帕金森病患者情绪障碍影响因素及非药物管理研究进展

陈雪秋，田晓曼，尹安春，何 芳

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是以中脑黑质多巴胺能神经元变性坏死为主的中老年常见疾病。我国现有PD 患者近300 万例，预计到2030 年我国PD 患者数将达500 万例，严重增加医疗负担[1]。PD 多样化的临床症状会加重患者疾病负担，导致患者出现多种情绪障碍，PD 患者情绪障碍发病率约为健康人群的2倍，是影响其健康相关生活质量的独立危险因素[2]。明确PD 患者情绪障碍的影响因素对提高其生活质量有重要作用。因此，本文主要综述PD患者情绪障碍的影响因素及非药物干预方案，旨在为临床医护人员对PD 患者情绪障碍不可控因素进行早期预防、对可干预的影响因素构建行之有效的护理方案，从而为优化PD患者心理社会状态提供借鉴。

1 PD患者情绪障碍的概述

情绪障碍以情绪紊乱为主要表现，不属于具体的精神障碍诊断类型，是研究者对抑郁障碍、焦虑障碍、双向障碍、创伤后应激障碍等多种精神障碍的统称[3]。而PD 情绪障碍主要包括抑郁障碍、焦虑障碍以及PD特异性症状（如情感淡漠）等，是加速PD 病程、损害认知功能、增加负性情绪传播的重要危险因素，会加重患者疾病负担及照顾者精神负担[4]。PD患者抑郁障碍的发病率约为40%，是健康成人的6 倍之多[5]，主要以持续心情低落、悲伤、对周围事物失去兴趣、孤独、社交隔离等为临床表现。PD 患者焦虑障碍发病率更是高达60%，主要以持续精神紧张、坐立难安、过分焦虑等为临床表现，是健康成人焦虑发病率的12倍[6]。而PD 患者情感淡漠主要表现为对周围事物的漠不关心、冷漠、社交隔离等，发病率为20%～36%[4]。我国50%左右的PD 患者焦虑、抑郁、情感淡漠等多重负性情绪长期共存，导致心境日渐恶化，严重影响其生活状态并加速疾病进程。同时，由于PD 和情绪障碍的症状部分重叠，使得PD 合并情绪障碍的患者难以接受规范化治疗及系统护理，仅20%～25%的患者得以接受正规情绪障碍治疗和护理[6]。而大部分PD 患者饱受情绪障碍困扰，患者因此疾病及经济负担加重、生活质量明显下降，甚至自杀意念增强。

2 PD患者情绪障碍的影响因素

2.1 疾病因素

2.1.1 病程PD 患者情绪状态在其病程中呈现双峰表现。诊断早期是PD 患者出现情绪障碍的初高峰，PD 严重影响了患者的日常步态及面部表情，使得患者出现病耻感，引发焦虑、抑郁等情绪障碍[7]。疾病中晚期，药物替代治疗效果下降，运动症状逐渐加重，PD 患者的疾病负担增加并逐渐陷入各项负性情绪状态[8]。

2.1.2 Hoehn-Yahr 分期（H-Y 分期）H-Y 分期与PD患者疾病严重程度呈正相关，是评估PD严重程度的重要指标。H-Y 分期高的PD 患者药物敏感性低、疾病症状重、日常生活能力严重受损，会出现社交隔离、孤独、病耻感等症状[9]。

2.1.3 运动并发症PD 运动并发症主要包括运动症状波动与异动症。运动症状波动主要是指PD 患者长期服用抗PD药物后运动症状随药效波动的现象，亦称开-关现象，患者在“开”期能活动自如，而在“关”期则全身僵直、运动不能。研究发现，PD 患者开-关现象与其情绪障碍呈正相关[10]，其在“关”期经历更高程度的心境痛苦，随着“开”期的开始，其负性情绪逐渐下降[11]。此外，随着疾病的进展，PD 患者体内左旋多巴剂量蓄积，异动症随之出现。异动症主要表现为在用药后身体出现不自觉地摆动或抽动，使得PD患者感到对疾病失去控制，引发心理应激，增加情绪障碍的发病率[9]。因此，提高PD 患者用药依从性，可以有效防止运动症状波动，对预防其情绪障碍的发生至关重要。

