精神心理健康高级实践护士发展现状及启示

蒋 颖，周 爽，沈 君，夏碧芸

（1. 上海健康医学院护理与健康管理学院，上海 201318；2. 上海市精神卫生中心，上海 200030；3. 复旦大学附属华东医院，上海 200040）

WHO 最新数据显示，全世界平均每8 个人中就有1 人患有精神障碍[1]。精神障碍因其高患病率、高致残率、低治疗率及低康复率等特点给患者及其家庭带来了极大的痛苦和负担[2]。然而，很多国家每20 万或以上人口才有1 名精神科医师，全世界71%的精神障碍患者得不到精神卫生服务[3]，且护理质量的差异加剧了精神卫生服务覆盖方面的差距[4]。为了应对这一挑战，许多国家引入并发展了精神心理健康高级实践护士（psychiatric-mental health advanced registered practice nurses，PMH-APRNs）。PMH-APRNs代表了精神科护士的最高护理水平，可处理患者复杂的、严重的心理健康问题，为患者提供包括疾病诊断和心理治疗在内的精神健康初级保健服务[5]。其不仅能帮助提升精神心理卫生服务质量、拓展精神心理卫生服务范围，还能帮助改善医患配比失衡的状况，为更多患者提供精神卫生保健的机会。《健康中国行动（2019－2030 年）》提出，到2030 年，我国居民健康素养水平提升至30%以上，各类精神障碍患病率要降低，治疗率要达到较高水平[6]。而当前我国精神科医师严重短缺，护士数量仍相对不足[7]。因此，培养一支高质量、高素质的PMHAPRNs 人才队伍来引领精神心理专业护理的发展具有重要意义。目前，我国对高级实践护士（advanced practice nurse，APN）的培养还处于探索阶段，相关研究相对较少。因此，本文旨在综述国外PMH-APRNs 的发展现状，为我国PMH-APRNs的培养提供参考。

1 PMH-APRNs的角色概念

精神心理健康护理是为精神、行为、物质使用障碍的患者提供整体护理，促进其身心健康的护理专业[8]。美国精神科护士协会将PMH-APRNs 定义为接受过研究生教育且有护士执照，可以诊断疾病，开精神科药物，提供心理治疗，安排实验室测试，教育、协调及管理精神健康障碍患者，能促进服务对象整个生命周期心理健康的专业人员[9]。在欧洲，PMH-APRNs 主要在临床护理实践、病例管理、心理社会健康促进和预防、心理咨询、教育和辅导、领导和公共关系、研究和实践发展中发挥重要作用[10]。因此，PMH-APRNs扮演着诊疗者、教育家、咨询师、研究者和领导者的角色，评估、诊断并治疗存在行为和精神疾病问题或高危因素的个人和家庭。国际护士理事会将PMH-APRNs 分为精神心理健康临床护理专家（psychiatric-mental health clinical nurse specialist，PMHCNS）和精神心理健康开业护士（psychiatric-mental health nurse practitioner，PMHNP）2个类别[11]。这两者具有相同的核心技能和实践范围，但侧重点不同。PMHCNS 更注重于专业发展、组织领导及研究教育，而PMHNP则侧重于临床护理实践[12]。

2 PMH-APRNs的发展概况

1995 年，美国培养了第一批PMH-APRNs[13]。目前，美国有17 534 名获得执业许可的PMH-APRNs，约占精神病学工作者的26%[14]。国际护士理事会对有APN的78个国家调查显示，其中28个国家有在精神卫生服务部门工作的APN[8]，如澳大利亚、英国、新加坡及中国香港等。相比于欧洲国家，亚洲国家对APN 的培养起步较晚。2006 年，新加坡推出APN 登记手册[15]。截至2021 年，新加坡持有效执业证书的APN 共有330 名，其中PMH-APRNs30 名[16]。2021 年，中国香港开始对PMH-APRNs 进行资格认证[17]，截至2022 年12 月，共有279 名PMH-APRNs[18]。越来越多的国家在尝试进行PMH-APRNs 实践，每个国家对PMH-APRNs的认证和执业要求不同，目前全球关于PMH-APRNs的认证标准尚未统一。同时相比其他APN 类型，获得PMH-APRNs认证的护士人数还相对较少。

