CT 引导穿刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎患者的研究进展

刘磊 陶树东 天津市第三中心医院耳鼻咽喉科 （天津 300170）

内容提要： 变应性鼻炎在临床中又被称为过敏性鼻炎，该疾病发生通常是患者接触致敏源后由于免疫球蛋白E（IgE）介导机体的免疫活性细胞以及细胞因子参与进而导致的鼻粘膜慢性炎症性疾病。蝶腭神经节穿刺治疗目前在该疾病治疗过程中应用较多，在其治疗过程中，利用CT引导穿刺该部位，其治疗效果较好。基于此，研究以CT技术发展、疾病类型以及发病原理为基础性讲解，说明CT引导穿刺蝶腭神经节的原理以及方式，为临床疾病治疗提供科学理论支持。

针刺蝶腭神经节技术目前在变应性鼻炎患者治疗过程中应用较高，该种治疗方案主要是现代医学以及祖国医学两者充分结合的体现，利用神经生物学，神经解剖学实现对患者疾病的治疗。蝶腭神经节位通常是在人体翼腭窝之内，但是在进针过程中由于体表进针路径较长，而且该组织周围具有较为复杂的解剖结构，很难做到一次性穿刺成功，因此在穿刺过程中利用CT引导进行穿刺，能够从整体上提高该疾病的治疗效果，从而减轻患者临床症状，而且治疗方案具有较高的安全性，能够在一定程度上满足患者疾病治疗需求。

1.CT技术发展

穿刺治疗是目前临床疾病治疗中常见的方法，但是在穿刺过程中如何能够保证穿刺点选择的精准性，临床中CT设备逐渐使用在临床中。CT设备具有较高的分辨率，利用CT扫描能够对被扫描部位解剖关系进行清楚显示。因此利用CT引导穿刺治疗逐渐被广泛使用在临床研究中。当前仪器设备精密发展使CT设备扫描层数逐渐增多，其中包括64层以及256层CT设备，从1998年的4排CT发展到2004年的64排螺旋CT，64排螺旋CT具有超快的扫描速度，超薄的扫描层厚，它的发明使心脏CT检查、急性脑梗死的灌注、腹部实质性脏器灌注等方面的应用得以实现。使得CT检查从原来的单纯性形态学诊断进入到功能学诊断的新阶段[1]。尤其是多探测器计算机断层摄影（Multi-detector Computed Tomography，MDCT）三维重建技术的快速发展大大拓宽了CT的临床应用范围。CT技术逐渐成为患者疾病治疗过程中必不可少的内容。

CT引导穿刺背景及原理：1976年Haage首次报道了CT引导下的经皮穿刺技术开辟了以CT作为引导方法的先河。随着技术的不断使用与研究，1985年我国CT引导技术最先使用在临床中。而随着CT设备的升级换代，穿刺针的改进，CT立体定向技术的建立进一步使CT引导下穿刺技术逐渐使用在机体各个部位病变的诊断以及治疗过程中[2]。CT断层三维扫描穿刺技术在临床疾病治疗中具有较大价值，其原理主要为：将CT机架在某一角度α上，利用CT设备进行扫描部位病变的最大断层后，依据患者实际情况选择皮肤进针点L与穿刺靶点最短距离，能够利用计算机进行直线长度测量，这样控制穿刺进针位置能够使进针更加精准。

穿刺准备：在为患者使用CT设备穿刺引导前需要患者禁食水，时间控制在4h，测定患者出血情况，凝血情况，同时和患者讲解穿刺中需要配合的内容。明确穿刺部位以及穿刺靶点，了解病灶以及相邻器官以及周围血管关系，这样能够在穿刺过程中及时避开大血管，神经等重要组织。穿刺技术以及穿刺方式：利用CT机架角度α以0°为主，如果穿刺通路存在重要器官需要及时避开。并且对穿刺目标上下行多层CT扫描（5mm），选择进针通路，做好穿刺点位置标记，进针角度需要和CT机架角度保持一致性。CT穿刺针层面确定穿刺准确后为患者进行治疗[3]。

