经导管动脉栓塞治疗胆胰十二指肠区术后出血的临床分析

张哲 张深博 王客非 王志伟

中国医学科学院北京协和医院放射科，北京 100730

出血是腹部外科术后严重并发症之一，根据手术方式的不同，其发生率为2%～18%，死亡率为15%～58%[1]。胰十二指肠区及胆囊的病变在临床上并不少见，该区域结构复杂，易发生术后出血，如何尽早发现并处理一直是临床关注的热点。目前临床上多采用增强CT作为筛查术后出血的首选检查，其在诊断活动性胃肠出血中有较高的灵敏度和特异度[2]。但在实际临床工作中，增强CT对胆胰十二指肠区术后出血的诊断结果与数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）检查结果一致性不佳。确认发生术后出血时，传统上常采用再次外科手术进行止血，但再次手术风险较高[3]。研究表明[4]，经导管动脉栓塞（transcathethr arterial embolization, TAE）在术后出血的治疗中表现出了较高的应用价值，且治疗过程中同时常规行DSA检查，可以更直观地发现出血位置，进而针对性地进行动脉栓塞，避免了再次开腹的风险。本研究旨在探讨TAE治疗对胆胰十二指肠区术后出血的应用价值，及DSA检查与增强CT检查对于判断术后出血的一致性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2018年7月至2022年8月间中国医学科学院北京协和医院39例因怀疑胆胰十二指肠区术后出血行DSA检查患者的临床资料。纳入标准：（1）行胆胰十二指肠区相关手术；（2）出现术后出血的临床指征，即术区腹腔引流管内有血液流出、进行性血红蛋白下降、心率增快（＞90次/min）或血压下降（收缩压＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa），同时伴有口干、心慌、憋气等表现；（3）行DSA检查从而明确出血及出血位置；（4）患者转归资料完整。

二、检查方法

1.DSA检查：所有患者使用DSA机（Siemens，德国）引导进行操作。双侧腹股沟区常规消毒铺巾，局部麻醉后，采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉，置入5F血管鞘（cordis，美国），由导丝引入5F Cobra2导管（TERUMO，日本），或simmons1导管（TERUMO，日本）行腹腔动脉造影，包括腹腔干动脉、肠系膜上动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉等。对比剂为碘普罗胺（优维显，德国拜耳）370 mgI/ml。

2.增强CT检查：多排螺旋CT（Siemens Sensation 64）扫描,扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。增强扫描采用自动高压注射器肘前静脉注射对比剂碘海醇（欧乃派克,美国GE）350 mgI/ml，速率4 ml/s，总量90 ml。扫描时相分为平扫期、动脉期、门静脉期和延迟期。

三、TAE治疗方法

术中先行DSA明确出血动脉，后引入同轴微导管（2.7/2.9 Fr.Porgreat TERUMO，日本）超选至出血动脉附近，使用0.018 inch的塔形微弹簧圈（Cook，USA）栓塞出血部位远近端血管，并在弹簧圈之间配以明胶海绵颗粒辅助栓塞。具体栓塞材料的选择及治疗方式由术者根据患者临床及术中造影表现决定。栓塞后常规复查DSA以确认靶血管是否完全闭塞。

四、观察指标及定义

记录患者性别、年龄、胆胰十二指肠区术式、术后病理及DSA检查前血红蛋白水平、血小板计数。

DSA检查结果，即血管出血阳性征象（表现为对比剂外溢、假性动脉瘤、管腔形态不规则等）及阳性结果所在血管。

DSA检查同期的增强CT检查结果，即血管出血阳性征象，表现为对比剂外溢、周围血肿形成、假性动脉瘤、管腔形态不规则等。DSA检查同期定义为与DSA检查时间间隔＜12 h、TAE术前进行。

