基于《黄帝内经》营卫理论探讨银屑病的发生发展*

马晓宇，杨帆，何佳明

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

银屑病，在中医学上叫做“白疕”，其因“肤如疹疥，色白而痒，瘙起白疕”而命名，古籍中亦属于“癣病”的范畴，以“干癣”“风癣”“银线疯”等命名收录各医籍当中。本病发病原因目前尚不明确，临床特点为在白色皮肤上泾渭分明的橙红色斑块，以及黑色皮肤上灰色斑块，并被银色鳞片覆盖，伴有瘙痒，去除附着的鳞片会导致小出血点（被称为Auspitz标志）；银屑病病程漫长，且容易多次发病，无法根除。至于银屑病发生的机制，中医则认为多因营血内蕴，化热化燥，肌肤失养所引起；西医学研究则指出，其表达依赖于基因-环境的相互作用，除非有环境诱因，如压力、感染、饮酒、吸烟以及某些药物接触等，否则该病不会表达出来。该病涉及面部、手掌、脚底以及关节等，还可伴有许多可累及身体多系统的共病。近年来中国银屑病发生率逐渐增加，总患病率达0.59%[1]，同时其损美性和致残性给病人带来不安、抑郁或者有自杀倾向等心理问题，严重威胁病人的生命质量。因此对银屑病的发生机制及防治措施的深入研究具有重大的理论价值和社会意义。

近年来众多医家对银屑病的病因病机和治法开展了积极而有价值的探索，但是目前银屑病病因复杂，临床表现多样，治疗还存在一定的盲区。如何采取合理手段结合控制病情与其共病，并且尽可能多的减缓患者身体与精神上的压力，需要一个系统的整理与梳纳。如今，运用营卫理论辨治病变的思路已深入临床各科，《黄帝内经》营卫理论中有许多关于营卫与“抵御外邪”“充调肤腠”等阐述。营气和卫气均由水谷之精所化生，两者协调配合，发挥着调节皮肤屏障、维持气血运行的作用。因此笔者认为银屑病的发生发展与营卫之气的生成运行规律有着密切的联系，故本文从营卫不和的角度阐述银屑病的发病机制，以达成“未病先防，既病防变”的思想愿景。

1 营卫理论与皮部的关系

1.1 营卫理论概述 营卫理论是中医理论的核心部分，《黄帝内经》中关于营卫生成、组成、运动原理等论述，系统阐明了营卫的作用机制和对机体的调节作用，开辟了现代营卫理论的先河。《灵枢·本藏》谓：“卫气者，所以温分肉，充肌肤，肥腠理，司关阖者也。”又“其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”（《素问·痹论》），表明卫气偏行于肌表，循经络之脉外，有温煦机体、调控腠理、使皮肤润滑、抵御外邪的作用。《素问·痹论》云：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉，故循脉之下，贯五脏，络六腑。”指出营气运行于全身上下前后，流行于脉中而滋润五脏六腑。由此可见，营卫二气互根互用，协同运转，由经络相互沟通。在生理状况下卫气除了履行着防卫、温养的职责之外，还向内和于营气；同样营气除担负着化生血脉、滋养身体的职责之外，还向外和于卫气，两者于皮肤交会气化，共同维持着皮肤的功能。正如《疡科心得集》言：“有由脏者，有由腑者，有在表皮肌骨者，无非血气壅滞，营卫稽留之所致。”

1.2 营卫与皮肤 皮部作为人体的卫外屏障，其健康与否是银屑病发病的关键。《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之所溉是谓气。”此处的正气即是指自然界之清气和水谷精气相合之宗气，经上焦宣发布散，温煦肌肤、充养全身[2]。《灵枢·淫邪发梦》亦说：“腠理者，在外肤肉之纹理，在内脏腑募原之肉理，卫气所游行出入之理路也。”人体的阴阳、气血、表里、上下交相贯通，与经络相连，内通脏腑，在内受脏腑经脉藏守之营卫气血温煦濡养，在外可调节人体适应六气变化，维持机体的功能活动。银屑病发病早期，主要表现在皮肤腠理改变，后期逐渐累及内脏，上述病变均与营卫失和密切相关。《素问·决气》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”说明正常的微汗出具有润泽肌肤腠理的功能，卫气有调鬼门，司开阖的功能，能使汗水有节制的排泄，并利用汗水的正常分泌来起到滋润肌肤、驱邪外出的效果。由此可见，卫气功能失常时，正常排汗功能受到影响，皮肤透发受阻，客气滞留于肌表，怫郁肌腠，发为银屑病；并且汗乃津液所生，血为营气产生，二者皆来自于水谷精微，此谓“血汗同源”。由上可知，人在营血充分时，使汗生而有源，再加卫气调节玄府的开阖，使汗水顺利地排出，可滋养皮肤肌肉，使人肌肤润泽有光。当营血亏虚时，四肢以及五脏六腑都无法被滋润，汗液也无生化之源，津伤化燥，产生银屑病的肌肤粗糙干涩、瘙痒、起鳞屑等症状，临床治疗易反复，迁延不愈，同时也可以解释慢性难治银屑病患者往往具有皮损局部无汗、憋闷不适感等症状。

