2018—2020年结核病定点医院肺外结核和结核性胸膜炎患者次均住院费用及影响因素分析

刘燕飞 李涛 夏愔愔 祝贺 赵雁林 陈伟

结核病是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)侵入人体而引起的一种慢性感染性疾病,通常以肺结核为主,但也会累及肺脏以外的其他器官,称为肺外结核,且近年来呈上升趋势[1-5]。与肺结核不同,肺外结核诊断更困难、治疗时间更长、发生不良结局的风险更高、疾病的经济负担更重[6-9]。世界卫生组织发布的《终结结核病策略》(2016—2035年)中的2个主要目标之一是“2020年及之后没有家庭因结核病而造成灾难性卫生支出”,而减轻肺外结核的经济负担是实现该目标的重要一环[10]。截止到目前,我国仅有数量有限的研究分析了肺外结核的经济负担,且覆盖不全面,区域有限。因此,本文通过分析全国东、中、西部共计9家结核病定点医院的肺外结核患者临床及医疗费用等资料,为结核病防治规划制定降低此类患者经济负担的医疗保障政策提供科学依据。

对象和方法

一、研究对象

采用便利抽样方法,从全国东、中、西部各选取3家结核病定点医院,包括安徽省阜阳市第二人民医院、福建省泉州市第一医院、浙江省绍兴文理学院附属医院、海南省医学院第二附属医院、河南省濮阳市第五人民医院、湖北省荆州市胸科医院、西藏自治区第三人民医院、新疆医科大学第八附属医院、云南省传染病医院。利用医院信息系统(hospital information system, HIS)收集2018—2020年所有入选医院出院时符合入组标准的2940例(共计住院3211例次)肺外结核和结核性胸膜炎患者(本文统称为“调查患者”)相关临床资料,包括人口学特征(分别为性别、年龄、婚姻状况、职业、参保情况等)、临床特征(分别为就诊医院性质及级别、入院时间、出院时间、住院天数、入院途径、入院前病情、转科情况、手术情况等)和住院费用(分别为住院期间发生的总费用和各单项费用),分析调查患者的住院费用、费用构成及影响因素。

二、研究方法

1.入组标准:纳入年龄在15岁及以上、出院日期在2018年1月1日至2020年12月31日之间、出院时第一诊断符合国际疾病分类第十版(international classification of disease, ICD10)肺外结核和结核性胸膜炎疾病编码的患者。排除主要分析变量缺失或出现明显逻辑错误的患者。

2.资料收集:将调查患者病案首页和住院费用清单信息导入Excel 2016,以患者病案号为唯一标识符,将患者病案首页信息数据库和住院费用数据库进行匹配,删除两个数据库中住院费用差异较大、重要信息缺失的患者。研究中,当同一例患者多次住院时,记为不同例次。尽管我国目前依据《WS 288—2017肺结核诊断》标准将结核性胸膜炎归类为肺结核,但结核性胸膜炎具有治疗周期长、治疗费用高等特点,且国际上将结核性胸膜炎划分为肺外结核[11],故本研究将结核性胸膜炎患者与肺外结核患者共同纳入研究,并单列为一类进行分析。

3.住院费用:依据《医疗收费票据使用管理办法》[12]中的“医院收费项目明细及收费标准”对住院费用清单信息进行整理,并将住院费用分为10大类,分别是药品费(包括西药费、中药费和中成药费)、非手术治疗项目费用(包括输血费、输血前检查费和输氧费等)、检查费(包括影像学检查、放射学检查和内窥镜检查等费用)、化验费(包括实验室检查和病理学检查等费用)、诊查费(包括医护人员为患者提供的技术劳务性服务费用等)、床位费、护理费、材料费、手术费(包括麻醉费等)和其他费用(包括陪护费、取暖费和医疗废物处置费等)。本研究将药品费分成一线抗结核药物、二线抗结核药物、其他抗结核药物、护肝药和其他药物(主要包括氯化钠注射液、葡萄糖注射液、维生素C注射液、枸橼酸莫沙必利片等,主要用于处理调查对象合并症或者并发症)等五类费用。

