肺结核患者全疗程按人头打包付费模式与付费标准构建研究简介

张婧怡 代珊珊 张礼亮 田佳帅 蔡心雨 高广颖

结核病是高发病率、高死亡率、严重危害居民健康的具有传染性的重大公共卫生问题[1],世界卫生组织发布的2023年度《全球结核病报告》显示,2022年全球结核病发病率为133/10万,估算新发结核病患者1060万例,较2021年的1030万例有所上升[2]。为有效遏制结核病的流行,早在2014年WHO就发布了“终止结核病策略”,明确提出到2030年结核病的发病率较2015 年下降80%;到2035年结核病的发病率较2015年下降90%。我国也做出积极响应,于2019年印发了《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》,提出“2022年全国肺结核发病率降至55/10万以下,死亡率维持在较低水平(3/10万以下)”的总体目标。然而,目前我国仍属于结核病高负担国家,防治形势依然严峻。

从经济学的角度讲,结核病的流行具有明显的负外部效应,如果肺结核得不到控制,不仅增加患者的医疗经济成本,还会增加社会成本[3]。要达成遏制结核病目标,核心在于控制传染源,提高结核病患者就诊率、治愈率。而医疗保险(简称“医保”)补偿机制是影响结核病就诊的重要因素。因此,本研究基于国际上捆绑付费的思路,结合结核病防治特点,设计了全疗程按人头打包付费模式。以湖北省宜昌市为试点,通过收集当地肺结核患者诊疗方案及费用情况,探索基于临床路径的支付标准测算,为后续服务包支付标准的制定及试点工作的实施提供理论依据。

全疗程按人头打包付费补偿模式构建依据

一、结核病患者疾病经济负担重,“因病致贫、因病返贫”现象频发

结核病治疗需联合用药,且治疗疗程长,患者疾病经济负担较重;同时经济因素也会影响结核病患者及其家庭灾难性支出发生率,收入低的家庭更容易发生灾难性卫生支出[4],由此,结核病也成了因病返贫、因病致贫及制约农村社会经济发展的重大疾病之一。徐春华等[5]用家庭疾病负担指数(disease burden index,DBI)进行推算,结果显示结核病造成的经济损失相当于4个月的纯收入[5]。

二、当前医保政策重住院轻门诊,高住院率是普遍现象

目前,全国各地医保补偿政策以住院为主,仅有部分地区将结核病纳入门诊特殊病种报销,但报销额度和比例偏低,因而患者为获取更多的医保补偿,更倾向于选择住院,造成了高住院率的普遍现象。张娅等[6]通过对重庆市活动性肺结核患者直接医疗费用及其构成进行分析,发现城镇职工医保患者住院医保报销比例达85%以上,而门诊治疗报销设有起付线,且报销比例较低,因而重庆市城镇职工医保患者大多愿意住院治疗。此外,王凡等[7]和张俊琴等[8]的研究也验证了这一问题,海南省、河南省开封市仍有部分肺结核患者的门诊诊疗费用需完全自付,从而引发了非必要住院患者为得到医保补偿而选择住院治疗的情况,这不但可能导致过度医疗,同时也为患者个人和医保资金都带来了极大的负担。但从理论上讲,发现较早、症状较轻的患者在门诊口服抗结核药物定期复诊即可,无需住院,这既可以减少医疗资源的占用,又方便患者接受治疗。

三、结核病规范的治疗需贯穿全疗程

按照国家结核病治疗的临床规范,普通肺结核患者及时接受有效且连贯的诊疗,可以治愈。但实际上,在经济水平不高、交通不便、基本医疗卫生服务较差的地区,很多患者面临由于诊疗负担重而中断治疗的情况。而不规范的治疗会影响治疗效果,造成治疗失败率大大升高,以及耐药或复发的产生。

如何将从初始诊断到诊疗结束的全过程纳入保障范围,为患者提供连贯性服务,从而避免患者出现因贫困而中断治疗,转为耐药肺结核的情况,实现规范诊疗率及治愈率的提高是亟待探索的目标。