2 营卫理论与银屑病发病机理

2.1 卫失卫外 卫气在营卫不和中占主导地位。《灵枢·禁服》说：“审查卫气，为百病母。”卫气外达肌肤腠理，是皮肤抵御外邪的第一道防线，于内运行于周身，既起到了防止外感六淫入侵又有温煦肌肤和调护腠理的功用。《灵枢·上膈》云：“卫气不营，邪气居之。”邪气侵入机体后，发生“邪正相抟”的斗争，从而激发卫气发挥其防御功能。若邪气被驱逐体外，则机体不发病，或发病轻微。西医认为，银屑病是与T 细胞介导相关的炎症性疾病，涉及到多种免疫因素。卫气的隐藏特性、可激发特性、对病邪的易感因素、运行的趋病性质等特征，也与现代人类免疫学免疫细胞对病菌的发现、捕获、增殖活性及其作用机制，以及人类白细胞对免疫细胞趋病聚集特性的研究极为相似，且两者完全可对比分析。

卫气的温煦、固摄功能，表现为通过有规则的调节肌腠的开阖而控制人体的气温和调节水液代谢，以保证皮肤稳态。卫气不足，对外的屏障功能难以正常发挥。客邪入侵是银屑病发生的直接原因，是《素问·生气通天论》中“凡阴阳之要，阳秘乃固”之意的病理体现。《灵枢·刺节真邪》说：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理……搏于肉，与卫气相搏，阳盛者则为热，阴盛者则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”说明了邪气与卫气相抟于肌肤间发为痒，因而银屑病的瘙痒症状也得以解释。

2.2 营失内守 营气循经络之脉流注全身，于血管中运行不休，流行于中而内养五脏六腑，布散于外而外荣皮肤腠理。只有营气正常运行，皮肤才能得到血液充养，维持其正常代谢。《灵枢·邪客》说：“营气者泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑以应刻数焉。”说明营气能够化生血液。现代医学研究指出，人类血液主要包括血浆、血细胞和血小板等，而血浆中还存在着各种小成分的营养物质，通过各种小分子营养物质的支持营养作用，可显著提高免疫细胞的战斗力，这与营气促使皮肤更新代谢存在关联性，与营气濡养四肢百骸的作用有异曲同工之妙相。目前，银屑病发病原因尚不明确，西医研究显示可能是与T 淋巴细胞免疫密切相关。且有研究表明：调治血液可以一定程度上纠正T 细胞的免疫异常，改善机体内环境。营气运行是脾胃精气与脉中血液转化代谢的过程，是维持皮肤内稳态、防治银屑病的重要条件[3]。如《素问·痹论篇》说：“其病久入深，营卫之行涩，经脉时疏，疏而不痛，皮肤不营，故为不仁。”此期营气功能紊乱，营阴痹阻，皮肤四末失于滋养润泽，见肌肤干枯，脱屑增厚，局部肤色发黯等症状。

现代临床和实验研究都显示，银屑病患者确实存在不同程度的免疫状态的失衡，多个免疫相关基因参与了该病的发生发展。营卫不和是导致机体免疫功能失衡的主要原因。营卫不和，或外感六淫邪气，或七情内伤、情志不畅，或饮食不节致脾胃不和，或久居湿地，使腠理气血运行失畅，郁而化热，热盛伤阴，从而化燥化瘀；或银屑病病久反复发作，营阴被耗，化燥化风，亦或是湿热蕴积，内不利导，外不畅达，郁阻于肌表，而发于银屑病。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”故治疗力求改善营卫不和的机体环境。

2.3 内生痰浊瘀血是基本病理趋势 营卫不和，内生痰浊血瘀是银屑病进程的关键因素。营卫之行不失其常则气血充盛，肌肤健康润泽；若营卫气血生成运行失常，营卫弥散、交会、气化障碍，脏腑失于濡养，瘀血、痰浊内生，则会加速银屑病的发生发展。

气血同源，相得益彰，血液在正气的驱使下运转于周身，滋润着五脏六腑、肌肉、筋骨和皮肤。气血循脉而行之处即为营气所行之所，同时又为客邪所居之处，当卫失卫外，客邪入侵，导致营血、津液循行不畅，可生成痰、瘀等内邪；又或营血亏耗，痰浊瘀血亦内生，日久造成痰瘀互结，阻碍气血运行，肌肤失于滋润，或郁而化热化毒，熏灼皮肤，从而引起银屑病；

