从解构主义视角探门氏瘾疹治疗经验*

郭栋,于智玥,陈双超,王金金,门九章

1.山西中医药大学基础医学院,山西 晋中 030619; 2.山西中医药大学第一临床学院,山西 太原 030024

解构主义,始于20世纪60年代法国思想家、哲学家雅克·德里达。解构主义源于结构主义,初用于解读经典或文本作品,经十数年,渐形成其理论、逻辑。此前,欧洲结构主义者欲予文本以明确、唯一、权威之要旨,研究事物,必欲穷尽其结构,总结、归类直至确定唯一中心。结构主义之思维特点,乃中心化、二元化。以解读一段文本为例,结构主义者认为,文本作者享唯一解释权,创作伊始,文本即有其主旨要义,且恒定不易。解构主义者拒之甚厉,文本自其形成,历经时间、空间变易,后人不断予之新意,故无法得唯一、确定解释,结构主义思维,着实限其内涵,可谓形而上学[1]。是故文本永无唯一旨意,经典永无独有解读,尊重差异,批判质疑,继承经典,根本在此。德里达首倡“deconstruction(解构)”一词,异于“destroy(破坏、毁坏)”[2],非彻底毁灭本来事物。解构之法,多用打破、分解甚至颠倒的方法,但留其符号性、功能性,或消解本来结构,或颠覆原有秩序,或改变先前概念,或重组旧有关系,意在摆脱事物已经形成之刻板印象,再重新构建。如此探析,可能重立新意,可能重察被排除、遗忘、边缘之内涵。德里达创“延异”方法,“延”为时间维度之变易,“异”乃空间维度之不同。解构事物,须用延异,回溯时空,明辨差别,分解重组,晓其渊源,或见真意。延异之下,差异亦无常形,德里达谓之“踪迹”。

1 门氏中医探源

门氏中医源自门纯德。门纯德(1917—1984年),字秉洁,河北蔚县人,青年时代自学中医,勤奋攻读,孜孜探求,1962年调至大同医学专科学校,先后任教师,讲师,副教授,并先后被选为山西省第五、六届人民代表大会代表,山西省中医学会理事。门纯德学验俱丰,是山西省最早聘为副教授的中医,有山西中医临床“北门”之誉,其桂枝汤运用经验被收入全国中医学院统编教材,其治疗疑难杂症,尤其是血栓闭塞性脉管炎、银屑病、肿瘤的经验和见解,受到了国内医学专科学术会议的关注,并先后编写了《中医学基础》《中医治疗学》等教材,其所著的《名方广用》部分被编入全国统编教材,人民卫生出版社出版了《门纯德中医临证要录(附:名方广用)》一书。

门纯德学术思想可概括为临证施治,阴阳为纲,法尊仲景,方精药简;立足阴阳,注重阳气,长于温运,刻意变通;法药拓宽,联合方组,掌握病机,循序渐进。

2 解构门氏瘾疹经验

2.1 仅识桂麻各半汤,临证无效愁模样瘾疹为病,皮肤风团或红或白,时隐时现,浑身走窜,瘙痒难耐,头皮足底,亦不能免,男女老幼,四季可见,或骤发速愈,或反复缠绵。

门氏中医,善用经方,每遇顽证,先求诸仲景。观《伤寒杂病论》,《金匮要略·中风历节病脉证并治》云:“邪气中经,则身痒而瘾疹。”《金匮要略·水气病脉证并治》言:“风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。”至于选方用药,但见《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中桂枝麻黄各半汤条文“一日二三度发”“身必痒”等。桂麻各半汤,由桂枝汤、麻黄汤合方而成,证见风寒闭表之表郁轻证,邪郁于表,经络气血似通非通,寒邪不重,故身痒无痛,正气不充,邪不得出。此为仲景开合方典范,小发其汗,祛风解表,调和营卫,病症可愈。诊察瘾疹,病在皮肤,游走不休,属表属风,反复缠绵,乃邪气不胜,正气不强,确可用桂麻各半汤,求教于师,亦言此路无差,遂大胆尝试,予桂麻各半汤辅以祛风止痒之蝉蜕、僵蚕、白蒺藜等药,然临床病患,十之有功者不足一二。跟师出诊,观师用方,几乎不见麻桂,多有荆防,或有归芪,或有桃红,或有辛附,或有龙牡,竟无桂麻各半汤半点痕迹。困惑不解,然师必无欺瞒之意,究竟缘何?偶然之间,识德里达解构主义,颇受启发,遂查阅方书,思考斟酌,延异经方,略有所得。