2.1.4 快速眼动期睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）RBD 是PD 患者最常见的睡眠障碍之一，是抑郁的独立预测因素[12]。牛津大学通过对PD患者进行10年的随访后发现，PD合并RBD患者存在更严重的基线疾病症状，导致疾病进展更快，更易发生情绪障碍，提示预后较差[13]。因此，及时评估PD患者RBD症状可以有助于对后续疾病轨迹的估计，从而为患者及其照顾者提供相关信息支持。

2.1.5 认知障碍一项长达4 年的随访研究发现，PD患者所有认知维度的能力降低都与其1 年后的情绪障碍增加相关，而情绪障碍将加重其认知能力损害，使得患者罹患痴呆症风险增加[14]，形成恶性循环。此外，约30%的PD患者存在主观认知减退，主观认知减退与其情感症状密切相关，反映患者可能存在焦虑、抑郁等情绪障碍[15]。

2.1.6 胃肠道症状肠道菌群的改变可以通过直接与间接途径导致PD患者出现抑郁。一方面，肠道厌氧菌属的改变会直接导致患者出现抑郁表现；另一方面，肠道菌群紊乱可导致便秘症状，便秘症状持续存在是PD患者发展成抑郁的重要因素[16]。这提示改变肠道菌群可缓解PD患者的抑郁症状。

2.2 治疗相关因素部分抗PD 药物可能导致患者对抑郁易感性增加[17]。因此，对此类人群应定期进行抑郁指标的筛查、采取相应的干预措施及尽量避免应用增加抑郁易感性的药物。

2.3 人口学因素PD 患者情绪障碍的发生与其性别、文化程度、残疾显著相关。女性、残疾等因素是PD患者情绪障碍发生的独立危险因素[18]。女性PD 患者更易经历药物不良反应及睡眠障碍等负性事件；伴残疾的PD 患者日常活动能力下降、病耻感加重，伴发情绪障碍的概率为无残疾PD 患者的6.357 倍；文化程度越低的PD 患者其焦虑与抑郁的发生率越高[19]，可能与患者缺乏疾病知识、健康素养低，从而导致用药不依从、无法主动寻求专业支持致使纾解负面情绪能力不足等相关。

2.4 环境因素研究发现，PD 患者社会支持水平与焦虑发病率呈负相关[20]。来自家人、同伴及社会各界的支持与PD 患者心理韧性增强、应对方式强化等有关，而PD 患者社会需求与其消极状态呈正相关[17]。

2.5 其他

2.5.1 应对方式PD 患者往往更加关注情绪相关事件，并采取回避型应对方式解决负性事件。采取回避型应对方式的患者会出现孤独、病耻感、社会压力增加，导致情绪障碍加重[21]。而积极应对疾病挑战，可以降低PD 患者的压力感知，进而减少抑郁症状的发生[20]。因此，通过改善PD 患者对负性事件的应对方式，增加其心理韧性，对情绪障碍的改善尤为重要。

2.5.2 负性注意偏向对负性词汇的关注延长[22]，提示PD 患者可能存在负性注意偏向。该偏向是抑郁症的重要预测因素，抑郁症缓解期持续存在的负性注意偏向是抑郁症复发的主要诱发因素[23]。因此，存在负性注意偏向可能为预测PD 患者抑郁症状并为其制订抑郁复发的干预方案提供新见解。

3 PD患者情绪障碍的非药物管理措施

3.1 身心运动

3.1.1 正念瑜伽正念瑜伽是将正念疗法中的如实觉察技巧与哈达瑜伽中的体式相结合的一种身心锻炼方式，旨在通过身体锻炼达到身心获益，是可以改善情绪及日常生活功能的最佳运动方式[24]。Kwok 等[25]将138例患者随机分成观察组与对照组，并对其进行8 周运动干预，观察组每周进行90 min（60 min 的瑜伽体式、15 min 的正念冥想、15 min 的呼吸控制）的正念瑜伽训练；对照组每周进行60 min的阻力训练。在此基础上，两组均进行2 次/周，20 min/次的家庭互动训练，以提升患者的社会功能。结果显示两组患者的运动症状及日常活动能力改善效果相当，但观察组患者的情绪状态、感知困难水平、感知平静及健康相关生活质量等方面均优于对照组（P＜0.05），说明正念瑜伽可以有效缓解PD 患者的消极生活状态，改善其心理状况。然而该研究中两组患者的干预时间不一致，无法明确研究结果是由于干预内容的不同还是干预时间的差异所导致的，因此，未来仍需进一步研究探索正念瑜伽的应用效果。PD 运动处方建议正念瑜伽最佳运动频次为2 次/周、60 min/次[24]，运动时最大心率（HRmax）保持在40%～60%[26]。

