基于“伏邪”理论论治亚急性甲状腺炎经验探析

王小庆　张进军　韩津煜　祝成

【摘 要】 张进军主任基于伏邪学说，结合临证经验，提出了亚急性甲状腺炎不同时期的病机及辨治，丰富了瘿类病的治疗体系。其认为病之初起，热毒伏于少阳，治以转枢少阳、清热透邪；病至中期，邪气内陷，耗伤正气，治以益气养阴、托里祛邪；延至后期，余邪未清，壅结颈前，治以分消走泄，消结散邪。文章对张进军主任经验进行分析总结，并舉典型案例，供同行参考。

【关键词】 瘿类病；亚急性甲状腺炎；伏邪；经验探析

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）05-0096-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405020

Experience in Treating Subacute Thyroiditis Based on the Theory of “Latent Evil”

WANG Xiaoqing ZHANG Jinjun，2* HAN Jinyu ZHU Cheng

Abstract：Based on the theory of latent evil and clinical experience， Supervisor Zhang Jinjun proposed the pathogenesis and treatment of subacute thyroiditis at different periods， which enriched the treatment system of gall diseases. The teacher believes that， at the beginning of the disease， heat poison lies in Shaoyang， to treat the pivot Shaoyang， clearing heat and detoxifying; To the middle of the disease， evil inward depression， consumption and injury of positive qi， to treat qi and Yin， Tory through evil; To the later period， the residual evil is not clear， before obstructing the neck， the treatment is to eliminate the drainage， eliminating gall and dispersing the evil. This paper analyzes and summarizes their experience and gives typical cases for peer reference.

Keywords：Gall Disease；Subacute Thyroiditis；Evildoer；Empirical Analysis

张进军主任，行医二十余载，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，师从国医大师徐经世，临床诊治瘿类病经验丰富。亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis），简称亚甲炎，是最常见的甲状腺疼痛性疾病，又被称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移动性甲状腺炎、De Quervain甲状腺炎等，以甲状腺疼痛、发热、一过性甲状腺毒症以及咽颈部不适为主要临床表现。本病特点：①由甲状腺的病毒感染引起，在病毒感染后1～3周发病，常有上感等前驱症状；②随着病情进展，可出现甲状腺毒症表现；③部分患者易复发，呈反复发作病程［1］。西医治疗以非甾体类抗炎药或激素为主，但存在不良反应多、减药难、复发率高等问题［2］。本病属于中医学瘿类病之“瘿毒”“痛瘿”等范畴，张进军主任认为本病特点与中医学的“伏邪”学说相契合，具有感邪而不即病、邪气内陷、隐疾内伏、伺机而发的特征，故张进军主任基于“伏邪”学说，参佐名家经验，提出了分期论治的诊疗思路，分别以“转枢少阳”“清热解毒”“益气养阴”“分消走泄”为法，治以“透散达邪”为要，疗效显著，见解独到。

1 伏邪与亚甲炎的关系

伏邪致热是中医传统热病理论的重要组成部分，邪气伏留，伺机而发，为其基本发病方式［3］，伏邪特点可总结概括为隐匿性、进行性、反复发作性（触发性）和迁延不愈性［4］，如清代刘吉人《伏邪新书》言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”［5］张进军主任认为本病在上感的前驱症状后1～3周发病，具有伏邪之“感邪而不即病”的特点；病情进展则出现甲状腺毒症表现则有伏邪之“正气内伤，邪气内陷”的特征；部分患者容易复发，反复发作则属“暂时假愈，后仍作者”范畴；故张进军主任根据多年临证经验，总结出基于伏邪学说分期论治亚甲炎。

2 分期论治

2.1 初期 此期热毒内伏、邪及少阳，治以转枢少阳、清热透邪。伏邪致病的关键在于伏邪隐藏的部位，历代医家多以吴又可的“邪伏膜原”学说为圭臬。《温热经纬》言：“外经络，内脏腑，膜原居其中，为内外交界之地。”［6］可知膜原位于一身表里、内外之间［7］。颈部甲状腺属肝所主，《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡。”［8］可知甲状腺位于肝经循行部位，而少阳与厥阴相表里，如《素问·阴阳离合论》云：“厥阴之表，名曰少阳。”故甲状腺为半表半里之所，邪气从口鼻而入，易潜伏于此［7］。如遇人体正气亏虚，则伏邪向外传变而呈热毒炽盛、少阳不和之证，症见：寒热往来、咽部疼痛、颈部压痛、肌肉酸痛、倦怠乏力，舌红苔薄脉弦等。治宜转枢少阳、清热透邪，张进军主任方用小柴胡汤合升降散加减［9］。小柴胡汤为治少阳病经方，治发热之圣剂，具有寒热并调、辛开苦降、疏表治里、条达上下之功。张进军主任在此用之，只取苦寒之柴胡、黄芩与辛温之姜半夏配伍以达清疏并行，辛开苦降，透解伏邪之用，可谓药简力专。升降散，意如其名，升降相宜，僵蚕、蝉蜕走气分以疏表清热，解毒散结；姜黄、大黄走血分以清里活血，消肿止痛，四药相合，使外邪去、内络通。两方组成异曲同工，皆有寒温并用、表里双解之意，使郁热之邪得以透散，少阳枢机得以通利，达到气机调达、内外通和的状态。