4.多重线性回归分析:通过构建回归方程定量描述因变量与自变量之间的线性依存关系,其数学模型为:μY=β0+β1X1+β2X2+…+βpXp。其中,μY表示模型中自变量取值固定时相应因变量Y的总体均数;p为自变量个数;β0为常数项,也称截距;βj为自变量Xj的偏回归系数,表示当方程中其他自变量保持不变时,自变量Xj变化1个计量单位,因变量Y的平均值变化βj个单位。本文以住院费用(ln)为因变量,将性别、年龄、住院天数、是否参保、医院类型、入院途径、结核病类型等因素纳入多重线性回归方程中。

三、统计学处理

采用SAS 9.4软件进行数据的统计分析。偏态分布的计量资料(住院费用和住院天数)以“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述,两组独立样本的差异比较采用Mann-WhitneyU秩和检验,多组独立样本的差异比较采用 Kruskal-WallisH秩和检验。将单因素分析中P<0.2的变量纳入多因素分析,为控制混杂因素,采用多重线性回归模型分析调查患者住院费用与人口学特征和临床特征各因素之间的关系;将经对数转化后的住院费用作为因变量,将各因素作为自变量纳入回归模型中,采用逐步回归法对自变量进行筛选。引入变量水准α<0.05,剔除变量水准α>0.10,以P<0.05为有相关性。

结 果

一、患者基本情况

共调查了2940例患者,其中,男性1713例(58.27%),女性1227例(41.73%);年龄范围为15～90岁,中位数(四分位数)为45(30,60)岁,且以15～44岁患者居多(49.73%,1462/2940);职业以农牧民为主(46.77%,1375/2940)。

3211入院例次中,1828例次(56.93%)入院前疾病诊断明确;1530例次(47.65%)住院期间有手术治疗,其中,85例次(56.67%)的神经系统结核有手术治疗;244例次(7.60%)住院期间进行转科治疗;1867例次(58.14%)因单个部位的结核病灶入院,其中,因结核性胸膜炎、淋巴结结核和骨关节结核入院治疗分别为637例次(19.84%)、368例次(11.46%)和362例次(11.27%);1344例次(41.86%)入院时为两个及以上部位结核病灶,其中,合并肺结核1063例次(33.10%),合并其他部位结核病灶281例次(8.75%)。不同等级医院入院时结核病类型分布的差异有统计学意义(χ2=242.144,P<0.001),见表1。住院天数范围为1～151 d,中位数(四分位数)为17(9,28) d,不同等级医院患者住院天数见表2。

表1 2018—2020年3211例次肺外结核和结核性胸膜炎患者入院时结核病类型在不同等级结核病定点医院分布情况

表2 2018—2020年不同等级结核病定点医院3211例次肺外结核和结核性胸膜炎患者住院天数

二、住院费用情况

1.住院费用总体情况:2018—2020年总费用为4957.46万元,平均次均费用为15 438.94元,中位数(四分位数)为9408.16(5768.50,15 540.58)元;2018、2019、2020年总费用分别为1370.41万元、1683.41万元、1903.64万元,次均住院费用分别为8397.46(5191.68,13 651.75)元、9499.43(5980.81,15 959.36)元、10 439.86(6044.22,16 936.05)元,均逐年增高。

2.住院费用构成情况:2018—2020年,15 438.94元平均次均费用中,药品费占比最高(27.96%),其次是化验费(18.40%),护理费(4.48%)和诊察费(1.93%)占比最低,见表3。在药品费用构成中,其他药物费用占比最高(49.33%),主要用于处理调查对象合并症或者并发症;一、二线抗结核药物次均费用占比分别为18.52%和22.80%,其他抗结核药物所占比例较低,仅为0.20%;护肝药的次均费用占比为9.15%。见表4。