四、国内外支付改革经验借鉴

文献研究显示,针对慢性病的付费机制,国际上提出了捆绑付费方式,即针对临床定义的所有医疗保健服务的行为(覆盖住院治疗和出院后约30～90 d)纳入服务包进行合计付款,采用类似于家庭医生签约服务的方式进行管理。该支付方式对于结核病有一定的适用性,可以通过整合患者整个病程的医疗服务为患者提供连贯且保质的医疗服务,并激励医疗机构控制成本[9]。

捆绑付费可以为患者提供“集预防、诊疗、康复为一体”的连续型服务,与结核病自身诊疗特点、患者诊疗需求以及我国的防治体系相适应。探索结核病如何捆绑付费,缓解结核病疾病负担,提高依从性是一个值得研究的方向。

全疗程按人头打包付费补偿模式概述

一、模式界定

按人头付费是医保机构根据预先设定的医疗服务包,经过合理测算,确定每例患者定额费用支付标准,医保经办机构按照费用定额标准支付给医疗服务提供机构的一种预付制补偿方式,其优点是促进医疗服务提供方主动控费,加强对患者的健康教育和规范管理;缺点是确定合理的支付标准有难度,过高或过低的预付额都会对医疗服务供方产生影响[10]。本研究以宜昌市为研究对象,在肺结核分组的基础上,将肺结核分组的门诊和住院治疗全疗程费用打包,进行捆绑付费,即形成肺结核全疗程按人头打包付费模式。

结合当地发病率和既有患者例数,统计估算出辖区当年结核病患者例数,进而合理确定当年区域内结核医保基金总额预算,在此基础上根据各级定点医院治疗患者数定额支付,由牵头医院包干使用,结余归各医院所有,合理超支部分由各医院与医保共同分担,促使各级定点医院主动加强患者管理、规范诊疗服务,推动医院由以治疗为主向以预防为主转变。

二、覆盖人群——参加医保的患者

所有已参加当地基本医保,并在定点医疗机构接受诊疗的活动性肺结核患者(含结核性胸膜炎患者)。

三、打包支付内容

全疗程按人头打包付费机制模式借鉴了按人头付费和捆绑付费的思路,主要设置以下措施:(1)不同类型疾病诊疗方式打包:①肺结核根据疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)(ICD10)及资源消耗相近的原则,分为普通肺结核(包括初治与复治)、结核性胸膜炎、含并发症肺结核(按发病概率计算)和利福平耐药肺结核。②所有肺结核就诊患者均要求纳入肺结核治疗路径管理,以全疗程服务模式进行付费结算。③取消起付线和目录外药品和检查项目,针对不同类型的肺结核报销比例为70%。④包括门诊和住院两部分,补偿方案分成全门诊、全疗程(门诊+住院)两部分。⑤打包付费的标准依据临床路径测算,不同类型肺结核服务包付费标准不同。(2)不同医院费用总额打包:采用区域总额打包付费。有条件的区域推荐开展区域内结核病防治体系打包付费。将整个区域内的结核病防治机构进行打包,根据测算,给予区域总额,协商指定其中一家医疗机构为龙头医院,将总额根据各家医疗机构的实际诊疗情况进行分配。

四、定额打包费用标准测算

定额付费标准的疾病类型包括普通肺结核、结核性胸膜炎和耐药肺结核,具体测算流程如下。

首先,根据临床路径,结合各种并发症、住院指征等出现的概率,按当前服务项目收费标准,计算平均每例患者的全疗程医药费用,确定基于临床路径的定额费用标准(M1)[11]。

其次,收集本地近3年所有确诊的肺结核患者的门诊和住院医疗费用,按照1∶2∶7的权重计算当地患者的平均医疗费用水平,其中,进行实际费用数据清洗时,可以将并发症诊疗费用包含在内,但一定要排除并发症诊疗费用,在此基础上进行加权平均,确定基于实际水平的定额费用标准(M2)。

对上述两种方法测算出来的结果进行综合考虑,通过协商的方式,确定费用标准(M3),并在此基础上,再适当增加一个上浮比例(R),确定医保与医院实际结算时的打包费用标准(M),以激励定点医院合理、规范的治疗和管理。

定额打包费用标准:M=M3×R

五、医保基金总额测算

结合前3年全市肺结核发病率和既有患者例数的流行病学情况,统计估算出辖区当年结核病患者例数,根据既定打包费用标准M,合理确定当年区域内各险种肺结核医保基金总额预算。

