成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素分析

聂建英 陶品月

基金項目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z-A20220641）

第一作者简介：聂建英，女，主管护师，护理学硕士。E-mail：452183407@qq.com

通信作者：陶品月。E-mail：15878198319@163.com

［本文引用格式］聂建英，陶品月.成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素分析［J］.右江医学，2024，52（3）：208-214.

【摘要】  目的  分析成人肝移植术后疼痛变化轨迹及影响因素，为制订针对性的护理措施缓解成人肝移植术后疼痛提供参考。

方法  采用目的抽样法选择在某三甲医院麻醉科行肝移植的138例成人患者，采用疼痛数字评定量表（NRS）于患者手术当天、术后第1天上午、术后第1天下午、术后第2天上午、术后第2天下午、术后第3天上午、术后第3天下午进行调查，评估患者的疼痛程度。采用潜分类增长模型（LCGM）识别疼痛变化轨迹的潜在类别；运用时间不变协变量的潜增长曲线模型（LGCM）分析其影响因素；纳入协变量运用混合回归模型（MRM）分析各潜在类别的影响因素。

结果  疼痛变化轨迹可分为疼痛低组（64.5%）、疼痛快速上升组（22.5%）、疼痛缓慢上升组（13.0%）。纳入协变量的分析结果显示，年龄、诊断、术中低体温是影响术后疼痛的轨迹类别（均P＜0.05或0.001）。

结论  成人肝移植患者术后疼痛分为3种不同的变化轨迹，其术后疼痛存在群体异质性，应基于患者术后疼痛变化轨迹的同质群体，有针对性地进行评估和干预。

【关键词】  成人肝移植；疼痛；变化轨迹；潜分类增长模型

中图分类号：R473.6    文献标志码：A    DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.004

Analysis of pain trajectory and influencing factors after adult liver transplantation

NIE Jianying， TAO Pinyue▲

（Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530007， Guangxi， China）

【Abstract】  Objective  To analyze the trajectory and influencing factors of pain changes after adult liver transplantation， so as to provide reference for developing targeted nursing measures to alleviate pain after adult liver transplantation.

Methods  A purposive sampling method was used to select 138 adult patients who underwent liver transplantation in the anesthesia department of a tertiary hospital. The pain number rating scale （NRS） was used to assess the degree of pain in patients on the day of surgery， the morning of the first day after surgery， the afternoon of the first day after surgery， the morning of the second day after surgery， the afternoon of the second day after surgery， the morning of the third day after surgery， and the afternoon of the third day after surgery. Latent category growth model （LCGM） was used to identify potential categories of pain trajectory changes; the latent growth curve model （LGCM） with time invariant covariates was used to analyze its influencing factors; Covariates were included and a mixed regression model （MRM） was used to analyze the influencing factors of each potential category.

Results  The trajectory of pain changes can be divided into low pain group （64.5%）， rapid increase pain group （22.5%）， and slow increase pain group （13.0%）. The analysis results incorporating covariates showed that age， diagnosis， and intraoperative hypothermia affected the trajectory categories of postoperative pain （all P<0.05 or 0.001）.

Conclusion  Postoperative pain in adult liver transplant patients can be divided into three different trajectories， and there is group heterogeneity in postoperative pain. Targeted evaluation and intervention should be based on the homogeneous population of postoperative pain trajectories in patients.

【Keywords】  adult liver transplantation; pain; change trajectory; latent category growth model （LCGM）

肝移植是治療各种急性肝衰竭、慢性肝硬化和肝细胞癌的有效方法。随着医疗技术的不断发展，肝移植患者术后生存率逐渐提高，5年生存率可达75%［1］。我国是肝病高发的国家，肝炎、肝硬化、肝癌的发病率居高不下，给患者及国家带来了沉重负担［2］。我国自20世纪90年代起肝移植事业发展迅猛。据中国肝移植注册中心数据显示，2015—2020年我国肝移植年平均约6000例，在移植数量和质量方面已达到西方发达国家水平［3］。然而肝移植手术复杂、时间长、创伤大。术中拉钩的牵拉、术后放置引流管多、切口大等因素都会导致患者术后的疼痛［4］。SINGH等［5］研究显示，腹部手术患者术后5小时、2天和3天疼痛发生率分别为84.2%、92.5%、96.7%。术后疼痛控制不良对生活质量和术后功能锻炼有负面影响，也是持续疼痛和长期使用阿片类药物的一个风险因素［6］。因此，做好肝移植术后疼痛的观察与护理是肝移植患者术后顺利恢复，提高手术成功率的关键。过去的研究发现，腹部手术后不同时间点的疼痛程度各不相同，并随着时间的推移而发生变化［7］。然而，这些研究仅展示了患者术后整体疼痛水平的变化情况，却忽略了个体之间的差异。疾病的发展轨迹不仅在个体层面存在差异，而且在群体层面也可能有所不同，即患者的疾病发展轨迹可能具有群体异质性［8］。潜分类增长模型（latent class growth model，LCGM）是一种半参数统计方法，提供了一种非常灵活的方式来探索潜在的复杂临床场景中的隐藏或未观察到的特征。该方法用于分析基于结构方程模型的纵向数据，采用有限混合模型评估群体的未知轨迹［9］。本研究运用LCGM分析成人肝移植术后疼痛变化轨迹及其影响因素，为制订针对性干预措施提供参考。