表3 2018—2020年结核病定点医院3211例次肺外结核和结核性胸膜炎患者次均住院费用情况

表4 2018—2020年结核病定点医院3211例次肺外结核和结核性胸膜炎患者住院药品费用的构成情况

3.不同住院次数患者的费用情况:2018—2020年,2940例患者中,92.73%的调查患者因抗结核治疗住院1次,2次入院占5.95%,3次及以上较少,为1.32%,1～4次入院总住院费用中位数逐步递增。但5次入院的患者例数过少,且每次入院时间短暂,累计不超过17 d(住院天数中位数),并因既往多次治疗,使得这5例患者在2018—2020年入院多属于康复或其他简单治疗,虽有2例患者治疗费用超过5万元,但中位数仅为1.8万元,导致5次入院患者的医疗费用并不高。见表5。

表5 2018—2020年2940例肺外结核和结核性胸膜炎患者不同住院次数的总住院费用

4.不同医保付费方式患者的自付比例:在患者3211例次入院治疗中,共计2656例次(82.72%)使用城镇居民基本医疗保险[1187例次(36.97%)]、新型农村合作医疗保险[542例次(16.88%)]、城乡居民医疗保险[519例次(16.16%)]和城镇职工基本医疗保险[408例次(12.71%)]类型,但仅收集到2568例次不同医保类型报销费用和自付费用,具体见表6。

表6 2568例次肺外结核和结核性胸膜炎患者使用不同医保类型发生自付比例的情况

2568例次入院中,总住院费用为3982.86万元,其中,自付费用占39.01%(1553.67万元)。使用不同医疗付费方式(除外其他社会医疗保险和商业医疗保险)发生自付费用的比例由高及低分别为城乡居民医疗保险(51.95%)、全公费(44.43%)、新型农村合作医疗保险(40.32%)、城镇居民基本医疗保险(39.44%)、城镇职工基本医疗保险(29.53%)、贫困救助(22.91%)。在37例次使用其他社会医疗保险付费方式中,21例次的自付比例为100.00%;在3例次商业医疗保险付费方式中,2例次的自付比例为100.00%,1例次的自付比例为9.04%。

三、住院费用与患者不同特征的单因素分析

对住院费用与患者不同特征进行单因素分析,结果显示,不同出院年份、地区、性别、年龄、婚姻状况、职业、就诊医院类型、就诊医院等级、住院天数、结核病类型,以及是否参加医保、住院期间是否转过科室、是否有手术治疗患者住院费用的差异均有统计学意义;而不同入院途径、入院前病情状态患者次均住院费用的差异均无统计学意义。见表7。

表7 2018—2020年结核病定点医院肺外结核和结核性胸膜炎患者住院费用的特征分布情况

四、住院费用的多重线性回归分析

将上述P<0.2的各因素纳入多重线性回归模型进行多重线性回归分析,变量赋值见表8。结果显示,调整决定系数R2=0.560,F=158.01,P<0.001,说明已筛选的变量中至少有1个因素对住院费用有影响。回归系数估计值和统计检验结果表明,调查患者次均住院费用与住院天数、年龄、男性、居住在西部、参保、综合医院诊治、转科治疗、手术治疗及结核性胸膜炎和骨关节结核均呈线性正相关,与2018年出院、已婚、三级甲等、新入院、淋巴结结核均呈线性负相关;其中,住院天数影响最大,标准偏回归系数为0.644。见表9。

表8 3211例次肺外结核和结核性胸膜炎入院患者次均住院费用及各变量赋值情况

表9 调查患者住院费用影响因素的多重线性回归模型分析结果

讨 论

目前,国内外关于结核病经济负担的研究主要集中在肺结核,尽管有些研究结果表明,肺外结核患者数不断增加,给患者/家庭/社会造成的经济负担较肺结核更为沉重[13-14],但关于肺外结核经济负担的研究还很少。因此,笔者分析了全国东、中、西部9家结核病定点医院肺外结核和结核性胸膜炎患者住院期间发生的医疗费用,掌握了我国此类患者的住院费用、内部构成情况及主要影响因素,为下一步制定和实施结核病防治措施提供了直接的数据支持。