2.2 解构延异麻黄汤,处方选药细思量延异之要,需着眼时空,斗转星移,生诸变易,天南海北,自有不同,究变易之原委,察相异之共通,可寻解构之踪迹。

经方之经典,在于其效,千百年间,泱泱九州,久验临床。效从何来?既有神农传说,可晓先人智慧。或可大胆假设,先有人恶寒体痛,偶食麻黄,大汗而愈,遂口口相传。然单用麻黄,量不易制,发汗峻猛,多有意外,间或与甘草同服,汗出势缓;如此,仍见心动悸者,再加桂枝,一可制心悸,二可减麻黄用量。长此以往,代代为用,终得麻黄、桂枝、甘草之三、二、一配比,见效最速。又不乏外感呼吸急迫者,更用杏仁,均得缓解。经方麻黄汤,至此成方。然平素易汗,面白体弱者,服此汤剂,竟有暴汗而亡者,乃知麻黄发汗,竟有九禁,若病不发汗,邪无以出,遂留桂枝,以芍药代麻黄,敛阴益营,更加生姜、大枣温补,仲景谓之解肌。后世所用辛甘化阳、扶正祛邪、酸甘化阴、敛营止汗者,皆为援经据典,实恐先有方药,后有解释。盖中医之理,异于西医,先有实践,后立医理,医理或可修正弥补,难掩实践治病救人之功。经方之源,在于临床,经方之效,源于实践。后或见外感日久,正邪相持,仲景合方,立桂麻各半汤、桂二麻一汤等,既开汗孔,又敛营阴,一出一入,恢复腠理气机,可解身痒者,大抵缘此。

如此解构,知经方之用,未尝不可拆解,而在药物组合,用量配比,皆源自实践,代代相用,效显无差。

然麻桂方剂,辛温有余,若为温病,必不可治。至于金元,医多好用麻桂,辛温燥烈之品,易生火热之虞[3]。河间守真身居北地,风土刚燥,民多体质健硕,喜食肥甘醇厚,本易内蕴火热,更添滥用辛温,失治误治,数见不鲜[4]。或有感于此,河间尊《素问·热论》之义,研《伤寒论》之要,倡“六气皆能化火”“六经传受皆为热证”,即便确须温散,亦加凉药,表里双解,以防郁热。此法有迹可循,非河间凭空编创,既尊《黄帝内经》《伤寒论》,又不泥于经方,临床施用,可减失误。

易水洁古,察麻桂方剂善祛风除寒,若遇湿邪,非但其效不佳,且易成湿热,反身困头痛,反复缠绵,遂易麻黄、桂枝为羌活、防风;风寒闭肺,则麻桂佐以杏仁;湿困脾运,则羌防佐以苍术。洁古素善引经[5],或见阳明额痛,则予白芷;少阴头痛,则予细辛;偏正头痛,则加川芎。洁古从守真之意,加黄芩、生地黄,制辛温,清内热,九味羌活汤至此成方。或遇初感风寒,风胜于湿,羌活力大,遂减羌活加荆芥,苍术偏燥,遂去苍术易茯苓,处方着眼肺气,用柴胡、前胡、枳实、桔梗,荆防败毒之意,大约如此。

解构至此,由单味麻黄,至麻桂方剂,得九味羌活,或荆防败毒,看似毫无关联,实则一脉相承。一者仲景年间,尚不用羌活、荆芥,二者时光流转,饮食气候、病患体质,各有不同,非仲景经方无效,实经典条文已成,解读使用有别也。当晓中医临床,辨证论治,非独诊患者一人,非独察病证一时,须知社会环境、民风习俗、气候变化、个人习惯,皆藏病因,门氏病因相加学说[6],亦由此而来。诊察病患,处方用药,也需延异,合方有据可依,化裁有迹可寻,不泥于经方,不睨于时方,不惮于自拟,重在思路清晰,辨证准确。