2.2 中期 此期邪气内陷、耗伤气阴，治以益气养阴、托里祛邪。病情进展，正气内伤，邪气乘机内陷入里，灼伤阴液，津伤及气，而呈郁热内伏、气阴两虚之证，症见：怕热多汗、心慌胸闷、气短乏力，手抖眠差，舌红少津，脉弦细数。本证见于亚甲炎甲状腺毒症期，此期虽已无外感表证，但炉烟虽熄，灰中有火，伏热循经传里，暗劫气阴，证属虚中夹实。《景岳全书·火证》云：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清。” ［9］故治以益气养阴、托里祛邪为法，张进军主任方用补中益气汤合生脉饮加减。前方为治疗内伤发热中气虚下陷的代表方剂，意在益气升提，甘温除热。张进军主任认为，在此若以原方套用，则易更伤其阴，故只撷取方中主药黄芪、人参、柴胡、升麻以补益中气，升阳举陷，清热解毒，以透邪外出；尤其柴胡一味，一以厥阴之报使，一以升发诸阳，一药两用。生脉饮，人参、麦冬、五味子相伍，一补一清一敛，具益气养阴生津之功，临证取用，以太子参易人参，去甘温助热之性，取益气之功，且须去五味子，以防其收敛之性碍邪外出，有闭门留寇之弊。两方相合，补中益气汤补中兼清，生脉饮清中寓补，清补相合，临证另以小麦、酸枣仁、麦冬、石斛、甘草等甘寒之品养阴清热，共清余火，扶正祛邪。

2.3 后期 此期余邪未清，壅结颈前，治以分消走泄，消结散邪。亚甲炎后期，正气渐复，余邪未清，病情迁延，部分患者因病而郁，郁而不达，胆木不疏，而后脾土运化失常，痰浊内生，与气搏结于颈前，以致气郁痰阻之证。本证患者虽已无疼痛、发热，但甲状腺彩超仍可见片状低回声，可谓余邪未清。临床症见时觉颈前憋闷，咽中不适，自觉有痰，口苦呃逆，情绪急躁易怒喜太息，舌淡苔黄腻，脉弦。治以分消走泄，消结散邪，张进军主任方用黄连温胆汤、消瘰丸加减。前方乃温胆汤加黄连而成，《三因极一病证方论》言温胆汤“心虚胆怯，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，触事易惊，或梦寐不详，或短气悸乏，或自汗，并主之”［10］。方中以二陈合竹茹、枳壳清解郁热，理气导滞治疗痰凝气郁所生诸症；痰浊郁久化热，加黄连以清之，并去姜、枣之温，故叶天士谓此方具有“分消走泄”之功，张进军主任多加代赭石以镇逆肝气，直折肝火，共奏达理气舒郁，化痰散结之效。后方为治瘰疬名方，《医学心悟·卷四》有云：“瘰疬者，肝病也，肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。” ［11］可知肝经血燥有火是导致本病发生的关键。张进军主任在此用之，乃由亚甲炎日久，郁火内伏于肝经，故病虽有瘰疬、瘿瘤之分，但病机相同。方中以玄参滋阴降火，善治咽喉诸疾合浙贝母、生牡蛎化痰软坚，消瘿散结。两方相合，分消痰浊，走泄余热，宣畅气机，共散余邪。

3 验案举隅

万某，女性，45岁，2021年5月21日初诊：发热伴咽痛5天（体温最高达39.2 ℃），口服头孢类抗生素及感冒药疗效欠佳。3周前曾有上感病史，未予重视，刻下发热呈阵发性，每日午后发热，伴颈咽疼痛，放射至颌下及左耳，吞咽加重，全身乏力，纳食欠佳，睡眠一般，二便尚调，舌红苔薄，脉弦。查体：体温 37.8 ℃，甲状腺I°肿大，质软，左侧压痛（+），余体征（-）。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸5.23 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸20.65 pmol/L↑，促甲状腺素0.526 mIU/L。血常规：中性粒细胞计数6.99×109/L↑，白细胞计数10.30×109/L↑，单核细胞计数0.93×109/L↑；血沉：73mm/h↑。甲状腺彩超：甲状腺左侧叶明显弥漫性变，倾向于炎症。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病（热毒内伏、邪及少阳证）。拟小柴胡汤合升降散加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，姜半夏9 g，醋延胡索20 g，片姜黄10 g，僵蚕10 g，蝉蜕9 g，炒大黄10 g，炒白芍30 g，甘草3 g。共7剂，每日1 剂，早晚两次分服。嘱患者忌食辛辣刺激食物，清淡饮食，注意休息。