3 PMH-APRNs的教育准备

3.1 培养路径为了确保教育者、认证机构、监管者等对PMH-APRNs 有统一的认识和执行标准，并实现专业学位与职业资格有效衔接，美国出台了监管共识培养模式（LACE）[19]。即注册（licensure）：授权实践护士实践权利；评审（accreditation）：审查和批准实践护士教育学位及认证课程；认证（certification）：认可实践护士的知识、技能和经验达到行业标准；教育（education）：使实践护士获得研究生学位的同时掌握PMHAPRNs 的知识和技能。近年来，澳大利亚和新西兰及许多欧洲国家均对制订PMH-APRNs 培养路径做了尝试。如澳大利亚[20]在美国制订的高级实践强模型的基础上进行改良形成了改良版高级实践强模型，为PMHAPRNs 的服务规划、护理职业道路、晋升结构和研究生课程设计提供依据。但目前全球较为权威的仍是美国的监管共识培养模式。

3.2 准入要求PHMCNS 与PHMNP 具有相同的准入要求。在进行PMH-APRNs 培养的国家中，达到认证要求的最低教育标准通常需要申请者具备硕士学位。而美国开业护士职业联盟主张把具备护理实践博士学历作为PMH-APRNs认证的入门要求[21]。此外，大部分PMH-APRNs 课程计划要求申请者持有注册护士执照[13]。例如，爱尔兰要求申请参加爱尔兰注册后精神科护士研究生课程的学生必须在爱尔兰护理和助产委员会注册为普通科、儿童科、精神科或智力残疾科的护士[22]。此外，各国对于进入PMH-APRNs教育所需具备的临床经验年限也存在差异。例如，中国香港要求已符合学历和培训要求的申请者提出认证申请之前需拥有6年的全职注册后护理经验，其中最近4年必须在精神心理健康领域服务[18]。

3.3 课程内容2022 年4 月，美国护士证书中心公布的PMHNP认证考试内容涉及16个知识领域和20个技能，分布在以下5 个能力领域[23]：科学基础，高级执业技能，诊断和治疗，心理治疗和相关理论、伦理、法律原则，文化护理。同时为了提升实践护士在不断变化的卫生保健环境中将迅速扩展的知识转化为实践的能力，对实践护士角色核心能力的修订仍在不断进行。这就对课程设置提出了新的要求，实践护士课程要满足实践护士在学术准备中的所有基本能力及美国开业护士职业联盟的实践护士角色核心能力[21]。基于以上PMHNP认证考试内容和实践护士角色核心能力，美国提供PMHNP 课程的学校可以根据自身的优势设计具体的课程内容，以帮助学生全面准备PMHNP 考核，并为其未来的实践提供必要的专业知识和技能。英国PMH-APRNs 核心能力包括临床实践、研究、管理和领导及教育[24]。2022 年，英国推出的PMH-APRNs 能力框架[25]包括以人为本的治疗联盟、评估与调查、政策学习、领导与管理协作、干预与评价、教育与研究6 个方面，各培训机构以上述PMH-APRNs 能力框架作为课程的核心内容。

4 PMH-APRNs的实践范围与临床实践效果

4.1 实践范围PHMCNS 与PHMNP 具有相同的实践范围。在美国，PMH-APRNs主要角色功能包括开处方或推荐心理药物，提供各种形式的心理治疗及临床监督。其在医疗保健的所有领域工作，包括家庭健康照护、监狱、医院以及门诊和其他治疗精神疾病的单位。PMH-APRNs可以是自有职业者，也可以是受雇于某个机构，自主或协作开展业务，可以向/不向客户收取服务费。对PMH-APRNs 提供服务的需要使其实践范围不断扩大。在新加坡，已有PMH-APRNs 参与电休克疗法（electroconvulsive therapy，ECT）管理，传统上这项技术仅由训练有素的精神科医师进行管理。PMHAPRNs 评估患者对ECT 的适应性，并独立决定和管理ECT治疗计划，包括电放置的类型、脉宽、能量水平、癫痫发作阈值设定、ECT剂量和脑电图监测[26]。

4.2 临床实践效果

4.2.1 有较高的自我满意度和患者满意度美国精神科护士协会进行的一项全国性调查显示，87%的PMHAPRNs 对其所做工作的价值感到满意，79%的PMHAPRNs对医师同事对其的尊重程度感到满意[27]。新加坡一项研究表明，由PMH-APRNs 管理的患者与医师管理的患者在再入院率和急诊室就诊率等方面没有明显差异，但与医师管理的患者相比，由PMH-APRNs 管理的患者症状控制更好、复诊率更高。患者也表示对PMH-APRNs非常满意[28]。患者对PMH-APRNs满意是提高患者就诊依从性的重要因素。对于心理健康实践，患者的满意度和良好的依从性尤其重要，人与人之间的有效接触和沟通是治疗成功的关键。