今人生活优渥,肉蛋果乳、烟酒糖茶,种类繁多,酷暑易得冰凉,严冬不缺温热,更有甚者,昼伏夜出,阴阳颠倒。瘾疹发作,病证复杂,病机纷乱,岂独用桂麻各半汤可愈?惟风寒为患,均未入里,表寒不重,病程迁延者,可予桂麻各半汤,适加荆防,佐以蝉蜕,可见良效,无怪临床施用,十之有效者不足一二。

2.3 拨云见日终得法,古今接轨相得彰瘾疹为病,时好时发,每多求诸西医西药,以求速效,见诸中医门诊者,若非中医拥趸,多因反复缠绵。发作之时,皮疹或红或白,触之或凉或热,或遇冷而缓,或得温而解,由此可辨寒热,亦有寒热错杂者,更需审慎。

临床病患,苔薄净者,竟难得见,湿浊痰饮,皆困脾运,当治以消导和胃,且祛病如抽丝,病程日久者,亦难速效,日日服药,健其脾运,可助药力。然莱菔子未免伤正,神曲不利大便,麦芽、谷芽药力偏弱,故多用山楂、鸡内金。

病久体虚,表寒入里,可提振阳气,兴阳温运,助表祛邪,用细辛、附子,此麻黄细辛附子汤之用;或遇风则发,素易外感,表外不固,用黄芪、白术、防风,此玉屏风散之用;或表气不足,念血行风灭,用黄芪、当归,此当归补血汤之用;或血虚生风,肌肤不荣者,用当归、川芎、芍药、地黄,此当归饮子之用;或患处增厚,已成瘀相,用桃仁、红花,此桂枝茯苓丸之用;瘙痒难耐,必烦躁郁闷,心神不宁,用龙骨、牡蛎,此桂枝甘草龙骨牡蛎汤之用。

症状明显,须标本兼治者,予蝉蜕、僵蚕、白蒺藜祛风止痒,地肤子、土茯苓胜湿止痒,相须为用,可解瘙痒。

盖不见麻桂者,恐辛燥有余;多有荆防者,祛腠理湿邪;或有归芪者,充在表正气;或有桃红者,化久病血瘀;或有辛附者,欲兴阳温运,或有龙牡者,以安患者心神。

经由解构,当知门氏所识,瘾疹为病,多咎于风,或居于表,或起于内。病因相加,患者多夹湿邪,求诸中医,多病程日久,温阳固正,强健脾胃,谨记于心。畅旺气血,表里同顾,标本兼治。

3 验案举隅

案1:孙某,女,年逾古稀,2019年11月1日就诊。皮肤瘙痒十数年,发作时皮肤色淡,挠之不变色,仅触之有粟粒样疹子,而目力不可及。一年四季均有发作,冬重夏轻明显,遇风寒加重。平素体弱,形寒怕冷,动则易汗。刻下正值发作,舌淡苔白,口不渴,脉缓略浮,饮食二便如常。辨为风寒郁表、营卫不和证。予桂麻各半汤加味:麻黄3 g,桂枝5 g,生白芍3 g,杏仁10 g,荆芥5 g,防风5 g,蝉蜕10 g,炙甘草3 g,生姜3片,大枣4枚。7剂,每日1剂,水煎,早晚温服,并嘱药后注意保暖微发其汗。观此证冬重夏轻,遇风寒则加重,明皮表因寒而闭。动则易汗可知腠理疏散,邪易袭之。故予麻桂各半,以“麻”开其表闭,“桂”和其腠理。蝉蜕者,蝉褪之衣也,直达皮表,加此一味,以助“麻”开表而缓其气温。荆芥、防风者,直入腠理而散邪于外,以此二味,助“桂”和解腠理邪气于皮表,继而由“麻”与蝉蜕而外解也。如此腠理和合,皮表开达,邪无所存,其证安有不愈之理。此方之加味,皆在增麻桂各半汤之效上下功夫,归其根邸,实不出麻桂各半之意矣。