2.疾病病因临床表现与发病机理

2.1 疾病类型

①依据变应原季节性分类，可以将疾病分为两种类型：其一，常年性变应性鼻炎；其二，季节性变应性鼻炎。前者通常是由于污尘所导致，具有季节性加重特点。后者通常是由于植物花粉所导致，又被称为花粉症，因此该类型患者通常具有常年发病特点[4]。②依据症状发作时间进行分类，可以将疾病分为2种类型：其一，间接性变异性鼻炎；其二，持续性变应性鼻炎。前者其临床症状发作时间不超过4d；后者发病症状最长时间不少于4d。且每年症状持续时间超过4周。③依据疾病严重程度进行分类，可以将疾病分为两种类型：其一，轻度变形性鼻炎；其二，中重度变异性鼻炎。前者通常是指患者临床症状轻微，并不会对日常工作、学习、生活、睡眠产生影响。后者通常是指临床症状较为严重，而且对患者日常工作造成影响。导致疾病发生的原因可以总体概括为：其一，吸入性变应源，这类变应源通常包括例如花粉颗粒，真菌孢子，动物排泄物或满尘等，其吸入的浓度与患者病状的严重程度存在高度相关性。其二，食物变应源，食物变应源多会造成患者出现皮肤过敏，消化道过敏，部分患者同样也存在鼻部症状，但是导致过敏性鼻炎患者不多。

2.2 发病机理

变应性鼻炎的发病通常具有两个阶段：①致敏阶段，这一阶段主要是变应源进入到患者鼻腔。鼻粘膜中抗原递呈细胞通过捕获变应源进而进行加工，将抗原呈递给初始T细胞，而这种情况下T细胞分化向Th2偏移使其数量增多，随着时间延长Th2细胞会分泌大量的炎症物质IL-4，物质会作用在b细胞使其进行转化，转化为浆细胞同时产生IgE，IgE借其在肥大细胞或嗜碱细胞表面上的受体FceRI和FceRII而结合在这两种细胞上，这一阶段则为致敏阶段；②激发阶段，致敏原再次进入到患者鼻腔内部时可以激发出变应性鼻炎的临床症状，进而加剧患者鼻粘膜炎症反应，而这一阶段同样可以分为两个阶段。其一，早发相，该阶段通常与变应原接触数分钟内发生，通常是由于嗜碱细胞以及肥大细胞脱颗粒，导致炎性介质被释放，这种情况下，会造成肥大细胞或嗜碱细胞与变应原两个相邻的IgE桥联进而产生相应的信号，致使钙离子进入到细胞内部，使蛋白激酶C被激活，进而造成细胞内颗粒膜蛋白出现磷酸化特点[5]。将已经预先合成并存储的炎性介质，例如组胺等利用脱颗粒释放。除此之外，还可以利用细胞膜磷脂介质诱导合成，例如花生四烯酸代谢产物（前列腺素，白细胞三烯），这些介质通常会作用在患者鼻黏膜的感觉神经末梢，进而产生鼻部症状，例如流鼻涕、打喷嚏、鼻塞等；其二，晚发相，这种情况通常发生在早发相后的4～6h左右。该情况的发生主要是由于炎性细胞浸润造成鼻黏膜出现炎症，鼻腔黏膜炎症的发生与局部炎症存在关联，进而出现延迟性特点。成熟的纤维细胞以及上皮细胞和h2细胞能够通过细胞因子信号释放，如IL-4，IL-5，IL-13，GM-CSF，这些细胞因子会作用于患者骨髓细胞中，进而造成患者嗜酸性粒细胞出现分化，成熟，迁移，共同作用于鼻粘膜内部，使其聚集[6]。导致肥大细胞以及嗜酸性粒细胞和上皮细胞分泌促炎细胞因子以及趋化因子，进一步加剧局部炎性反应以及浸润，同时其存活期较长，而且在实际的影响中嗜酸性粒细胞通常会释放具有毒性的蛋白，这种蛋白同样会造成患者出现鼻粘膜损伤，进而导致患者鼻腔内部局部炎症加重。