二诊（2021年5月29日）：服上药后，患者高热已退，颈咽疼痛缓解，但仍感乏力，动则汗出，怕热手抖，夜寐欠佳，舌红少津，脉细数。复查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸12.54 pmoL/L↑，游離四碘甲状腺原氨酸29.86 pmoL/L↑，促甲状腺素0.0034 mIU/L↓。血常规：中性粒细胞计数3.53×109/L，白细胞计数6.30×109/L，单核细胞计数0.53×109/L。血沉：21mm/h↑。此乃郁热内伏，气阴两伤证。拟补中益气汤合生脉饮加减，处方：黄芪15 g，太子参20 g，麦冬15 g，石斛15 g，淮小麦30 g，酸枣仁25 g，柴胡10 g，升麻10 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，甘草6 g。共15剂，每日1 剂，早晚分服。

三诊（2021年6月14日）：服上药后，患者颈咽疼痛尽消，身热已退，口润汗止，诸症悉减，药稍更删，处方：太子参20 g，麦冬15 g，石斛15 g，淮小麦30 g，酸枣仁25 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g，甘草6 g。继服15剂，巩固疗效，嘱调情志，避风寒，4周后随诊复查。

四诊（2021年7月15日）：患者一月来未再发热及咽痛，但觉咽中有异物感，情绪郁闷时加重，不碍进食，晨起口苦，时有呃逆，睡眠欠佳，舌淡边有齿痕，苔黄微腻，脉弦。复查甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸5.33 pmoL/L，游离四碘甲状腺原氨酸17.29 pmoL/L，促甲状腺素0.26 mIU/L。血沉15 mm/h，甲状腺彩超可见左侧叶4 mm×6 mm的片状低回声。此为病后余邪未清，痰气交阻于颈前，拟黄连温胆汤合消瘰丸加减，处方：姜半夏9 g，竹茹10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，炒黄连3 g，浙贝母20 g（先煎），玄参20 g，连翘10 g，淮小麦50 g，酸枣仁20 g，远志10 g，甘草6 g。共15剂，每日1 剂，早晚分服。嘱患者忌食辛辣甜腻，适当运动，调畅情志。

五诊（2021年8月2日）：病史同前，复查甲状腺彩超示片状低回声有所减小，患者遵嘱服药期间，情绪较前稳定，睡眠且安，咽部诸症悉除，偶有咽部不适，痰出可消，嘱停药，调情志，可定期复查甲状腺彩超。后随诊年余，未有复发。

按语：本案患者上感后两周发病，初起寒热往来，颈咽疼痛，是为邪毒伏于少阳，枢机不利，治宜转枢少阳，清热解毒，故一诊以小柴胡汤、升降散合而用之，透邪外出。方中僵蚕与半夏配伍，化痰散结以止痛，更加延胡索行气活血以止痛，以气治痰，标本同治。二诊患者虽高热已退，但正气衰惫，伏邪内陷于里，热耗阴液，气随津失，心神被扰，而见多汗乏力、心悸失眠，故方用补中益气汤合生脉饮以益气养阴，托里透邪，清补结合。三诊病势已去，气阴得复，故效不更方，唯去大补之黄芪及退热之柴胡、升麻，全方甘淡平和，养心安神以固护正气。四诊之时，患者各项检查指标基本恢复正常，但咽中如有物堵，随情绪波动而加重，属“梅核气”范畴，治疗本病以经方半夏厚朴汤最为对证，但兼见口苦、呃逆、舌苔黄腻，显是郁热内伏、痰气交阻之象，方用黄连温胆汤合消瘰丸以分消走泄，消瘿散邪。郁久阴伤，以淮小麦、酸枣仁甘润缓急，养心安神。五诊而愈，分期论治，首以表里同治透其邪，次以清补相合扶其正，终以分消走泄化其痰，总以透散达邪为要。

4 结语

近年来中医药对于亚甲炎治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低的明显优势［12］。张进军主任根据邪气的势力与部位，判断正邪交争的状态，分期遣方用药，初期清热透邪，中期扶正祛邪，后期消结散邪，并提出若干有效方剂，扩展了中医对亚甲炎诊治思路，使之更贴合临床，值得同道参考与借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-06 编辑：徐 雯）

基金项目：第六批全国老中医药专家学术经验继承项目（国中醫药办人教函［2017］125号）；安徽中医药大学研究生教育教学改革研究项目（2019YJG009）；安徽中医药大学第一附属医院临床科研项目（2020yfyzc23）。

作者简介：王小庆（1998—），女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。E-mail：755370136@qq.com

通信作者：张进军（1978—），男，汉族，硕士，主任医师、研究生导师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。E-mail：25754158@qq.com