“百病皆由痰作祟。”痰饮内停，湿浊阻滞胶着，使疾病难愈，又会妨碍脏腑正常生理功能。脾为气血生化之源，亦为贮痰之器，脾失健运，出现营血亏虚，阴损及阳，寒凝阻滞脉络，肢体肌肉筋骨无以滋养，出现脏腑机能下降，致使营卫不和，又引起病理产物的积聚，形成恶性循环，出现长期慢性银屑病患者的头重如裹、皮损斑块呈污褐色、皮肤局部肥厚粗糙无汗、舌体胖大、舌紫暗、苔腻、脉弦等症状。

《伤寒论·辨脉法》云：“营卫不通，血凝不流。”无论是进行期、静止期还是退行期银屑病患者在疾病的发展上都存在着血瘀的病理趋势。《温疫论·蓄血》中云：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经脉，败为紫血。”临床表现为不断新发的鲜红色斑丘疹，或旧疹复发扩大，蔓延迅速，融合成片，界限清晰，浸润明显，皮肤逐渐硬厚，可瘙痒剧烈或伴有舌红苔黄脉滑数等症状。由于营血被郁热熏蒸而内耗，黏稠不行，化而为瘀，瘀血内阻，不能荣养肌肤，故出现紫黯的斑疹，较厚的鳞屑覆盖表面或者苔藓样改变，此时活血化瘀，通行血脉显得尤为重要。

3 基于营卫理论对银屑病共病与发病相关思考

银屑病是一种慢性全身性疾病，常伴有心血管、代谢类疾病和精神类疾病等，被称为银屑病共病，此类患者易复发、难治愈，传统用药风险高。同时，银屑病发病与季节因素也有一定联系，普遍是冬重夏轻，但也有夏重冬轻的情况。近年来生物制剂在治疗银屑病方面效果尚佳，但有研究显示银屑病共病会一定程度上影响生物制剂治疗银屑病的疗效，银屑病共病和复发问题也给银屑病的治疗增加了难度。中医营卫理论可以部分的来解释银屑病与银屑病共病以及季节性发病的关系，即营卫失和是其相同的发生发展的基础因素，调和营卫在预防疾病发生，控制疾情发展具有明显的优势。

3.1 代谢性疾病 代谢性疾病是银屑病最常见的共病，研究表明：银屑病可增加代谢性疾病的危险性。并且更多的流行病学资料指出，银屑病与体重密切相关，严重型银屑病患者体重风险高于轻型银屑病患者。虽然银屑病和肥胖之间流行病学联系的确切机制尚不确定，但是从《内经》营卫理论上可以建立起一个系统的联系。营卫之气生于饮食，以滋养为其功能。《读医随笔·气血精神论》言：“凡经隧之所以滑利，发肤之所以充润者，营气之功用也。”机体的营养状况主要与食物的摄入量、消化、吸收以及新陈代谢水平有关，而营养状况也一般成为了评判身体健康和疾病水平的重要指标之一，而营卫失常也必然降低了机体的营养状况。卫气主要以液态、膏态、脂态三种方式出现在体内。饮食过多，营气卫气供大于求，人久而肥胖症。肥胖症病人，多因饮食不节，伤胃滞脾，或食积浊滞，壅阻气机，生成痰湿、湿热、郁热等诸邪。痰浊既是病理产物，亦为致病因素。留于肓膜之下、分肉之间、腠理之中则为肥胖；过久滞留易透过血脉之腠理而内伐入脉，行成血浊，病发为高血糖、高血脂等代谢性疾病；久郁脏腑则为积，并发脂肪肝等[4]。代谢综合征的基本病机是营卫失和，痰浊或留于肌肤、或郁于脉中、或积于脏腑。这种重叠的致病过程是银屑病并发代谢性疾病的主要原因。肥胖亦能使营卫不和更加严重，长此以往形成恶性循环。对于肥胖的银屑病患者，合理饮食适当运动不愧为之良药。

3.2 睡眠障碍 睡眠状况反映个人心身健康状况，调查研究表明银屑病和睡眠障碍之间有明显的相关性[5]，银屑病合并睡眠障碍的人群比率远高于健康人群，具体表现为发病的轻重程度直接影响睡眠品质，而在皮疹缓解后则睡眠品质显著改善[6]。银屑病与睡眠障碍共患时，其内在原因是营卫不和的机体环境。《景岳全书·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”营卫之气的规律循行是良好睡眠产生的原因和保障，营卫不和是睡眠障碍的基本病理机制。可见银屑病易导致睡眠障碍。同时银屑病作为损美性皮肤病，患者容易产生焦虑、抑郁等神志异常，精神情志的异常也会影响睡眠的质量；再者，银屑病的发生发展也会加重营卫不和，亦会引发睡眠障碍。因此临床中治疗银屑病可以改善睡眠障碍，同时针对睡眠障碍的治疗也可以反作用来改善银屑病，营卫不和是两者共通的病理机制，我们可以整体把握，一石二鸟，从而提高疗效。桂枝汤被誉为“群方之冠”，能调和营卫，畅达气机，大量研究表明桂枝汤加减治疗各类银屑病和睡眠障碍均能取得良好的疗效。