3.CT引导穿刺蝶腭神经节治疗变应性鼻炎

3.1 蝶腭神经节针刺

针刺蝶腭神经节是治疗变异性鼻炎的重要方案之一，最早是由同仁医院李新吾教授提出并经临床验证的新兴技术，他认为针刺蝶腭神经节能够起到副交感神经以及交感神经的调节。而且该部位作为头部最大的副交感神经节，通常呈现三角形或者“Y”字形，部分存在宽扁豆状。通过对自主神经的观察，能够发现自主神经与鼻腔黏膜有关的血管收缩和腺体生成具有一定的关联。而交感神经和副交感神经的纤维能通过蝶腭神经节进入到患者鼻腔。简单理解蝶腭神经节能够起到调控变应性鼻炎作用。而且可以对部分鼻部腺体分泌起到双向调节，利用该组织的针刺能够刺激鼻腔交感神经，使其进行兴奋，而且对其副交感神经具有较小的影响。目前临床中在针刺过程中具有取穴少，治疗时间短，而且不良反应相对较少等特点。利用解剖学结构研究发现，蝶腭神经节多处于患者颜面深部人体翼腭窝之内，左侧、右侧均存在。如果在针刺过程中选择体表穿刺，这种情况下其距离相对较长，而且蝶腭神经节周围神经组织较多，其解剖结构较为复杂，因此如果采用常规普通针刺进行治疗，很难保证其治疗的安全性与准确性，具有较低的成功率。

张鹏等[7]在报道中，针对变异性鼻炎患者使用针刺蝶腭神经节治疗对其效果进行观察，研究结果显示经过治疗后，患者鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏的症状明显改善，而且伴随症状，例如鼻涕从咽部流过，以及鼻或眼部瘙痒等症状明显减轻。正常生理情况下，传递鼻黏膜血管收缩以及腺体分泌减少的交感神经信号，通常和传递鼻黏膜血管扩张以及腺体分泌增加的副交感信号具有相互制约，平衡的特点。变应性鼻炎发生后患者的鼻腔黏膜存在特定刺激下的病理性高原反应，这种情况会造成患者副交感神经信号出现过度表达等情况，这也是患者发病后出现鼻腔黏膜充血，水肿或者存在水样鼻涕和阵发性咳嗽的临床症状的重要原因。临床中认为通过将神经传导通路进行切断，能够有效实现副交感神经反射抑制，进而缓解病症，但是效果并不明显。利用针刺治疗能够通过中医针灸穴位原理实现患者病症改善，其效果较好。

3.2 CT引导技术应用效果

现阶段影像学技术的逐渐完善与发展，使CT技术逐渐应用于临床患者疾病治疗过程中，无论是患者的疾病诊断或者辅助性治疗均具有重要积极作用。由于蝶腭神经节周围神经组织较多，而且其内部解剖结构更为复杂，利用常规针刺治疗，其准确性较低，而且成功性较低，这一背景下，为保证患者疾病治疗的安全性，需要融入CT影像学技术，利用CT引导进行蝶腭神经节穿刺能够保证穿刺的准确性，对患者疾病预后有重要积极作用。郭春艳等[8]研究结果显示，使用CT引导下穿刺蝶腭神经节治疗患者的总有效率高达94.44%，相较于常规的针刺有效率77.78%，其相比更高。

具体操作：在为患者穿刺前首先需要针对穴位选择，以蝶腭穴为主利用CT引导，在CT设备扫描过程中对穿刺点进行定位，在定位后进行穿刺，穿刺过程中其使用优势主要在能够针对进针角度，深度进行调整，确保针尖儿能够直达病变靶点翼腭窝，完成穿刺后利用快速手法进行刺激2～3下后退针，不留针。完成后利用棉签进行局部按压，时间控制在两到三分钟即可，完成针刺当天可以针对该穿刺部位进行保护，减少外力干扰，防止刺激到针刺部位，该种治疗方案的实施能够在一定程度上提高穿刺部位的准确性，对于精准定位，精准治疗有重要价值，而且经过治疗后，患者鼻炎症状评分明显降低，患者生活质量评分明显提高，进一步说明利用CT引导穿刺蝶腭神经节具有良好的使用价值，能够弥补常规穿刺过程中针刺不到位或者存在反复针刺等不足。而且对周围神经组织以及血管穿刺损伤较小，治疗安全性更高。