经TAE治疗的患者转归，即TAE治疗是否达到技术成功、临床成功。技术成功定义为TAE治疗后DSA检查见靶血管完全闭塞，无对比剂溢出；临床成功定义为TAE治疗技术成功后30 d内未出现再出血。再出血定义为TAE治疗后30 d内发生的需要介入或外科干预的出血。

未经TAE治疗的患者转归，即是否出现再出血。再出血定义为DSA检查后30 d内发生的需要介入或外科干预的出血。

五、统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，计数资料以例（%）表示。采用Kappa检验分析DSA与增强CT检查的一致性，Kappa值＜0为一致性极差，0～0.2为很弱，0.21～0.40为弱，0.41～0.60为中度，0.61～0.80为高度，0.81～1.0为极强[5]。

结 果

一、一般资料

39例患者中，男性25例，女性14例，年龄15～74（58.5±11.5）岁。病理类型：胰腺癌14例（35.9%），壶腹部癌6例，胆总管癌2例，胆管癌1例，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤2例，胰腺浆液性囊腺瘤1例，胰腺实性假乳头状瘤1例，胰腺黏液性囊性肿瘤1例，胆管囊肿1例，胃肠道间质瘤1例，胰腺炎5例，胆囊炎4例。手术方式：胰十二指肠切除术17例（43.6%），胰腺部分切除术14例，胆囊切除术2例，胰周坏死物清除术3例，胆管癌根治术1例，胆总管囊肿切除术1例，十二指肠球部穿孔修补术1例。

二、DSA检查结果

39例患者中，DSA检查提示出血26例（66.7%）。出血血管为胃十二指肠动脉4例（15.4%），肝总动脉及分支6例（23.1%），肠系膜上动脉及分支6例（23.1%），胰十二指肠动脉及分支4例（15.4%），胰大动脉3例（11.5%），脾动脉2例（7.7%），胃左动脉1例（3.8%）。

DSA阳性征象表现为单纯对比剂外溢18例（69.2%），单纯假性动脉瘤7例（26.9%），假性动脉瘤伴对比剂外溢1例（3.8%）。

三、TAE治疗情况

26例出血患者经TAE治疗，其中20例（76.9%）行单纯弹簧圈栓塞，4例（15.4%）行弹簧圈联合明胶海绵颗粒栓塞，1例（3.8%）行覆膜支架植入联合弹簧圈栓塞。1例（3.8%）栓塞失败。

栓塞成功的25例患者复查DSA，均未见对比剂外溢，TAE治疗的技术成功率为96.2%（25/26）；23例未出现再出血，临床成功率为88.5%（23/26）；2例1 d后发生再出血，再出血率为7.7%（2/26）。提示TAE治疗的技术成功率及临床成功率均较高，止血效果满意。

四、未进行TAE治疗的患者转归

13例未经TAE治疗的患者，其中9例转归良好，4例1 d后发生再出血，再出血率为30.8%（4/13），仍处于较高水平。

五、DSA与增强CT检查结果的一致性

39例患者中，14例患者行DSA检查同期的增强CT检查以筛查出血，其中出现阳性征象者12例（85.7%），阴性2例（14.3%）；DSA检查中出现阳性征象者9例（64.3%），阴性5例（35.7%）。Kappa值为0.462，增强CT与DSA对术后出血判断的一致性为中度，提示两者检查结果不完全一致。