3.3 时相性因素 银屑病有着明显的季节特性。在春夏秋冬自然界气候变化的进程中，外邪的侵袭也会随着时节的变化不同，银屑病也会出现冬重夏轻的季节性规律。目前西医对银屑病季节发病规律的探究尚无定论，多认为与紫外线感染、体内维生素D及褪黑素水平相关[7-8]。《内经》中对疾病的季节规律多有探讨，天人相应，随着季节的变化人体也会出现相应的变化从而对疾病的发生发展产生影响。

卫气的循行，不但有日节律，月节律，还有年节律，春夏秋冬盛衰不同[30]。一方面，太阳是自然界的阳气，卫气是人体的阳气。夏日阳气浮，腠理开，汗大出，根据天人相应理论，人体之卫气随之浮于体表，对于银屑病患者，体内瘀滞得减，病情缓和或者自愈。冬日卫气内守，腠理郁闭，体内邪毒伏郁，阴消阳长，对于银屑病患者来说，则加重了体内的痰浊瘀血，故病情加重。另外，由于卫气先生于下焦，《素问·咳论篇》说：“乘冬则肾先受之。”冬应肾，肾易当邪并损及卫气，而卫气主体内的寒热温度，又代表了体内的阳气，在冬季时由寒邪主令，寒为阴邪，易伤及阳气，造成卫气亏虚，腠理失固，皮肤失荣，所以银屑病在冬季出现。在临床用药方面要讲究三因制宜，抓住季节变化规律，如运用中国传统中药“冬病夏治”的理论，以祛邪外出防止复发，但目前尚处在理论探讨阶段，还没有规范、系统的远期效果评估。

4 运用营卫理论辨治银屑病的基本原则

笔者认为银屑病治疗的基本纲领是调和营卫，目的是使营卫达到一种动态的协调的平衡状态，此所谓“以平为期”。针对营失内守、卫失外固、内生痰浊瘀血的基本病机，代表方是桂枝汤，其治疗目的在于补脾胃而祛外邪，病由外入内，腠理肌肉受邪，内伤于脾。治疗务必使脾阳内动，津液运化，痰浊自消，则肌邪可消解。同时，中医对于银屑病相关的治疗，临床上要辨证论治，除了桂枝汤方类（桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加大黄汤等），桂麻合方类（桂枝二越婢一汤、桂麻各半汤、桂枝二麻黄一汤等）、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏甘石汤、葛根芩连汤、白虎汤方类（白虎加人身汤），柴胡剂（四逆散、大柴胡汤、小柴胡汤），半夏泻心汤，五苓散等，都可以对调节营卫不和的银屑病病机起到良效。并且根据银屑病发病的基本病理趋势，临床上多用白鲜皮、蒲公英、金银花、连翘、野菊花等来祛风解毒，益气固表；或以麦冬、丹参、当归、牡蛎、鸡血藤等来清热凉营，养阴润燥。银屑病后期，痰浊血瘀者，宜两者同祛，配以白僵蚕、丝瓜络、威灵仙、白芥子、土茯苓等化痰散结之品，以达到燥湿化痰、疏通气机的功效，来除银屑病缠绵难愈之弊；或加紫草、赤芍、牡丹皮、牛膝等凉血化瘀之品，以达到清热不留瘀，化瘀不助热之功，血脉一通，正气得复，皮肤得到荣养，红斑鳞屑进而逐渐消退，从而达到银屑病由进行期迅速转变为静止期或消退期的目的。李时珍的《本草纲目·六腑六脏用药气味补泻》中云：“血不可不养，卫不可不温，血温气和，营卫乃行。”营卫亏虚、气血不足，则脏腑功能减退，皮肤失于濡养；或营卫之气滞涩不通，皮肤气血津液运化难行，痰浊瘀血聚留积滞肌肤，加速银屑病发病进程，故也要重视调理脾胃，临床可加厚朴、白豆蔻、白术、藿香、薏苡仁等以达助运湿，通气机，生气血，运四旁之用。

5 总结

本文从《内经》营卫理论出发，通过对整体生命观察结合理论经验归纳出具有阴阳属性的平衡理论体系。笔者认为，营卫不和，内生痰浊血瘀是银屑病发生发展的机理，应把调和营卫贯穿银屑病治疗始终，从整体出发辨证施治，同时兼顾脾胃，提升人体正气，正所谓“正气存内，邪不可干”，也不要忽略了银屑病共病的影响，积极调护共病对改善银屑病的症状也有帮助。