调查结果显示,调查患者次均住院费用为9408.16元,低于商斌[15]对某军队三甲医院调查的肺外结核患者的住院费用,这可能与本次调查患者来源于不同类型和等级的医院,以及结核病类型构成不同等有关。调查发现,不同结核病类型患者的住院费用差异较大,以神经系统结核为最高,其次为合并肺结核及骨关节结核。其中,神经系统结核是结核病中最严重的类型之一,病情复杂,需要多次脑脊液常规和生化检查,细菌学、分子生物学和免疫学检测,以及借助各种高价位检查设备,如磁共振成像(MRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)等手段才能明确诊断;另外,神经系统结核大多还需要进行手术治疗,本研究中56.67%例次的神经系统结核有手术治疗,增加了麻醉费、输血费和输血前检查费等;而结核性脑膜炎患者常规出院后仍需要继续口服1～2个月抗结核药物以巩固后续治疗[16],这也增加了药品费用。骨关节结核患者住院费用也较高,一方面与其住院时间相对较长有关,如王良辉和王小万[17]研究显示,骨关节结核患者平均住院天数为105.62 d;另一方面也与其治疗中不仅需要外科手术治疗,还因需要植骨材料的修复和固定治疗导致医源性骨缺损增加了材料费用[18]有关;有研究也证实了材料费在骨关节结核患者住院费用中占比最高,达到了36.72%,是住院费用中最重要的组成部分[17]。

自2001年起,中央财政及国际合作项目联合为肺结核患者免费提供一线抗结核药品;自2007年起一线抗结核药品全部由中央财政提供[19]。但从调查结果来看,调查患者药品费占住院费用的27.96%,与其他研究结果相一致[20],仍然是住院费用中最主要的组成部分,也是增加调查患者经济负担的重要来源。这可能是患者在抗结核治疗过程中使用了较多的自费且价格较高的二线抗结核药物、保肝药和其他药物等所导致,也可能与诊治过程中存在用药不规范、不合理使用二线抗结核药物有关。蒋玲[21]通过调查住院肺结核患者病案信息,发现对药物敏感性或耐药性未知的患者使用二线抗结核药物的情况较为普遍,达到了64.63%。而针对各单项费用间存在的不合理现象,国家发改委已在《国家发展改革委关于全面深化价格机制改革的意见》[22]中明确提出,要进一步调整医疗卫生费用的各单项费用构成,使费用的流向更加合理,继续巩固取消药品和耗材加成。

从影响住院费用的因素分析可知,住院天数可以直接影响住院费用[23]。如罗小娟[20]和刘宏宇等[24]研究均显示,住院天数是住院费用的主要影响因素,住院天数越长,医疗资源耗费越多,住院费用也越高。本调查中,住院时间在30 d及以上的患者住院费用最高,15～29 d次之,1～14 d最低,也证实了住院费用随住院天数的增加而不断上涨的结论[18];Owusu-Edusei等[13]研究结果进一步表明,住院时间每增加1 d,结核病患者的平均支出随之增加4%;这提示医院可以通过实施临床路径管理、减少无效住院天数来降低床位费和治疗费,减轻患者经济负担。