各险种肺结核总额预算基金=各险种当年估算的结核病患者数×当年肺结核基础定额费用标准×肺结核医保报销比例

六、监督与考核

应由当地政府牵头,会同卫生、社保、民政、疾病控制、医疗保险等机构的人员组成结核病筹资与支付监管小组,其中,医疗保险经办机构应根据医疗服务质量考核办法(由各地根据以下的考核原则与要求自行制定),并组织临床专家、医疗保险专家或引入第三方机构定期进行医疗审计,对定点医疗机构医疗服务质量进行考核,考核要点应包括:(1)组织管理:定点医疗机构要成立项目工作领导小组和质量控制专家小组,制定结核病费用管理办法。(2)诊疗规范管理:首先,关注定点医院是否根据国家卫生健康委员会制定的《中国结核病预防控制工作技术规范》(2020年版)、支付改革初期制定的门诊和住院全疗程服务包进行肺结核患者的诊断及治疗管理。其次,要求定点医疗机构必须按照卫生部下发的《肺结核门诊诊疗规范》的要求实施诊治,严格控制二线抗结核药物的使用。第三,定点医疗机构必须严格掌握出入院标准,根据患者病情合理收治,依照WHO的肺结核疾病治疗方案,对于轻症患者首选门诊治疗;对于确应住院的患者,需积极收治规范诊疗,而不应出院的患者,不以“达到平均偿付标准”为由提前出院。第四,严禁定点医疗机构推诿患者,不得无故将本院可治疗的患者转出;严禁故意截留患者,及时转诊本院无力处置的危重患者。(3)患者满意度:应对定点医疗机构的服务态度进行考核,关注患者有效投诉量。

最终,考核结果应与医疗保险机构设立的当年奖励经费挂钩(奖励经费=每年完成疗程患者数×20%定额支付标准)。具体奖励办法及经费比例由各地自行制定,可纳入《医疗服务质量考核办法》中。卫生行政部门将考核结果纳入当年对定点医疗机构的管理考核内容中,对卫生服务质量考核结果不符合要求的定点医疗机构适当扣除基金比例。

七、基于临床路径的支付标准测算

由于最终定额打包费用标准涉及医保部门和医疗机构的自身利益,需要结合基于实际水平的定额费用标准和基于临床路径的支付标准综合考虑,共同协商,故本研究仅以宜昌市为样本地区,初步完成基于临床路径的定额费用标准(M1)的测算,以为下一步服务包标准的确定奠定基础。具体测算流程如下。

(一)肺结核分组

肺结核临床分型和分期较多,且治疗周期长,抗结核药物的不良反应及并发症较多,医疗费用差异较大,因此,应基于治疗方式相似、治疗周期和资源消耗相近的原则进行分组,分为普通肺结核、结核性胸膜炎和耐药肺结核,其中,普通肺结核又可分为普通初治和复治肺结核两组,若普通复治肺结核患者较少,可与初治患者按比例合并;结核性胸膜炎治疗方式与普通肺结核类似,治疗周期较长、费用更高;耐药肺结核的疗程为24个月,又可细分为异烟肼单耐药肺结核、利福平单耐药及耐多药(MDR)肺结核、广泛耐药肺结核组(图1),其中广泛耐药肺结核组患者数量极少,医疗费用较高且差异大,故暂不纳入研究。

图1 肺结核治疗支付单元分组示意图

此外,症状较轻的患者一般在门诊治疗,出现严重不良反应和并发症后住院治疗,故支付单元可分为门诊治疗和住院治疗两个支付单元。在实践中,医保管理经办机构可以根据医疗机构的服务模式选择门诊和住院全疗程为一单元,或者门诊单独为一单元。

(二)确定临床路径

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,能有效规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量,增加患者满意度,从而改善医疗质量,保障患者安全[12]。目前,国家已制定了普通初治/复治肺结核、结核性胸膜炎、不同类型耐药的肺结核诊断和治疗路径,标准化诊断和治疗管理流程清晰明了,为测算基于临床路径的支付标准提供了指导性和可操作性。