讨 论

胆胰十二指肠区血供复杂，Murakami等[6]将胰十二指肠区血管解剖定义为由胰头和全部十二指肠及其周围的主干血管（如胃十二指肠动脉、肝固有动脉、腹主动脉等）所构成。笔者对胰十二指肠区定义的认识与Murakami相似，在此基础上纳入胆囊供血动脉（肝动脉及胆囊动脉）供血区域，统称为胆胰十二指肠区。该区域一旦发生术后出血，及时诊断、明确出血部位并给予治疗对患者的临床转归至关重要。外科手术曾是治疗术后出血的主要手段，然而再次外科手术止血难度较大、风险高，尤其是解剖位置较深的小动脉发生出血并且腹腔粘连明显时，则更难以进入出血区域[7]。TAE具有微创、安全、疗效确切的特点，已逐步取代外科手术成为术后出血的首选治疗[8]。本组26例出血患者行TAE治疗，其中技术成功率96.2%，1例（3.8%）栓塞失败，原因为患者动脉痉挛纤细，导丝及导管难以进入目标动脉，并且患者术中生命体征出现波动，最终决定终止介入操作并转为手术止血；临床成功率88.5%，2例再出血患者均为生理状态欠佳、凝血功能极差的患者，进行TAE治疗的方式均为单纯弹簧圈栓塞，笔者分析难以完全止血的原因可能为患者凝血功能过低导致单纯机械性栓塞后局部难以形成血栓，影响栓塞效果。本研究中临床成功率与方主亭等[9]报道的86.7%临床止血率相仿，体现出TAE治疗对胆胰十二指肠区术后出血存在较高的应用价值。

本研究中13例患者未进行TAE治疗。既往鲜有研究报道未行TAE治疗患者的结局,且由于研究设计的区别,其结论也不尽相同。Pottier等[10]报道胰腺外科术后出血TAE治疗成功组、失败组和DSA检查阴性未治疗组的再出血率分别为29%、100%和58%，认为DSA检查阴性和TAE治疗失败是介入术后再出血的危险因素。Sildiroglu等[11]将可疑上消化道出血患者分为具有明确出血征象的TAE治疗组、无明确出血征象的经验性TAE治疗组和DSA检查阴性未治疗组，3组的再出血率分别为51.6%、33.3%和12%，认为未进行TAE治疗的患者再出血风险更低。左鹏等[12]报道腹部外科术后进行TAE治疗组和未进行TAE治疗组的再出血率分别为28.3%和52.2%。本研究中，胆胰十二指肠区术后的TAE治疗组和未治疗组的再出血率分别为7.7%和30.8%，与Pottier等[10]及左鹏等[12]报道结论类似，即未进行TAE治疗的患者具有更高的再出血风险。

目前在临床上，胆胰十二指肠区术后的患者一般会常规采取增强CT检查来筛查出血。本研究结果显示，对于术后出血的判断，增强CT与DSA检查的一致性仅为中等（Kappa=0.462）。DSA检查是诊断术后出血的“金标准”[4]。笔者认为，针对胆胰十二指肠区术后出血的筛查，DSA检查的优先级应高于增强CT。对于怀疑术后出血、尤其是已生命体征不稳、需要进行临床干预的患者，此时进行增强CT检查的临床意义有限，不论检查的结果提示出血与否，往往都需要进一步DSA检查来明确诊断。如果直接进行DSA检查，不但可以节省下增强CT检查的时间，还可以在明确出血的同时进行出血血管定位，为下一步的临床治疗提供指导。同时，又因为DSA检查属于TAE治疗中的常规项目，患者病情危重时，一旦DSA检查明确了出血及出血血管，可以直接在检查所在的DSA室就地转为TAE治疗，免去了再转运的操作，最大程度节省患者救治时间，避免病情延误因而错过最佳治疗时间窗。

本研究还存在以下不足，导致结果存在一定局限性：（1）本研究属单中心研究，存在研究人群单一、样本量较少等问题，后续研究可扩大样本量，以验证结果的准确性；（2）仅纳入进行了DSA检查的患者，未统计仅进行了增强CT检查的患者转归，有可能存在选择偏倚。

综上所述，TAE治疗对胆胰十二指肠区术后出血的治疗是安全、有效的。未进行TAE治疗的患者，仍有较高的再出血风险，需加以警惕。增强CT与DSA检查结果一致性有限，在怀疑术后出血时，DSA检查可直接作为首选检查。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明张哲：数据整理、统计学分析、论文撰写；张深博：统计学分析；王客非：工作支持；王志伟：研究设计、论文修改