不同干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底肌力恢复的网状Meta分析

张萍 卢琼芳 梁艺 覃颖

基金项目：贵港市科学研究与技术开发计划项目（贵科攻1908037［社自］）

第一作者简介：张萍，女，主管护师，医学硕士， 研究方向：妇产科护理及护理管理。E-mail：zhangpingploy2014@163.com

［本文引用格式］张萍，卢琼芳，梁艺，等.不同干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底肌力恢复的网状Meta分析［J］.右江医学，2024，52（3）：256-263.

【摘要】  目的  通过网状Meta分析评价不同干预措施对阴道产后盆底肌力恢复的效果。

方法  计算机检索Pubmed、Embase、Web of Science、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献服务系统，搜集有关阴道分娩产妇产后早期康复的文献，检索时限设定为建库至2021年11月，采用Cochrance手册对纳入的文献进行风险评估，然后采用StataMP 14.2进行网状Meta分析。

结果  共纳入研究20项，涉及研究对象3537名产妇。网状Meta分析结果显示，对提高阴道分娩产妇盆底肌肌力临床效果排序依次为生物反馈训练+阴道哑铃训练、产后盆底功能锻炼（PFMT）+产后康复教育、PFMT+电刺激+生物反馈训练、PFMT+Bobath球训练、阴道哑铃训練、PFMT+电刺激、电刺激、PFMT+生活干预、PFMT、PFMT+产后瑜伽锻炼+会阴部按摩、产后常规护理。

结论  生物反馈训练+阴道哑铃训练对提高阴道分娩产妇产后盆底肌肌力效果最佳。

【关键词】  阴道分娩产妇；盆底肌力；产后早期康复；网状Meta分析

中图分类号：R473.71    文献标志码：A    DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.03.012

Different interventions on the recovery of early postpartum pelvic floor muscle strength in vaginal delivery women：a network meta-analysis

ZHANG Ping， LU Qiongfang， LIANG Yi， QIN Ying

（Department of Obstetrics， People's Hospital of Guigang City， Guigang 537100， Guangxi， China）

【Abstract】  Objective  To evaluate the effects of different interventions on the  recovery of pelvic floor muscle strength after vaginal delivery by network meta-analysis.

Methods  Pubmed， Embase， Web of Science， CNKI， WanFang Database and SinoMed were searched by computer. Literature on early postpartum recovery of vaginal delivery women was collected， and search deadline was set at database establishment until November 2021. Risk assessment was conducted on the included literature by Cochrance manual， and network meta-analysis was conducted by StataMP 14.2.

Results  A total of 20 studies were included， involving 3537 puerperae. The results of network meta-analysis showed that the clinical effects of improving pelvic floor muscle strength in vaginal delivery women were ranked as follows： biofeedback training + vaginal dumbbell training， pelvic floor muscle training （PFMT） + postpartum rehabilitation education， PFMT + electrical stimulation + biofeedback training， PFMT + Bobath ball training， vaginal dumbbell training， PFMT + electrical stimulation， electrical stimulation， PFMT + life intervention， PFMT， PFMT + postpartum yoga exercise + perineal massage， and postpartum routine care.

Conclusion  Biofeedback training + vaginal dumbbell training has the best effect on improving postpartum pelvic floor muscle strength in vaginal delivery women.

【Keywords】  vaginal delivery women; pelvic floor muscle strength; early postpartum rehabilitation; network meta-analysis

盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction， PFD）主要是由于各种病因导致盆底支持组织松弛，盆腔脏器移位，最终连锁引发其他盆腔脏器位置改变和功能减退或丧失，主要表现为盆腔脏器脱垂、尿失禁、性功能障碍、骨盆疼痛和肛门失禁等症状。近年来产后PFD的发生率呈上升的趋势［1］。国内外多项研究表明产后存在不同程度的PFD［2-5］。有研究显示阴道分娩初产妇的产后6～8 W盆底肌电生理检测异常发生率高达99.75%［6］。产后PFD可能与盆底肌的收缩力下降有关［7］。阴道分娩是产后尿失禁的危险因素，多次分娩产后出现盆腔脏器脱垂的风险更高［8］。产后PFD产妇容易表现出消极情绪，产生病耻感，处于低心理弹性水平［9］，会增加产后抑郁的风险［10］。近年来随着医学技术的发展，产后盆底功能康复得到了一定的发展，如产后盆底功能锻炼（pelvic floor muscle training， PFMT）、电刺激、生物反馈训练、阴道哑铃锻炼等康复措施促进了产后盆底功能康复，然而各类治疗方案对产后盆底功能康复的作用效果尚存在争议，因此，确定产后促进盆底功能康复的最佳治疗方案尤为重要。本研究通过网络Meta分析比较不同的干预措施对阴道分娩产妇产后早期盆底功能康复的作用效果并进行排序，为临床治疗提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  納入与排除标准