(三)测算思路

1.基于规范的临床路径,对各种可能的并发症、诊疗项目、住院治疗等发生的概率,利用循证医学的方法进行估计,获得每例结核病患者全疗程所需要的所有可能的诊疗项目和数量,以及发生的概率,见表1。

表1 肺结核诊疗服务费用测算参考模板

2.根据地区医疗服务价格目录,确定每个诊疗项目、药品的价格。

3.根据临床路径确定的项目数量乘以对应项目的价格再乘以可能发生的概率,即可得到每项服务项目的费用。在此基础上,按照门诊、住院分别计算,即可得到平均每例患者门诊常规诊疗费用或住院每次费用,即门诊常规诊疗费用/住院每次费用=∑Ni×Pi×πi(Ni:第i个项目数量;Pi:第i个项目价格;πi:第i个项目可能发生的概率)。

其中,考虑到科技发展、治疗水平提升等因素的影响,可适当调整部分项目如住院、分子生物学诊断等的使用概率。

4.根据常见不良反应和并发症的治疗方案测算医疗费用,并按照中国疾病预防控制中心发布的常见不良反应、并发症发生概率折算费用(表2)。其中,各地可以根据其定点医疗机构的服务能力和实际情况,确定有能力处理的不良反应和并发症,并调整相应的发生概率。计算得到门诊全疗程医疗费用,即:门诊全疗程医疗费用=门诊常规诊疗费用+∑门诊常见不良反应治疗费用×发生概率。

表2 肺结核常见不良反应和并发症发生率的参考系数

5.基于以上结果,测算门诊和住院全疗程服务包医疗费用

门诊和住院全疗程医疗费用=门诊全疗程费用+住院每次费用×肺结核患者的住院率

(四)测算结果

1．服务包费用明细:基于宜昌市定点医院制定的临床路径、诊疗费用及常见不良反应、并发症处理情况进行测算,结果如下。见表3。

表3 宜昌市临床路径服务包费用明细

从测算结果可以看出,普通肺结核和结核性胸膜炎的诊疗服务包应以门诊及住院检查为主。由此可见,对于病情相对较轻的普通肺结核和结核性胸膜炎患者来说,保障好患者必要的检查项目,督促患者按时按量服药即可缓解病情,最终痊愈。此外,由于耐药肺结核计算测算较为复杂,暂不讨论。

2．全疗程服务包费用与实际费用对比分析:从临床路径测算结果可以看出,肺结核的治疗难度和周期由简到繁依次为普通肺结核、结核性胸膜炎,临床路径服务包费用和既往实际费用由低到高依次与之对应,符合疾病的正常诊疗转归情况。进一步分析全疗程服务包费用与实际费用发现,普通肺结核和结核性胸膜炎的实际费用均远高于基于临床路径测算的服务包费用,见表4,提示在实际诊疗过程中,普通肺结核和结核性胸膜炎存在过度诊疗的情况,既增加患者的医疗费用,又导致医疗资源的浪费,这也意味着肺结核医保支付方式改革势在必行。

表4 基于临床路径的全疗程服务包费用与实际费用对比情况 (元)

讨 论

一、按人头打包支付模式与肺结核诊疗特点相适应

经过多年临床实践探索,我国对肺结核的防治具有明确的技术规范。如果患者完全能够按照规范流程进行治疗,是基本可以治愈的。但是,目前肺结核的医保报销方式以住院为主,导致肺结核患者住院率高,增加了医保基金的支出。同时,也为患者带来较重的疾病负担,从而制约患者诊疗,使病情延误,发展为耐药。采取全疗程按人头打包付费模式,将门诊治疗和住院治疗相结合,促使肺结核患者病情在门诊阶段得到有效控制。此外,服务包中涵盖了不良反应和并发症的诊疗费用,更客观准确反映结核病付费标准,采取结余留用的方式,也能够激励医疗机构开展对肺结核患者的管理,有助于患者健康水平的提升,有利于其尽早适应、回归社会,为个人、家庭和社会创造经济价值。