3.1.2 音乐疗法结合康复训练音乐疗法是将音乐学与心理学相结合的新型干预方式，可以缓解个体负性心理体验。De 等[27]将音乐疗法整合到PD 患者步态康复训练中，对照组行常规步态训练，观察组配备音乐提示的步态仪并按照音乐节拍进行训练，两组患者均进行3次/周、30 min/次的步态训练，共持续8周。结果显示，观察组在情绪改善与生活质量提升方面都优于对照组，且能感知更高的情感支持（均P＜0.05）。因此，将音乐疗法与常规康复训练相结合对于缓解PD 患者负性情感症状是可行的，但应加强音乐治疗师的心理治疗资格培养，培训PD 相关知识，促进音乐治疗师与康复师积极沟通，共同为PD患者制订最佳的康复锻炼方案，增加PD患者锻炼的积极性并纠正其情绪障碍。

3.1.3 舞蹈疗法美国舞蹈治疗协会将舞蹈疗法定义为“一种促进情绪、认知、体能和社会融入的身心治疗运动”，可以提高PD患者的社会互动，调动运动锻炼的积极性，有效缓解情绪障碍[28]。Morris等[29]推出了在线舞蹈课程，由经过帕金森病康复培训的舞蹈师及帕金森病研究团队成员根据个体灵活性差异为其制订个体化干预方案，并进行每次长达1 h，共计8 次的一对一舞蹈培训。干预后发现PD 患者对该疗法的依从性及坚持率普遍较高，也在参与过程中收获了成就感、享受感与控制感，促进了积极体验。而Frisaldi等[30]将38例PD 患者随机分为观察组及对照组，对照组进行常规理疗，观察组患者在舞蹈治疗师的帮助下将舞蹈融入常规理疗中。对照组每次接受120 min常规训练；观察组每次接受60 min 常规训练和60 min 的舞蹈训练，两组干预时间为3 次/周，共干预5 周。结果显示观察组在改善运动障碍方面优于对照组（P＜0.05），但缓解负性情绪方面无统计学意义（P＞0.05），可能与舞蹈干预强度不足、尚无法产生调节情绪的内源性大麻素等有关。因此，关于舞蹈疗法能引起心境改变的最佳干预强度仍需进一步探索。研究表明，舞蹈疗法对PD患者运动症状产生效益的运动处方为2～5 次/周、60～90 min/次，HRmax保持在40%～60%[26]，但需要在运动前后10 min做好拉伸及热身运动[31]，以避免受伤。

3.2 心理干预

3.2.1 认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT 是通过改变个体思维和行为的方式达到消除不良情绪和行为的短程心理疗法，是PD合并情绪障碍的一线心理干预方式。吴丽珍等[32]对行脑深部电刺激术的PD 患者行围术期认知行为疗法并在术后每周进行随访，随访3 个月后发现患者疾病管理能力明显增强、不良情绪得到纠正。但面对面式的干预成本高、人力资源不足。因此，国外已推出更高成本效益的网络化CBT 干预，可以在扩大获益人群的同时降低医疗成本。Kraepelien 等[33]构建了包括PD 文本教育、在线交流互动和家庭作业训练等多种治疗模块的网络程序。研究者对观察组与对照组进行10 周的干预，治疗师每周为观察组患者进行15 min的线上疾病指导与健康教育，并为其制订个体化的管理方案，而对照组仅使用药物治疗，在观察组结束干预时，对照组开始接受平台定制的网络化CBT 干预，但不涉及治疗师参与。结果显示，观察组PD患者的抑郁、焦虑、失眠等症状改善显著，且社会适应能力增加（均P＜0.05）；而接受延迟干预的对照组患者仅失眠症状较前有所改善，可能与该组患者治疗延迟或缺乏治疗师量身定制的管理方案等有关。因此，应积极开发网络化CBT程序，利用互联网的即时性，实时评估PD 患者的情绪变化，及时提供预防性心理疏导，避免就医延迟导致情绪障碍加重。