纳入标准：①文献类型为涉及产后盆底功能康复的临床研究，中英文均可；②研究对象为阴道分娩产妇；③单胎，足月分娩；④胎儿体重正常；⑤观察组和对照组在产后采用不同的干预措施，包括产后常规护理、PFMT、PFMT+电刺激、PFMT+电刺激+生物反馈训练、电刺激、电刺激+生物反馈训练、阴道哑铃训练、PFMT+电刺激+生物反馈+中医正骨治疗、PFMT+延续护理、PFMT+产后瑜伽锻炼等；⑥研究的观察指标为盆底肌肌力。排除标准：①非中、英文文献；②重复论文；③研究数据不齐全或数据前后不一致。

1.2  文献检索策略

在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Web of Science、Embase 等数据库检索从建库至2021年11月关于阴道分娩后进行盆底功能康复的研究报道。检索由主题词和自由词相结合进行，中文检索词为“阴道分娩”“顺产”“产妇”和“盆底”；英文检索词为“vaginal delivery”“normal delivery”“puerpera”“primiparous”“postpartum”和“pelvic floor”。

1.3  文献提取及质量评价

将检索到的文献导入NoteExpress 3.5软件进行去重，根据研究的纳入和排除标准，两名研究人员对文章标题及摘要进行初步筛选，随后对全文资料进行提取。资料提取采用Excel 2019版，提取的内容主要包括题目、作者、发表年限、研究对象的基本特征、样本量、干预措施和结局指标。纳入文献的质量由两名研究人员根据Cochrance系统评价手册内容［11］进行评估。

1.4  统计学方法

本研究采用StataMP 14.2统计软件中的network和mvmeta两个软件包进行数据分析。对于二分类变量，使用比值比（odd ratio，OR）作为效应统计指标。模型初次更新迭代次数设定为5000次，并且为每个效应提供95%置信区间（confidence intervals，CI）。当OR值的95%CI不包括效应线1时，认为该效应存在统计学意义。通过StataMP 14.2软件绘制各干预措施之间比较的网络图，并利用漏斗图评估发表偏倚。漏斗图上各点分布均匀且集中在中上部，并且漏斗图的回归线越接近与y轴平行，则表明发表偏倚或小样本效应较小。最后，根据各干预措施的排序结果绘制累计概率排序图，并计算曲线下面积值。通过SUCRA值对结局指标进行聚类分析，以确定最佳的干预措施。检验水准：α=0.05。

2  结  果

2.1  文献检索结果

共检索到文献1959篇，经过逐步筛选后最终纳入20项研究，其中中文文献19篇，英文文献1篇。文献检索流程及结果见图1。

2.2  纳入文献的基本特征和质量评价

本研究纳入了20项研究，涉及3537名产妇。在这些研究中，共涵盖了11种产后盆底功能康复干预措施：产后常规护理12项（1125例），PFMT12项（799例），PFMT+电刺激5项（342例），PFMT+电刺激+生物反馈训练4项（445例），阴道哑铃训练2项（125例），电刺激1项（35例），PFMT+产后康复教育1项（41例），PFMT+生活干预1项（380例），生物反馈训练+阴道哑铃训练1项（70例），PFMT+产后瑜伽锻炼+会阴部按摩1项（100例），PFMT+Bobath球训练1项（75例）。其中1项研究为三臂研究。有关纳入研究的基本特征见表1，研究病例脱落27例，疗效评估结果完整，相关数据见表2。