1  对象与方法

1.1  调查对象

采用目的抽样法，选取2022年7月—2023年7月在某三甲医院麻醉科行肝移植的患者作为调查对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②接受同种异体原位肝移植的患者；③植漂浮导管的患者；④术后佩戴自控止痛泵的患者（配方均为地佐辛、舒芬太尼、右美托咪定）；⑤术后当天拔管清醒的患者；⑥无智力障碍、无精神障碍，基本可以判断自身疼痛程度和身体一般状况，并能够独立配合医师完成评分表。排除标准：①入室体温>37.5 ℃或<36 ℃者；②使用其他止痛药的患者。脱落标准：①术中至术后3天出现抢救的患者；②试验过程中，患者本人或家属要求退出者；③因各种因素失访的患者。样本量采用总体率的计算公式：N=Z2αP（1-P）/δ2，其中Z2α=1.962，δ=0.05，P=0.9，得出N=138.29，取整数为138例患者作为调查对象。本研究获得医院科研伦理委员会批准，调查对象均签署知情同意书。

1.2  调查工具

1.2.1  一般资料调查表

一般资料调查表由研究者依据文献自行设计，包括患者性别、年龄、术前诊断、术中是否发生低体温、各时间点的疼痛评分、是否按压自控止痛泵、按压次数、是否出现不良反应（如恶心、呕吐、头晕、头痛、精神不振、困倦嗜睡、呼吸抑制、便秘、口干、出汗、皮肤瘙痒、荨麻疹、哮喘、结节性红斑、皮疹、尿潴留等）。

1.2.2  术中体温观察表

术中体温观察表由研究者自行设计，包括入室体温、深静脉置管后、手术开始、腹腔打开、阻断前5 分钟、阻断门静脉、阻断肝上腔静脉、阻断肝下腔静脉、阻断后5分钟、供体入腹、供体入腹10分钟、供体入腹20分钟、开放肝上下腔静脉、开放肝下下腔静脉、开放门静脉、开放后1分钟、开放后2分钟、开放后3分钟、开放后4分钟、开放后5分钟、开放后10分钟、开放后20分钟、开放后30分钟、开放后40分钟、冲洗腹腔、关闭腹腔、手术结束，27个时间点。任意一点核心体温<36 ℃记录为术中低体温。

1.2.3  数字评定量表（number rating scale，NRS）

NRS疼痛评分采用0～10共11个点组成，其中数字从0到10表示从无痛到最剧烈疼痛。让患者自己说出最能代表自身疼痛程度的数字来描述其疼痛程度，分值越高代表疼痛强度越大。无痛：NRS=0；轻度疼痛：NRS=1～3；中度疼痛：NRS=4～6；重度疼痛：NRS=7～10。

1.3  资料收集及质量控制方法

本研究由2名经过统一培训的研究者严格按照纳入和排除标准筛选调查对象，取得患者同意后收集相关资料，建立肝移植患者术后回访数据库。患者术前诊断通过查阅电子病历系统获得，术中是否低体温通过术中体温观察表获得，患者疼痛及不良反应通过询问患者获得，是否按压自控止痛泵及按压次数通过查看自控止痛泵获得。调查与收集资料分别于手术当天（T1）、术后第1天上午（T2）、术后第1天下午（T3）、术后第2天上午（T4）、术后第2天下午（T5）、术后第3天上午（T6）、术后第3天下午（T7）七个时间点进行。所有患者的随访数据均在移植科病房实地收集，以确保数据的真实性和准确性。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0和Mplus 8.3软件进行数据统计分析与处理。使用LCGM确定轨迹类别及特征，逐渐增加潜在类别的数目，直至达到最佳模型适配度［10］。模型拟合［11］①模型适配指标：Akaike信息标准（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）和经过校正BIC信息准则（aBIC），适配度越好，其数值也就越小。②信息熵（Entropy）表示分类精确度，取值为0～1，精确度越高，值越大，当Entropy=0.8时，表明该模型分类精确度>90％。③模型的比较主要采用基于Bootstrap的似然比值（BLRT）及似然比检验（LMRT）2个指标。④当P<0.05时，说明第k个模型的适配程度优于第k-1个模型。模型中截距（I）用于描述个体的平均初始状态，斜率（S）均值反映时间点的平均增长率，截距和斜率均值的显著性分别代表在初始水平与增长速度上的差异。对数据进行统计描述，纳入协变量，运用潜增长曲线模型（latent growth curve models，LGCM）及混合回归模型（mixed regression model，MRM）分析各潜在类别的影响因素，检验水准：α=0.05，双侧检验。LGCM是在结构方程模型的基础上发展起来的，能够比较总体发展趋势和个体差异以及如何受预测变量的影响，在纵向数据中广泛应用［12］。