4.2.2 可以提供较为独立、全面的精神科诊疗服务完全由PMH-APRNs 领导和运营的社区精神健康中心能为慢性重度精神分裂症患者和面临无家可归的精神疾病患者提供全方位的精神科服务。包括对慢性精神疾病相关的共病进行评估和转诊，并进行密集随访；个人、团体和家庭治疗；药物管理；咨询和教育及危机服务。此模式可以节约就医成本、降低住院率和提高护理质量[29]。一项回顾性队列研究[30]结果显示，PMHAPRNs 治疗的患者比社区初级保健APN 治疗的患者的病情更加严重和复杂，其服务对象通常是由精神科医师治疗。这说明在一定情况下，PMH-APRNs可以承担一部分精神科医师的职责，为更多的精神疾病患者服务，帮助拓宽服务范围、提高服务质量。此外，PMHAPRNs 可利用远程保健服务治疗农村弱势和边缘化人群，帮助解决医疗资源紧张的问题[31]。

5 启示

5.1 构建我国统一的准入、培训、认证、使用、管理体系和标准我国精神科专科护士的培训主要依托中华护理学会、省市级护理学会或其他卫生行政机构，然而由于缺乏对培训机构的统一管理，专科护士的质量良莠不齐[32]。目前我国专科护士培养只有准入培训，没有再认证要求。因此，有必要建立再认证机制，明确再认证的周期（如每5 年1 次）和考核的理论知识点及实践技能要求。因此，可以借鉴美国的PMH-APRNs 监管共识培养模式，由国家相关卫生行政机构从准入、培训、认证、使用、管理5方面制定统一的标准。

5.2 设立适宜的准入要求我国精神科专科护士的学历层次以本科为主[32]，与国外硕士、博士的学历层次还有一定差距。为了提升专科护士的综合素养，补齐学历短板，可以将专科护士的培养与学历教育相结合，逐步培养以硕士为起点的PMH-APRNs。同时，为了吸引更多的有识之士加入精神科高级护理实践的队伍，可以参考美国的PMH-APRNs 培训课程类型，针对不同学历、工作资历的申请者给予针对性的课程项目，帮助其强化薄弱环节、优化专业能力，最终达到PMHAPRNs所需具备的能力要求。

5.3 完善教育培训机制在教育培训方面，通过制定全国统一的培训教材、遴选优秀的培训基地和培训师资、设定核心能力目标、制订相应的课程教学内容和考核评估标准、完善教育质量保障机制及规范行业标准，以保证培训效果。同时，建立评估反馈机制，定期审查和更新培训内容，确保护理人员在培训过程中达到预期的学习成果，并为进一步发展提供指导和反馈。

5.4 深入基层，发挥更大作用我国精神科专科护士主要在精神科专科医院从事精神心理健康工作，但是根据国外的发展来看，PMH-APRNs 可以在综合性医院、社区、家庭、机构等执业并发挥巨大作用。为了使精神卫生服务覆盖到更多人群，WHO 呼吁在社区环境中提供全面、综合的精神卫生和社会照护服务[33]。鉴于精神科诊治的专业性强，我国社区精神卫生人才力量相对薄弱[34]，建议在规范精神科专科护士培养的基础上尝试培养PMH-APRNs，使其成为精神科领域的初级护理保健专家，深入社区基层、综合性医院等，给予其更大的执业空间，在惠及更多病患的同时进一步提其升职业成就感。

6 小结

精神卫生不仅是全球性重大公共卫生问题，也是影响社会稳定和人民福祉的重大社会问题。目前，我国精神科专科护士的培养还有很大的提升空间，可借鉴国外PMH-APRNs 的培养模式和岗位职责设定，优化我国的专科护士培养方案，构建适合我国国情的PMH-APRNs 培养体系。相信随着护理教育的不断发展，高学历、高质量的精神科护理高级实践人才将会推动精神科专业实践发展，提升精神科护理质量，助力人人都能获得负担得起的高质量精神卫生保健服务。