2.3  对产后盆底肌肌力的网状Meta分析结果

2.3.1  产后盆底肌力影响的网状关系及肌力改善情况的分析结果

纳入的20项研究［12-31］报告了产后早期盆底肌肌力变化，涉及11种干预措施。各干预措施之间的网状图见图2。与产后常规护理对比，生物反馈训练+阴道哑铃训练［OR=1049.97， 95%CI（22.51，48 970.54）］、PFMT+产后康复教育［OR=55.97， 95%CI （3.25，962.98）］、PFMT+电刺激+生物反馈训练［OR=42.16， 95%CI（8.00，222.23）］、PFMT+Bobath球训练［OR=17.20， 95%CI（1.15，257.48）］、阴道哑铃训练［OR=11.71， 95%CI（1.36，100.74）］、PFMT+电刺激［OR=7.82，95%CI（2.28，26.80）］、PFMT［OR=4.19，95%CI（1.40，12.51）］均优于产后常规护理组（P<0.05）。生物反馈训练+阴道哑铃训练［OR=797.17， 95%CI（8.09，78 599.49）］、PFMT+电刺激+生物反馈训练［OR=32.01， 95%CI（1.57，651.17）］均优于PFMT+产后瑜伽锻炼+会阴部按摩组（P<0.05）。生物反馈训练+阴道哑铃训练均优于阴道哑铃训练［OR=89.69， 95%CI（1.09，7373.16）］、PFMT+电刺激［OR=134.27， 95%CI（2.76，6531.90）］、电刺激［OR=214.77， 95%CI（1.92，24 084.35）］、PFMT+生活干预［OR=213.84， 95%CI（2.32，19 707.04）］、PFMT［OR=250.74， 95%CI（6.30，9975.49）］ （P<0.05）。见表3。

2.3.2  盆底肌力改善情况曲线下面积排序

11种干预措施的产后早期盆底肌力恢复临床总有效率排序（SUCRA值）依次为：生物反馈训练+阴道哑铃训练（97.3%）＞PFMT+产后康复教育（78.3%）＞PFMT+电刺激+生物反馈训练（78.2%）＞PFMT+Bobath球训练（60.8%）＞阴道哑铃训练（55.0%）＞PFMT+电刺激（48.1%）＞电刺激（38.7%）＞PFMT+生活干预（38.2%）＞PFMT（32.4%）＞PFMT+产后瑜伽锻炼+会阴部按摩（16.1%）＞产后常规护理（6.9%），详见图3。

2.3.3  临床总有效率与盆底肌力改善情况的漏斗图分析

对涉及的20项研究进行模型一致性检验，结果显示I2=7.8，P=0.0991。此外，对局部进行了不一致性检验均为P>0.05。以纳入的研究数量及干预措施的临床总有效率与盆底肌力改善情况为结局指标绘制比较-校正漏斗图，结果如下图4所示，漏斗图分布基本对称。

3  讨  论

阴道分娩是产后PFD的独立危险因素［6，8］。近年来临床研究了许多促进产后盆底功能康复的方法。对产后PFD的发生进行了多种早期干预，但目前不同干预措施的效果尚未形成统一规范。因此，本研究检索了公开发表的关于产后早期康复的研究，采用Meta分析比较了11种干预措施的效果。研究结果显示，生物反馈训练+阴道哑铃训练在提高产后盆底肌力方面效果最佳，为产后早期康复提供了理论依据。

