小儿持续发烧、咳嗽当心支原体肺炎

6岁男孩辉辉因发热1周伴咳嗽，按普通呼吸道感染治疗，包括止咳、祛痰，以及使用头孢类抗生素抗感染，但体温持续不降，维持在38～39.5℃，且咳嗽加剧。查体发现.患儿无明显气促及肺部湿哆音；胸部X线检查显示，患儿右下肺有大片炎症；血液检查发现，患儿外周血白细胞为12.4×10⁹/升，中性粒细胞占92%，C反应蛋白gt;160毫克／升，血沉34毫米／小时.支原体1gM抗体gt;1：1280。由此，诊断为支原体肺炎。

经静脉滴注阿奇霉素（抗支原体感染）、甲泼尼龙（抑制机体炎症反应）等治疗2天后，患儿体温下降，咳嗽逐渐好转；1周后，外周血象基本恢复正常，血支原体1gM抗体gt;1：5120。但胸部CT检查显示患儿右下肺炎症尚未明显吸收，遂进行纤维支气管镜检查。发现患儿支气管炎症、肿胀明显，痰液引流不畅，即行支气管镜下反复灌洗治疗。1周后复查胸片.提示炎症基本吸收。

解说支原体肺炎

支原体是目前发现的最小、最简单，也是唯一一种没有细胞壁的原核细胞。其大小介于细菌和病毒之间，体积仅为细菌的十分之一。支原体有很多种类，其中能引起儿童肺炎的主要是肺炎支原体（ MP）；另外三种支原体，溶脲支原体、人型支原体、生殖器支原体能引起人类泌尿生殖道感染。

肺炎支原体是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，通过飞沫和直接接触传播，潜伏期1～3周，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境出现局部流行，每3～7年出现地区周期性流行。肺炎支原体感染可发生在任何季节，以上一年的11、12月和下一年的1～3月为高发期；不同地区的流行季节有差异，我国北方地区秋冬季多见，南方地区夏秋季高发。

肺炎支原体肺炎好发于5～14岁的儿童。尤其以5岁以上的学龄期儿童发病率最高，占全部儿童病例的60%～80%；其次是2～5岁的学龄前儿童，约占20%～30%；2岁以下婴儿极为少见。

支原体症状重、体重轻、易漏诊

支原体肺炎起病缓慢，潜伏期2～3周。起病初，孩子会感到全身不适、乏力、头痛；2～3天后开始发热，体温多在38.5～39.5℃，极少超过40℃。发热多持续5～10天，个别未经治疗的患儿可达2～3周。咳嗽为本病的突出症状，一般在患病后2～3天开始，初为干咳，后转为阵发性刺激性咳嗽，以夜间为重；咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血，也可有呼吸困难。少数患儿可伴胸痛或呕吐、腹泻等症状。

尽管症状较多，但突出表现是患儿多有持续咳嗽伴发热，而医生听诊多未闻及明显湿啰音，外周血象类似细菌感染（白细胞高，以中性粒细胞为主，C反应蛋白增高等），多需要胸部X线检查确认，因而容易漏诊。患儿X线胸片或胸部CT多表现为节段或肺叶肺实变，部分为弥漫性斑片状渗出影，支气管镜下还可以看到明显的支气管炎症和肿胀。

确诊：须行抗体检测

明确肺炎由肺炎支原体感染所致，需要测定血MP-IgM抗体。阳性结果为抗体滴度gt; 1：160，或近期两次化验抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；MP-1gM抗体一般在感染肺炎支原体后4～5天出现，持续1～3个月甚至更长时间。因此，若怀疑肺炎支原体感染，建议MP-IgM抗体检测时间为病程5天后。若在患病早期（3～5天），抗体呈阴性或滴度很低，可1～3周后复查，抗体滴度为阳性或呈4倍以上增长可确定诊断。

除MP-IgM抗体外，肺炎支原体还有MP-IgG抗体，阳性说明感染过。恢复期和急性期MP-IgG抗体呈现4倍或4倍以上增高，也有诊断价值。

现在，临床上通过RT-PCR技术可以定量检测咽部分泌物MP核酸拷贝数量。研究显示，联合应用MP核酸检测和血清学抗体检测两种方法，可以提高诊断准确率。

治疗：抗感染、控炎症并重

支原体肺炎的治疗，首先是抗肺炎支原体感染。由于青霉素类、头孢菌素类这两类临床最常用的抗生素是通过破坏细胞壁杀灭细菌的，而支原体没有细胞壁，故这两类抗生素无效。红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素可以有效杀灭支原体。近几年研究发现，一些支原体对大环内酯类抗生素耐药，可选用喹诺酮类（如环丙沙星和左氧氟沙星）和半合成类四环素类（如多西环素和米诺环素）。但给儿童使用这两类抗生素时，医生应考虑不良反应，并告知患儿家长，以取得知情同意。

其次，肺炎支原体感染后，患儿肺部炎症反应强烈，大量炎性因子会通过血液循环释放到全身各脏器，引起多脏器功能异常。尤其是血管炎症会导致静脉闭塞，甚至脑梗死，需要特别留意。因此，除了尽快控制肺炎支原体感染外，多需要静脉使用糖皮质激素和丙种球蛋白控制炎症反应，以免病情急剧加重。

此外，由于支气管炎症、肿胀，阻碍肺部炎性分泌物引流，痰液堵塞在肺内，因此必要时还需要进行支气管反复冲洗，以促进肺内炎性物质及时排出，恢复肺功能。

除病因治疗外，还要加强护理和对症治疗。如保持室内空气新鲜，供给易消化营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出。

预后：多数良好

多数支原体肺炎患儿预后良好，重症及难治性患儿可遗留肺结构或功能损害，如闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张等，需要进行长期随访。改善预后的关键是及时诊断，早期进行有效治疗。

预防：增强体质，注意卫生

肺炎支原体感染后的免疫保护还不是很明确，也没有有效的肺炎支原体疫苗可用，预防主要通过增强自身体质、注意个人卫生来实现。儿童若出现持续高热伴剧烈咳嗽超过3～5天，且没有任何缓解迹象，要及时摄X线胸片、测定MP-IgM抗体，以明确诊断。

温馨揭示

目前，支原体肺炎在诊断和治疗上还存在一些问题。很多基层医院只能检测血支原体抗体，且一般只能报告阳性或阴性结果，不能报告抗体滴度：有些患儿发生支原体感染后抗体滴度很高，恢复到阴性需要很长时间，容易导致反复使用红霉素或阿奇霉素。此外.不少家长对支原体感染比较恐惧，认为多用几个疗程阿奇霉素才比较放心。其实机体免疫机制也能清除支原体，过多使用阿奇霉素并不可取。