3.2.2 计算机认知训练（computerized cognitive training，CCT）CCT 是通过计算机设备进行小组或个人培训，对特定认知功能进行刺激，以增加积极的学习体验。CCT 不仅可以改善个体认知状况，还可以消除认知健康中老年人的消极情绪[34]。韩小改等[35]对PD 合并轻度认知障碍患者进行6 周CCT 后发现，患者抑郁症状显著缓解、生活质量明显提高（均P＜0.05）。而一项荟萃分析提示，CCT可能对PD 患者抑郁症状没有统计学意义[36]。未来应探究CCT是否对不同程度认知障碍患者产生不同的效益，重点观察CCT 对主观认知减退及轻度认知障碍PD患者负性心理的改善作用。

3.2.3 认知偏向矫正认知偏向矫正是基于计算机培训的、只针对复杂认知障碍中的一个认知过程的干预措施。消除抑郁症缓解期残余消极偏向的同时增加积极偏向，可以防止抑郁症的复发[37]。但认知偏向矫正方案仍不成熟，虽然在某些研究中表明可以提高个体积极情绪效应，但目前临床益处较小，可能不适宜作为独立干预方案，而是作为其他治疗方案的一种辅助手段[38]。

3.2.4 其他目前，如团体心理剧疗法[39]、接受和承诺疗法[40]、心理教育[39]等干预疗法已逐渐应用于缓解PD患者情绪障碍。但仍缺乏更多的随机对照研究提供循证支持。

3.3 饮食指导高蛋白饮食会降低PD 患者用药效果，还会加速大脑老化并诱发抑郁症，而素食饮食可以缓解并降低抑郁症的发生风险[41]。因此，对于PD 患者应主张低蛋白、富含蔬菜的饮食，每日饮水量1 500～2 000 mL，可搭配菊花茶、决明子茶等疏肝解郁的饮食[42]，以减轻情绪障碍。此外，可通过制订某种饮食模式，如地中海饮食模式[43]、益生菌制剂[44]等改善PD 患者的肠道菌群状态，从而改善其情绪状态。

3.4 综合护理干预针对PD患者疾病症状的复杂性与心理社会需求的多样性，由多学科团队提供个性化护理是最佳护理模式。美国、英国、德国等国家已成功创建了由护士主导的多学科护理团队[45]，为PD 患者提供以家庭为中心的护理，使得其就诊次数降低、经济负担缓解、情绪障碍显著改善。我国已尝试设立PD护理专科门诊，由护士为PD患者提供心理评估和干预等护理，有效缓解了其情绪障碍、降低了其再入院率[46]。但我国仍缺少PD专科高层次的应用型人才，缺乏科学、有效的PD专科护士培养方案，需加快探索科学的实践模式，填补PD患者护理缺口。

3.5 远程延续护理干预2015年发布的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[47]全方位推动了我国互联网护理服务的发展，互联网将成为提供延续性护理服务的重要媒介。我国已逐渐将互联网技术引入PD 患者的延续护理方案[48]，利用互联网的便捷性监测PD患者健康状况，为其及其家属提供全方面的护理指导。在出院前成立互联网管理小组并构建延续护理方案，对PD患者及其家属进行用药、饮食、安全指导及心理疏导，增强其自我效能。出院后密切关注患者线上动态，定期线上更新疾病管理知识及心理疏导内容，鼓励其及其家属积极反馈身心变化，以便为其提供在线咨询。同时，通过定期线下随访全面评估PD患者及其家属的心理需求变化，提供个体化指导。该模式的延续护理服务可以动态监测PD患者心理社会状况，为其及其家属进行线上健康教育与心理护理，强化其症状管理能力，缓解其与其家属的情绪障碍。

4 展望

PD 患者情绪障碍的因素复杂多样，应对存在不可控因素的PD患者加强监测与评估，对存在可控因素的PD 患者进行妥善管理。同时，应建立多学科护理团队，大力发展社会组织，发挥社会组织的优势，动态评估居家PD患者的症状管理能力及心理社会适应能力，为PD 患者提供灵活的心理支持服务。此外，自2017年“智慧健康养老”概念确立以来，我国又推出《智慧健康养老产业发展行动计划（2021—2025 年）》[49]，积极推动“智慧养老”服务发展。因此，应积极推进PD护理与信息技术领域的深度融合，利用政策优势，建立操作简便的PD专科护理应用程序平台，使专业医疗资源下沉。将医院、社区、家庭三方纳入互联网端，构建“互联网+”三级联动管理平台，加强对PD 患者的情绪评估，填补PD 患者心理护理缺口。最后，借鉴发达国家PD专科护士的实践展经验，大力发展我国PD 专科护士，使其具备实施专业心理疗法的资质，从而促进PD患者的身心健康。