二诊(2019年11月8日):患者果述身痒之症大解,每日发作频率亦降低,发作时瘙痒减轻,汗出减少,舌淡苔薄白,脉缓,饮食二便常。观其症大减,知邪已出大半,虑其舌淡脉缓,知其内气尚不足,故加一味黄芪,此物升气充表,初期表闭重时不可用,表闭得开尤可用,所以然者,防外邪之再犯也。而邪已大减,开表之力亦当减之,故予前方微调:桂枝 5 g,麻黄2 g,生白芍3 g,杏仁6 g,黄芪10 g,荆芥 5 g,防风5 g,炙甘草3 g,生姜3片,大枣4枚。3剂,水煎,每2日1剂,每日半上午服药1次,将息如前法。

三诊 (2019年12月6日):因他病就诊,自述身痒已愈,药后半个月未发。

按:瘾疹发作色淡而风团微小,病程迁延十数年,冬重夏轻,断为有寒。寒主收引,则风团不见扩散,仅发为粟粒;小寒郁表,则病久不愈;营卫不和,则体弱易汗。一诊予桂麻各半汤加味,念患者年老体弱,予荆芥、防风、蝉蜕强祛邪外出之力,增患者信心。二诊微微调方,有桂二麻一汤之意,旨在调和营卫,激发身体自卫本能。

案2:刘某,女,41岁,2021年5月9日就诊。瘾疹十数年,始于产子后,多发于夜间。起初发病后服抗过敏西药尚可控制,后竟几乎无效,瘙痒难耐,发作时风团色白而面积较大,纵横牵连。观之肌肤不荣,触之枯涩,且患者常觉头晕。刻下舌淡苔薄白,脉细,月经量少而色淡,饮食二便常。观其产后失血,又于夜间多发,定是阴血不足,邪由此入,而迁延十数年未愈,此血分长久不复,经气阻滞,皮表失养,故肌肤不荣。气血难充于首,故时觉头晕。此为血虚生风之证,应予当归饮子:当归10 g,生白芍 10 g,川芎10 g,生地黄10 g,荆芥10 g,防风10 g,黄芪 15 g,何首乌9 g,白蒺藜10 g,炙甘草6 g,生姜3片,大枣4枚。7剂,每日1剂,水煎,早晚分服。此方中“四物”充其阴血,“定风”通其经气,“荆防”散其外邪,“芪草”助其化源,共奏养血祛风,开表畅营之效。表气开则除其标,血气足则复其本,标本兼治,此证不难矣。

二诊 (2021年5月16日):患者服药期间恰逢经期,来电询问,嘱无需停服。自觉经量有所增多,颜色较前鲜亮。瘾疹发作时瘙痒感略有减轻,风团面积明显变小。予前方7剂继服。

三诊 (2021年5月23日):瘾疹发作频率明显降低,瘙痒程度明显减轻,发作时风团数量及面积均减少,自觉头晕缓解。效不更方,予前方14剂巩固,嘱药后若无发作,无需再诊。

案3:王某,男,11岁,经亲友介绍于2019年10月14日就诊。彼时正当发病,家长束手无策,直言“死马当作活马医”。患儿体质禀异,瘾疹发作则伴随血管神经性水肿,呼吸困难,经省儿童医院、首都儿科研究所诊治,均仅予糖皮质激素控制症状。患儿全身泛发大豆样风团,颜色深红。问及病史,平素体弱多汗易感冒,因几代单传且早产于世,长辈溺爱有加,偏食挑食,瘾疹始发于就读新建寄宿学校,且凌晨3—5时最甚。刻下因呼吸急促难以观舌,脉浮而数。凌晨3—5时属肺属表,观此患儿平素多汗易感,知是表虚,发则伴随血管神经性水肿,呼吸困难,患处色深红则知此久虚邪闭经络日久,酿之伏祸,此时当振奋卫表之真气,透发滞于外经之邪,方可平此乱局。故予玉屏风散加味:生黄芪15 g,生白术12 g,防风6 g,生地黄9 g,玉竹12 g,地肤子9 g,豨莶草9 g,连翘12 g,金银花9 g,大枣4枚。3剂,日1剂,水煎,当日少量频饮1剂。此方以玉屏风散振奋卫气;金银花、连翘散外经之邪;伍生地黄、玉竹以养营透热;加豨莶草者,取其通达走窜,能内能外,又于通中蕴补,正对邪滞经络久而留恋不去,令邪无所藏而得尽除,还一身之清明。