此外,各种类型的医保政策对患者的就医行为和住院费用也有很大影响[25]。2016年1月,国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本保险制度。但目前部分地区城乡居民基本医疗保险制度尚未整合完成,报销政策仍存在差异,故本调查仍将城镇居民、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险按照3种不同的医保类型进行分析。本调查中,参保患者住院费用高于自费患者,这可能与参保患者的高报销比例容易导致过度的医疗行为和过多消耗医疗资源有关。而且,医疗付费方式中,使用城乡居民医疗保险患者的自付比例最高(51.95%),报销比例最低;其次是使用新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的患者,自付比例分别为40.32%和39.44%;而使用城镇职工基本医疗保险的患者自付比例最低,为29.53%。1998年,国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),保障了职工基本医疗,规定医疗费用主要从统筹基金中支付,且统筹基金来自用人单位缴纳的基本医疗保险费,个人仅需负担一定比例。这可能是城镇职工基本医疗保险患者自付比例低的原因。

从医院等级来看,三级甲等医院患者的住院费用最高,可能与三级甲等医院的医疗技术水平和服务更高,医疗成本也较高有关;另一方面,病情较重的患者也会更倾向到更高级别的医院就诊,这部分患者的住院费用本身也较高。但本文纳入三甲医院的患者占到了75%,可能在分析费用时存在一定的偏倚。

调查显示,3年间共有214例患者因治疗肺外结核多次住院,多次住院总费用总体上随着住院次数的增加而增加,但由于多次住院患者的样本量较小,而且每次住院费用的构成存在本质不同,不同次数的费用差异也过大,导致本文未对患者每次的住院费用和报销比例进行比较及讨论分析。最后,尽管年龄、性别、婚姻状况、西部地区、是否手术、转科治疗等也与治疗费用相关,但这些因素属于难以提供前瞻性建议的因素,故本文也未予分析。

总之,为进一步做好结核病医疗保障工作,切实降低结核病患者的经济负担,政府采取了多项积极措施。例如,将肺结核患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务项目;将肺结核纳入门诊“慢特病”,参照住院管理与支付等。但目前大多数医疗保障政策并未涉及到肺外结核,患者在治疗过程中仍需承担较重的经济负担,同时,肺外结核患者中农/牧民、家务及待业人群高发,他们的经济条件往往较差,经济负担更重。因此,未来国家在针对肺结核的医保政策基础上,要进一步完善肺外结核的医保政策,以减轻农/牧民等重点人群的经济负担。本研究数据来源于医院的HIS系统,只对患者住院期间的次均住院费用进行了分析,无法掌握患者治疗全过程中发生的费用,也无法获得患者的间接费用,从而无法全面评估肺外结核的直接费用及其对患者造成的经济负担。今后仍需要纳入其他可能影响肺外结核患者住院费用的特征性因素,如患者家庭经济状况、是否为耐药结核分枝杆菌、其他疾病状况等因素,开展对此类患者经济负担更全面影响因素的研究。

综上所述,肺外结核患者住院费用逐年增长,尤其是神经系统结核、合并肺结核和骨关节结核患者的住院费用最高。而且,患者自付费用占比较高,以药品费、化验费、材料费和检查费为主要支出项,住院天数、出院年份、地区、年龄、性别、婚姻状况、是否参保、医院类型、医院等级、入院途径、是否转科治疗、是否手术、结核病类型等均是肺外结核患者住院费用的影响因素。

志谢感谢安徽省结核病防治所、福建省疾病预防控制中心、浙江省疾病预防控制中心、海南省疾病预防控制中心、河南省疾病预防控制中心、湖北省疾病预防控制中心、西藏自治区疾病预防控制中心、新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心和云南省疾病预防控制中心在项目实施过程中提供的组织协调和支持!感谢阜阳市第二人民医院、福建省泉州市第一医院、浙江省绍兴文理学院附属医院、海南省医学院第二附属医院、河南省濮阳市第五人民医院、湖北省荆州市胸科医院、西藏自治区第三人民医院、新疆医科大学第八附属医院和云南省传染病医院在资料收集过程中提供的大力支持

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献刘燕飞:数据分析和论文撰写;李涛、夏愔愔、祝贺和赵雁林:研究设计和结果论证;陈伟:研究设计和结果论证审核