2  结  果

2.1  基本情况

本研究纳入完成7次调查的138例肝移植患者为研究对象。基线数据显示，男性110例（79.7%），女性28例（20.3%）；肝癌患者50例（36.2%），肝硬化患者88例（63.8%）；术中发生低体温患者109例（79.0%），术中未发生低体温患者29例（21.0%）；年龄为25～76岁，平均（50.08±10.54）岁。

2.2  疼痛整体纵向变化特征

肝移植术后使用自控止痛泵的情况下7次调查NRS平均得分0.59～2.07不等，属于轻度疼痛，疼痛程度随时间呈先上升后下降的趋势，结果见表1。

2.3  成人肝移植患者术后疼痛变化轨迹分析

研究选取4种潜在类别运用LCGM模型进行拟合度分析，依次为1类别、2类别、3类别和4类别模型，结果显示，随类别数增加，指标AIC、BIC和aBIC的值越小，Entropy值也随之变化。2类别、3类别模型LMRT和BLRT值均有统计学意义（P<0.05或0.001），综合考虑选择3类别分类模型为最佳拟合模型。因此成人肝移植术后NRS得分异质性轨迹分析LCGM模型拟合结果存在3个潜在类别，结果见表2。以NRS得分为纵轴、T1～T7时间点为横轴绘制轨迹图，结果见图1。①肝移植术后疼痛低组（C1）：在随访过程中疼痛程度呈低水平，共89例（64.5％）患者。②疼痛快速上升组（C2）：T1、T2疼痛程度较低，随后随访过程中一直处于较高水平，共31例（22.5％）患者。③疼痛缓慢上升组（C3）：T1疼痛程度较低，随后在随访过程中处于缓慢上升趋势，共18例（13.0％）患者。

2.4  三组基线资料的描述性统计和比较

不同类别组间各特征的差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

2.5  肝移植术后疼痛变化影响因素分析

以各时间点的疼痛变化为因变量，以性别、年龄、诊断、术中是否低体温为自变量，使用时间不变协变量的LGCM进行分析。根据结果，截距和斜率如表4所示。年龄在截距的回归系数为-0.020，P=0.019，在斜率的估计无统计学意义，说明年龄使个体在初始水平上差异有统计学意义，但不影响个体的增长变化率。诊断和术中低体温在截距的估计上均无统计学意义，而在斜率的回归系数分别为0.178和0.272，P值分别为0.006和0.002，说明诊断和术中低体温在个体初始水平上差异无统计学意义，但在斜率上差异有统计学意义。截距增长因子和斜率增长因子的相关系数为0.149，P<0.001，说明个体增长变化率与初始状态呈正相关。

2.6  肝移植术后疼痛变化潜在类别影响因素分析

通过加入预测变量的MRM，在保留3个类别基础上加入连续变量年龄，采用R3STEP法；分类变量诊断、术中低体温，采用DCAT法；因变量为分类潜变量，运行多分类logistic回归，软件默认第1个类别组为参照组。结果如表5所示，年龄对第2个类别的回归系数为-0.644，SE=0.213，P=0.002，结果表明年龄有助于预测肝移植术后疼痛变化所属类别组，相对于第1类别组，年龄大一岁属于第2类别的发生率要降低64.4%，即年龄轻者属于第2类别的发生率更高。诊断对第3类别的回归系数为1.094，SE=0.506，P=0.031，结果表明诊断有助于预测肝移植术后疼痛变化所属类别组，诊断为肝硬化的患者属于第3类别的发生率要比肝癌的患者高出1.094倍。术中发生低体温对第3个类别的回归系数为1.591，SE=0.776，P=0.040，结果表明术中低体温有助于预测肝移植术后疼痛变化所属类别组，术中发生低体温的患者属于第3类别的发生率要比术中没有发生低体温的患者高出1.591倍。

3  讨  论

本研究通过对成人肝移植患者术后的随访，调查7个时间点的疼痛评分。在使用自控止痛泵的情况下，整体趋势處于轻度疼痛水平。术后当天疼痛程度最低，可能与患者术中使用的麻药在体内代谢不完全有关。随着药物的代谢，疼痛在术后第2天、第3天增强，随着伤口的逐渐愈合及患者对疼痛的应对，疼痛感逐渐减轻。任春光［13］证实了此观点。

