量聚合酶链式反应（PCR）法检测两组血清非编码小分子RNA（miRNA）-122水平。

1.3 觀察指标 ⑴单因素分析。统计所有患者的临床资料，并对未感染组和感染组患者的临床资料进行单因素分析。⑵多因素分析。将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析模型进行多因素分析，筛选出影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料以（ x ±s）表示，采用t检验；采用多因素Logistic回归分析筛选影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的单因素分析 感染组中肝硬化失代偿期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分级高、侵入性操作的患者占比均显著高于未感染组，感染组血红蛋白、白蛋白水平均低于未感染组，感染组血清miRNA-122水平高于未感染組，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.2 影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的多因素分析 以肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染为因变量，将单因分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，并进行赋值，见表2；多因素Logistic回归分析结果显示，肝硬化失代偿期、中重度出血、肝功能

Child-Pugh分级高、侵入性操作、血红蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高均为影响肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素，效应值均有统计学意义（OR=1.303、1.430、1.621、1.554、1.242、1.408、2.305，均P<0.05），见表3。

3 讨论

肝硬化上消化道出血的主要原因是门静脉高压，肝硬化患者因门静脉系统血液流入肝内受阻，门静脉压力过大，进入失代偿期时，肝功能继续恶化，极易诱发食管静脉曲张破裂，引发肝硬化发生上消化道出血，并引起严重继发感染。此外，肝硬化患者因肝细胞受损，蛋白质合成能力下降，免疫功能较差，对细菌清除及防御能力下降，当门脉高压引起胃肠淤血后，可损伤肠道黏膜屏障功能，引起肠道菌群移位，增加细菌感染风险。多年来，临床医师逐渐认识到细菌感染会对肝硬化上消化道出血患者病程与预后产生严重不利影响，患者自身机体抵抗力差，对抗菌药物敏感性降低，治疗过程中对感染病情控制难度较大，增加患者的死亡风险[6]。然而，现临床上关于肝硬化上消化道出血合并细菌感染患者预后评估的研究并不多见。因此，在肝硬化上消化道出血患者早期，通过检测实验室指标进行早期筛查确诊，采取精准治疗，对改善肝硬化上消化道出血患者合并细菌感染的不良预后具有十分重要的临床意义。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，肝硬化失代偿期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分级高、侵入性操作均为肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的影响因素。分析其原因可能是，肝硬化早期肝功能尚可代偿，待肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，患者肝功能明显减退，无法满足机体正常运转的需求，食管静脉曲张程度恶化，曲张静脉容易受到门脉压升高的影响，压力过大时上消化道承受力严重不足，加剧出血程度，增高患者的细菌感染风险[7]。出血程度越严重者，患者丧失大量血液，红细胞和血容量明显减少，使机体中免疫球蛋白的生成减少，引起机体抵抗力减弱，体内抵御感染的屏障功能被破坏，清除细菌、细胞因子和内毒素能力下降，增加患者细菌感染的风险[8]。肝功能Child-Pugh分级对肝硬化患者的肝功能损害程度进行量化评估的分级标准，分级的高低表示患者肝脏储备功能的高低，肝硬化上消化道出血患者预后越差，免疫功能受到严重破坏，故对感染抵抗力大幅度降低，致细菌感染率增高[9]。肝硬化上消化道出血患者需要进行置入三腔二囊管、胃管等侵入性操作，置管操作中可能会对胃黏膜造成损伤，压迫某一处胃肠道黏膜，破坏黏膜屏障，暴露于病原菌的风险提高，又因患者机体免疫力低下，防御能力降低，使病原体更易侵入机体，从而引发细菌感染[10-11]。

本研究中，血红蛋白水平低、白蛋白水平低、血清非编码小分子RNA（miRNA）-122水平高也是肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的影响因素。其原因在于，肝硬化上消化道出血患者需通过血常规检查判断血红蛋白含量及红细胞计数来判断有没有贫血，严重贫血者需进行输血、深静脉穿刺等侵入性治疗，但这些操作不仅会加重胃肠黏膜屏障功能损害，同时还可能携带病原菌，增加细菌感染的风险。肝硬化上消化道出血患者由于肝脏发生病变，会引起白蛋白偏低，其水平越低表明患者营养状态越差，继而影响免疫功能，免疫功能受到严重破坏，故对感染抵抗力大幅度降低。miRNA是一类小型内源性非编码RNA分子，可通过与信使RNA结合影响蛋白编码基因表达，进而参与细胞增殖、分化和凋亡等病理生理过程，miRNA-122为在肝组织中表达最丰富的一种miRNA分子。肝硬化上消化道出血机体中血清miRNA-122水平升高，可通过抑制过氧化氢酶合成，加重机体蛋白质合成障碍，通过抑制抗凋亡基因表达来促进免疫细胞凋亡，使机体获得性免疫功能降低，从而引起难以控制的细菌感染[12-13]。

因此对于肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的患者在治疗期间对于肝硬化失代偿期、肝功能Child-Pugh分级高，临床医护人员应提高警惕，在医师的指导下使用药物干预，制定个性化治疗方案。对于中重度出血的肝硬化上消化道出血患者，严密观察呕吐物及大便的量、颜色，避免出现呕血、便血等症状，严重时需要进行手术。进行侵入性操作过程中，严格遵守无菌原则和操作规范，若无菌操作不严格，会使置入的管道携带病原体，极易发生医院感染。再者建议将血红蛋白、白蛋白等生化指标纳入肝硬化上消化道出血患者管理监测指标中，一旦指标检测结果异常，应该及时规范诊治，谨防细菌感染的发生。对于血清miRNA-122水平异常患者，应及时给予患者针对性抗感染治疗，预防性使用抗菌药物，有效降低感染发生率。

综上，肝硬化上消化道出血患者并发细菌感染的危险因素主要有失代偿期、中重度出血、肝功能Child-Pugh分级高、侵入性操作、血红蛋白水平低、白蛋白水平低、血清miRNA-122水平高，临床可参照上述危险因素针对肝硬化上消化道出血患者给予相应针对性干预措施，开展针对性个体化治疗，控制和降低感染风险。但本研究尚存在部分不足，本研究为单中心、回顾性研究，纳入患者有限，数据收集准确性及完整性可能受已有信息影响，导致结果出现一定偏差，因此后续可扩大选例范围开展前瞻性研究，丰富纳入因素进行进一步研究探讨相关影响因素，为疾病的临床防治提供参考依据。

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