阚志芸等[9]研究发现CT引导穿刺蝶腭神经节能够在一定程度上改善患者临床症状，提高患者生活质量。研究过程中利用64排CT薄层扫描针对定位点进行明确，同时对定位点至翼腭窝的距离进行明确，确保进针方向后对穿刺部位进行消毒，为患者实施局部麻醉后利用长为10cm的7号穿刺针借助CT引导方向为患者进行穿刺进针，而后利用CT扫描图像对进针角度以及深度进行调整，完成进针后穿刺次数控制在两到三次后进行退针，利用常规棉签按压穿刺点。通过该种治疗方法治疗发现患者鼻部症状例如鼻塞、流涕、鼻痒、打喷嚏等症状明显改善，而且鼻炎伴随症状，例如头部疼痛，流泪和眼部瘙痒等症状均明显改善，而且使用该种治疗方法的患者生活质量明显提高，并未出现严重的并发症。利用CT技术引导穿刺人体蝶腭神经节这种情况可以对上行的神经冲动进行激活，进而起到脑鼻部血管中枢调控，以此恢复患者鼻黏膜血管的初始调控作用。而且在针刺过程中能够通过促进机体神经递质释放，进而改善患者出现的神经紊乱，修复维护患者中枢神经功能[10]。

4.针刺蝶腭神经节联合中医治疗

CT引导穿刺蝶腭神经节具有良好的疾病治疗效果，但是由于该种治疗方案相对单一，为保证患者快速康复，在CT引导穿刺蝶腭神经节治疗的同时需要与其他治疗方案进行联合。中医作为传统医学，对于疾病的治疗具有独特认知。中医认为变异性鼻炎属于“鼻鼽”范畴，该说由于人体正气不足，导致风寒湿邪入侵机体，造成肺气虚损，导致肺失通调，脾虚则肺虚，而脾虚无法滋养肺部，造成肺卫不顾，因此该疾病治疗中除了需要CT引导穿刺蝶腭神经节外，更应重视中医治疗。①中药治疗，唐乐等[11]在报道中针对患者采用玉屏风颗粒以及针刺蝶腭神经节联合治疗，治疗结果显示采用联合治疗的患者治疗总有效率高达94.67%，而且治疗后患者体液免疫功能指标明显改善，临床体征评分明显降低。主要是由于玉屏风颗粒具有驱邪扶正，固表益气等效果，能够起到防风治风，宣通鼻窍的功效，再配合针刺蝶腭神经节能够进一步改善患者鼻黏膜血管扩张情况，减轻鼻黏膜充血以及水肿症状，具有良好的使用效果[12,13]；②中医穴位针刺与穴位贴敷，穴位针刺以及中药贴敷同样作为该疾病治疗过程中的重要方式。针刺过程中穴位以大椎穴为主，该穴位作为手足阳经以及督脉的交汇穴，囊括了机体之阳气，针刺过程中能够起到良好的治疗效果，患者穴位针刺为患者选择大椎穴能够起到阳气振奋，散寒祛血等效果，穴位贴敷过程中其贴敷药物以肉桂细心、白芥子、麻黄为主，将其研磨制成粉末利用生姜汁调和制成药饼，将其贴敷在患者大椎穴、风门穴、肾俞穴、谭中穴，针对穴位联合穴位贴敷治疗能够从整体上提高患者疾病治疗效果[14]。

5.疾病治疗过程中相关注意事项

变应性鼻炎患者在治疗过程中为保证患者治疗的安全性，需要积极加强患者的临床护理工作。护理过程中需要积极加强关于变应性鼻炎患者的健康教育，说明该疾病的诱因、病症、治疗方案以及相关注意事项，增强患者疾病认知。而且在针刺治疗中需要保证操作的无菌性，防止患者出现机体感染等情况[15]。与此同时，在治疗过程中需要给予患者科学的饮食指导，以低脂、低盐、低糖、高蛋白质，高维生素和可消化食物为主，同时讲解日常生活中常见的致敏源，叮嘱患者针对过敏的高发阶段尽量做好外出的预防性工作，例如佩戴口罩以及减少过敏食物的摄入，能够有效避免疾病的发生[16]。

变应性鼻炎疾病的发生对患者日常工作以及生活造成严重影响，疾病治疗过程中利用CT引导穿刺蝶腭神经节有良好的治疗效果，与此同时，为保证患者快速康复，需要将该技术与中医治疗相结合，在治疗过程中做好患者的健康指导工作，确保治疗的顺利性与安全性。