3.1  生物反馈训练+阴道哑铃训练在产后早期对盆底肌力改善效果最佳

生物反馈训练利用图像形式及时反馈盆底功能训练的肌肉收缩和放松过程给产妇和医生，帮助产妇正确掌握盆底肌训练方法。该方法有效避免产妇在锻炼中出现错误动作或辅助肌肉力量，从而导致训练效果不佳或加重盆底功能障碍。阴道哑铃训练提高盆底肌的反射和自发性收缩，重量20～70 g，材质为无毒医用硅胶。通过哑铃的重量促使盆底肌收缩，形成生物反馈模式，提升盆底肌收缩力，增强尿道闭合压力，支撑骨盆结构。此外，阴道哑铃训练操作方便，价格低廉，产妇易于接受。在脱离生物反馈训练仪后，也可在居家生活中进行训练，巩固生物反馈训练效果，增强盆底肌肌力、增加盆底肌弹性、提高产妇阴道触觉敏感性，并促进盆底肌神经传导恢复。研究表明产后进行阴道哑铃训练可以有效改善盆底肌肌力，减少产后并发症的发生［32-34］。这可能与盆底肌运动引起的机体内环境变化有关：一是引起局部血流增多，促进微血管新生，改善局部组织缺血、缺氧；二是运动能够增加神经营养因子和神经生长因子，促进损伤的突触超微结构得到修复，促使神经细胞功能恢复，突触结构重塑；三是促进了抗炎因子的表达，并抑制炎症因子的表达，改善局部微环境，减少细胞凋亡［35］；四是运动调节了线粒体未折叠蛋白的表达，改善细胞的生存能力。在周艳梅等［36］的一项随机对照研究中，进行阴道哑铃训练15 min/次，每天1次，从1～10 min逐步增加哑铃重量，并进行综合锻炼3个月可以显著改善产妇产后盆底肌肌力。然而，在本研究中，生物反馈训练+阴道哑铃训练与PFMT+产后康复教育、PFMT+电刺激+生物反馈训练的临床效果对比差异无统计学意义。

3.2  本研究结果与指南研究的结果比较

近年来，随着循证医学的发展，临床上已经认可骨盆底肌锻炼对产后盆底功能康复的作用。最近，英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence， NICE）更新了盆底功能障碍的预防和非手术治疗指南［37］。指南建议有盆底功能障碍风险的阴道分娩损伤产妇在产后尽早开始至少为期3个月的骨盆底肌锻炼。对于存在盆底功能障碍家族史的妇女，建议在妊娠期第20周开始进行骨盆底肌锻炼。对于有盆腔脏器脱垂症状或指征的妇女，建议进行为期4个月的骨盆底肌锻炼。对于患有尿失禁的妇女（包括孕妇），建议至少进行为期3个月的骨盆底肌锻炼。此外，美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）认为，如果产后没有任何医学禁忌证，PFMT可以立即进行［38］。亚洲地区关于妊娠和产后身体运动的专家们也持有相似观点，并充分认可了PFMT可以减少产后尿失禁的发生率［39］。然而，单一的PFMT方法可能没有达到预期效果，原因可能是在训练中盆底肌肉收缩不当；此外，单一训练可能令产妇感到乏味，导致依从性较差。因此，在临床工作中，从最初的PFMT逐渐演变为多种联合干预方式，例如PFMT联合生物反馈训练、电刺激、阴道哑铃训练、中医治疗等。然而，目前指南尚未提出与PFMT联合使用的干预方法，研究可为临床产妇盆底功能康复提供依据。此外，在临床工作中，我们有必要告知产妇在盆底功能锻炼康复过程中应适当进行锻炼，必要时在医生的建议下进行。因为锻炼频率过高或过低，力量过大或过小都会影响盆底功能康复，因此需要动态评估产妇的锻炼效果［40］。

3.3  研究存在的局限性

本研究通过网状Meta分析的方法比較了不同干预措施对产后早期盆底功能康复的影响，但仍存在一定的局限性。①本研究纳入的个别干预措施文献数量较少，且文献并非均为RCT，可能存在发表偏倚；②纳入研究中干预措施超过两种，可能会干扰研究结果；③文献随机设计中未详细描述随机设计方法，多数研究为单中心研究，可能影响研究结果；④由于分析结果仅涉及产后早期盆底肌力改善情况，未评估盆底功能的其他症状改善情况，如对生活的影响、肛门失禁、骨盆疼痛等情况。因此，今后需要更多关于产后早期盆底功能康复的研究。

综上所述，本研究结果表明生物反馈训练和阴道哑铃对提高阴道分娩产妇产后盆底肌肌力效果优于其他干预措施。在临床工作中，这些方法值得推广应用。今后需要进行更多更大样本量、多中心的研究来进一步验证。

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（收稿日期：2023-03-12  修回日期：2023-10-19）

（编辑：梁明佩）