LGCM已经成为一种标准的技术，用来分析潜在变量随时间的变化趋势或外显变量随时间的变化趋势。LGCM可以分为无条件潜在增长曲线模型和有条件潜在增长曲线模型。无条件潜在增长曲线模型适用于描述总体变化趋势，而有条件潜在增长曲线模型适用于考虑个体差异和外部因素对变化过程的影响。本研究中，每个患者在手术后的疼痛感受和变化程度可能不同，采用有条件模型可以帮助我们理解这些个体差异，并提供关于疼痛变化的轨迹信息。通过建立增长曲线模型，可以了解手术后疼痛的初始水平、变化速度以及可能的趋势。这有助于更好地理解疼痛的演变过程，并为术后疼痛管理和干预提供指导。另外，还可以通过引入多个潜在变量和协变量（如性别、年龄、诊断结果等因素）探究对疼痛变化有重要影响的因素。这有助于深入了解术后疼痛的复杂性，并为临床实践和疼痛管理提供指导。值得一提的是，在有条件潜在增长曲线模型中，协变量可以是时间不变的，也可以是随时间变化的。本研究将年龄作为时间不变协变量，一方面是认为研究的时间跨度相对较短，从手术当天至术后3天。如果将年龄视为随时间变化的协变量，那么在研究的时间跨度内，年龄的变化可能不足以对研究结果产生显著的影响。此外，将年龄视为时间不变的协变量可以简化LGCM的建模过程，减少模型的复杂度，使得研究结果更易于理解。

采用LCGM模型拟合出3个潜在类别轨迹，证实成人肝移植患者术后疼痛变化具有群体异质性。其中疼痛低组占比最高为64.5%，说明多数肝移植患者在术后使用自控止痛泵能较好控制疼痛，起到稳定呼吸循环，抑制机体的应激反应，减少术后并发症的作用，这与胡晓云等［14］的研究结果一致。但本研究中舒芬太尼是一种强效拟吗啡类镇痛药，用量过大在增加镇痛的同时，也会增加对呼吸的抑制，会使SpO2下降［15］；在使用过程中应加强生命体征监测及不良反应的观察与护理。因此，在肝移植术后使用自控止痛泵的过程中应加强医护沟通，了解止痛泵的用药配方，保证患者安全。

疼痛快速上升组占比为22.5%，在随访过程中一直处于较高水平，这可能是因为年龄较轻的患者在应激状态下焦虑水平较高，从而影响术后疼痛。郭必昕［16］的研究证实了这一点。因此，医护人员在面对这类患者时应关注其心理状态，并建议将肝移植患者的焦虑水平纳入后续研究，充分考虑患者的生理、心理和社会因素，为他们提供更优质和全面的护理。

疼痛缓慢上升组占比13.0％，在随访过程中处于稍高水平。本研究将单纯性肝硬化分开考虑，得出肝硬化患者术后疼痛处于稍高水平的结论。这可能与肝癌患者术前疼痛对术后疼痛耐受性较高有关。术中低体温会增加术后寒颤发生率［17］，而寒战会导致切口牵拉，增加患者的不适感和切口疼痛。据周涛［18］的研究，围术期复合保温可以有效降低腹腔镜结直肠癌手术患者的围手术期低体温发生率，同时减少因此而引起的术后寒战，从而减轻术后疼痛。因此，在肝移植手术中应做好体温管理，预防术中低体温的发生。

疼痛已被认定为除体温、血压、心率及脉搏以外的第五大生命体征［19］。在外科手术中，术后急性疼痛是围手术期管理的重要部分，疼痛不仅给患者造成极其不愉快的身心体验，还会影响伤口愈合、术后早期活动、食欲和胃肠功能恢复、睡眠质量等，并且增加静脉血栓栓塞风险，降低机体免疫功能［20］。肝移植术与其他腹部外科手术相比，具有更多造成患者术后疼痛或加剧疼痛的因素，如手术操作复杂、创伤大、手术时间长、腹部牵拉器使用和术后引流管放置时间长等，在疼痛管理方面需要更加重视［21］。本研究运用LCGM模型识别出成人肝移植术后疼痛存在3种变化轨迹，说明肝移植术后疼痛变化存在群体异质性。应根据不同的群体采取相应的护理措施，减轻肝移植患者术后疼痛，促进快速康复。本研究只调查至术后3天，今后可延长随访时间，增加纳入的影响因素进一步研究，为制订完善的干预措施提供参考。

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（收稿日期：2023-08-20  修回日期：2023-12-15）

（編辑：梁明佩）