二诊 (2019年10月15日):仅服1剂,家长即携患儿复诊,直呼不可思议,患儿当日服药后2 h风团渐退,当夜再未发作。嘱3剂尽服后观察数日再来复诊。

三诊 (2019年10月21日):药后4日未犯。刻下舌淡红,苔略黄腻,脉细略浮。知邪已去十之八九,当治其邪滞日久之祸与应用激素之害,故予门氏保元汤加味:生黄芪30 g,当归12 g,玄参18 g,银花12 g,女贞子9 g,墨旱莲9 g,白茅根9 g,茜草9 g,炒鸡内金10 g,山楂15 g,生甘草6 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分服。并嘱家长注意患儿饮食结构,均衡全面,加强身体锻炼。此方以生芪、当归充卫气营血,玄参、金银花续透邪热,白茅根、茜草凉血行血,鸡内金、山楂协和中土,二至汤滋益肝肾,五脏得养,余邪尽消,营卫自调,此方斩病邪之根,断无再发之虞。

按:患儿天赋偏弱,体质禀异,家庭条件优渥,长辈溺爱,上午就诊时家长选择饮片代煎,交费后直至下午4时不见取药,经介绍人询问,直言忧虑中药引发过敏加重,毕竟药金已交,又实属无奈,家长取药后给患儿服下。翌日匆匆前来,竟深疑药液中掺入西药,复抓2剂回家自煎,不见复发,颇感震惊。三诊瘾疹已退,用门氏保元汤加味,此方乃门氏“功能态”理论下“失常态”专方[6],寒热均衡,气血兼补,滋养肝肾,清热凉血,药力平和,再加鸡内金、山楂和胃消导,激发脾胃之气,充养自身免疫。

4 结语

习解构之法,得启发颇多,解构之要,回溯时空,风土习俗,气候饮食,天灾战祸,皆可为病因。医者其生有涯,虽精研典籍,然每有大医,必见新意,究其缘由,不泥于前,审时度势,守正创新。选方用药,重在其理,前人之用,必知其由,切不可原封照搬,当知医者用药或有个人偏好,或有身居道地,价廉质优,河间喜用滑石,寿甫喜用石膏,或皆由此,非不可变易。刘渡舟先生《古今接轨论》直言,方虽存古今之分,但却有同气连枝之义[7],解构延异,可探先生所言之义。

门氏先师秉洁先生,阅其医案,好用麻桂,佐以知母、石膏制其辛燥,热重者选越婢汤;湿重者选麻黄连翘赤小豆汤;风、寒、湿、热纠缠交织者,选桂枝芍药知母汤。行血灭风,好用牛膝、牡丹皮;止痒治标,好用蝉蜕、僵蚕[8]。先生所处距今已过数十载,观现今门氏处方,仅多用桂芍知母汤加牛膝、蝉蜕,便知世事变迁,境况不同,病患变化,医者自当随之而变,取舍之间,方见功夫。

瘾疹之疾,今医不乏经验。表虚不固明显者,黄文东好用玉屏风散,再辨寒热虚实酌情加味[9];风寒挟湿,正气不足者,陈潮祖好用局方消风散[10](羌活、防风、荆芥、薄荷、川芎、茯苓、陈皮、厚朴、人参、僵蚕、蝉蜕);迁延不愈,此起彼伏者,李可好用乌蛇荣皮汤(生地黄、当归、桂枝、赤芍、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、紫草、乌梢蛇、何首乌、白蒺藜、白鲜皮)[11];朱仁康异曲同工,亦用此法活血搜风,更加黄芩、黄连、金银花、连翘祛除瘀热,表里双解[12]。高建忠则博采众长,自拟荆芥、防风、细辛、附子、山楂、鸡内金、龙骨、牡蛎、赤芍、牡丹皮、白蒺藜、地肤子。虽用药各有所别,无非临床诊疗,患者不同,辨证偏重不同而已。

学医用方,当先通晓其理,待到亲自临床,必应胆大心细,抽丝剥茧,厘清主次先后,手不释卷,延异名医验案,最后下笔处方,再品药性药量之微。长此以往,或能终有所得,精进医术,解病患疾苦。