二、该模式可以促进肺结核患者规范化管理,提高患者依从性

在该模式下,当地政府牵头组织的监督考核小组将设置一系列管理办法,并把考核结果与医保基金结算相挂钩,让医保发挥激励作用,促使当地结核病防治机构对患者开展规范化管理。在诊疗机构进行患者管理的过程中,将院内与院外相结合形成“以人为本”的全疗程服务——院内实施临床路径管理,促使医疗机构加强对医疗服务质量的管理,院外加强医生与患者之间的联系,医生对患者服药进行监督管理,对于未及时规范治疗的患者,采用电话追踪或者与当地结核病防治系统联系追踪督促患者就诊,极大地提高了患者的依从性。同时,医疗机构开始重视并加强对患者的全疗程管理意识,尽量减少住院,减少成本,也有利于提高肺结核规范化管理的水平。

三、该模式有利于减少医保基金支出,提高资金使用效能

本研究以宜昌市为例进行服务包费用的测算,结果显示,如果按照临床路径对患者进行规范诊疗,普通肺结核及结核性胸膜炎患者全流程人均诊疗费用分别为7469.05元、11 203.58元,这与疾病诊疗的复杂性相一致,符合患者转归规律。但同时,不同类型肺结核的实际诊疗费用与根据临床路径诊疗规范测算的费用标准存在较大偏差,这也说明当前仍存在医生诊疗不规范的情况,凸显了按人头打包支付改革的重要性和必要性。倘若对患者进行规范诊疗,每治愈一例普通肺结核患者可以节省约4000元,而每治愈一例结核性胸膜炎患者可以节省约5000元,在减少患者诊疗负担的基础上,也可以降低医保基金支出。

四、该模式有利于促进以人为本、以结果为导向的整合型医疗服务的形成

整合医疗(integrated delivery system,IDS)的概念,即在以人为本的理念指导下,对医疗卫生服务体系内所涵盖的各项卫生健康资源进行协同化组织管理,保证群众在需要的时候能够通过“经济友好”的方式获得理想的卫生健康服务。2016年,中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,提出要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系,随之,大量专家学者开展了深入的实践探索。有学者研究发现,医保支付有助于将碎片化的慢性病的服务整合为一个服务单元,进而对整合医疗体系的建立起到激励作用。而就结核病防治特征而言,通过实施按人头打包付费可以深化不同层级医疗机构之间的合作,进而促使相关医疗机构为肺结核患者提供以人为本、以结果为导向的整合型医疗服务,形成基于我国肺结核防治体系,符合我国《结核病防治管理办法》的“集防治为一体”的卫生服务体系[13-14]。

不足与展望

该模式属于一种复合创新型支付方式,属于国内外肺结核支付方式改革的新探索,也值得被进一步推广。首先,从理论基础看,该模式改变了委托代理人,由医生转为医保机构,医保机构根据既定的临床路径诊疗服务包与医疗机构进行费用结算,从根本上避免了医疗服务市场中由于信息不对称而产生的诱导需求问题。其次,该模式结合了按人头付费和捆绑付费的优势,同时避免了其劣势。只有诊疗规范、治疗效果显著的疾病才适合采用该模式。肺结核属于此类疾病。其他符合此条件的疾病也可以尝试采用该模式。最后,从医保筹资的角度来说,基于临床路径和历史数据测算打包总额,通过倒逼医疗机构主动控费,有助于减少医疗资源浪费,并将保障、诊疗重心转移到真正需要的患者身上,真正达到物尽其用,促使所有结核病患者病有所医。而当前研究仍存在一定不足,现已基于理论层面完成了模式的研究设计,未来还应进行试点推行,以从实证的角度检验本模式的科学性和适用性。

但同时,鉴于肺结核疾病特征,免费诊疗才是提高治愈率、遏制肺结核蔓延的最佳办法[15]。而就我国国情看,肺结核患者基数大,现阶段结核病防治资金投入远远不足,医保基金使用效率也有待提升。因此,未来可通过推进支付改革,减轻患者负担,提高诊疗率及治愈率,进而减少我国结核病患者数。在此基础上,逐步对结核病患者实行免费政策,久而久之真正达到遏制结核病的目标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献张婧怡:文献查阅、初稿撰写;代珊珊:数据采集、现场调研;张礼亮、田佳帅和蔡心雨:数据清洗、分析;高广颖:提出文章撰写思路及稿件审阅修改