超声引导腹横肌平面阻滞在腹部腔镜手术中的临床应用

曹冰冰 胡蓉 李朝晖

【摘要】 目的 研究超声引导腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞在腹部腔镜手术中的应用效果。方法 选取2020年3月—2022年3月71例入院择期行腹腔镜下全子宫切除术（total laproseopie hysterectomy，TLH）或腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）患者，随机分为研究组（超声引导腹横肌平面阻滞镇痛，35例）和对照组（Trocar周围局部浸润镇痛，36例），比较2组镇痛满意度、镇静满意度、术后24 h内的镇痛药使用总量、术后不同时间疼痛程度以及不良反应发生情况。结果 研究组镇痛总满意率为85.71%、Ramsay镇静满意率88.57%，明显高于对照组的63.89%、69.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组术后恶心呕吐（PONV）、呼吸抑制发生率分别为8.57%、2.86%，低于对照组的30.56%、19.44%，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组术后24 h内的舒芬太尼使用总量少于对照组，术后不同时间数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 相对于Trocar周围局部浸润镇痛，超声引导下TAP阻滞用于腹部腔镜手术治疗中可获得较为满意的术后镇痛镇静效果，还能有效减少术后镇痛药物使用量，减少麻醉相关并发症发生，安全性高。

【关键词】 腹横肌平面阻滞；超声引导；腹部腔镜手术

文章编号：1672-1721（2024）04-0032-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R614

近年来，医学技术不断发展，腔镜手术技术也不断发展，在腹部相关疾病的治疗中腔镜技术占重要地位。研究发现，与传统开腹治疗相比，腹部腔镜手术在美观度、损伤度、术后疼痛和预后等方面均有明显优势[1]。但即使是微创手术，也无法避免手术损伤、二氧化碳气腹刺激、内脏牵拉反射等，术后疼痛仍会影响患者恢复。多模式镇痛逐渐发展成为腹部腔镜术后镇痛的主要方法，其中Trocar局部浸润镇痛操作简单，被逐渐推广，但其效果存在争议。腹横肌平面（TAP）阻滞在腹部腔镜手术中的应用逐渐广泛，被临床视为腹部腔镜手术后有效的镇痛方法，可视化技术的进步使TAP阻滞安全性和疗效提高，在超声引导下进行TAP阻滞能有效减少镇痛药物的使用量，进一步提升麻醉阻滞镇痛安全性[2]。临床对这2种镇痛方法在腹部腔镜手术中的应用比较研究较少，为提高外周神经阻滞的有效性和安全性，更好地为临床实践提供有益的参考，本研究对2种麻醉阻滞镇痛方法的应用效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月—2022年3月71例入院择期行腹腔镜下全子宫切除术（TLH）或腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（LAVH）患者，随机分为研究组35例和对照组36例。研究组年龄35～65岁，平均（55.83±4.72）岁；TLH 20例，LAVH 15例；体质量指数18～30 kg/m2，平均（25.47±2.36）kg/m2。对照组年龄38～65岁，平均（54.95±4.83）岁；TLH 18例，LAVH 18例；体质量指数18～30 kg/m2，平均（25.83±2.55）kg/m2。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：临床诊断为子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病患者，有手术切除子宫治疗指征；择期手术治疗；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉分级评定为Ⅰ级或Ⅱ级。

排除标准：子宫恶性病变者；体质量指数＞30 kg/m2或会对麻醉阻滞产生影响者；凝血功能异常、合并外周神经阻滞禁忌证等患者；对研究所用药物过敏、术前有镇痛药物使用史等患者；不能正常交流者。

1.2 方法

2组术前均禁饮、禁食，进入手术室前30 min留置针建立外周静脉通道。进入手术室后常规监测生命体征，经面罩给氧，氧流量设置为3 L/min。若患者过度紧张需吸入纯氧，同时经静脉给予咪达唑仑1～2 mg。麻醉诱导用药为舒芬太尼、丙泊酚，待患者无意识后予以质量分数为0.6～1.0 mg/kg的罗库溴铵，90 s后完成气管插管，确定插管位置后经呼吸机对通气进行调控。术中继续吸入质量分数为1.5%～2.5%的七氟烷，保持瑞芬太尼持续泵注，剂量为1.5～3.0 μg/（kg·min），并根据手术需要静脉间断予以罗库溴铵维持麻醉。术中注意控制患者血压波动不超出基础值的20%，气腹中呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）低于45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

对照组采用Trocar周围局部浸润镇痛，手术结束后缝合切口时，用配制好的罗哌卡因注射液（取20 mL质量分数为0.9%的氯化钠注射液加入等量的质量分数为0.75%的罗哌卡因配制成质量分数为0.375%的罗哌卡因注射液）对切口进行局部浸润麻醉，2个12 mm Trocar切口周围剂量为7 mL，2个5 mm Trocar切口周围剂量为3 mL，总量20 mL，均行腹膜外全层注射。

研究组于人工气腹开始前行超声引导下TAP阻滞。采用Sonosite超声仪高频线阵探头（频率为5～13 MHz），

从右侧髂前上棘和肋缘下连线中点处垂直于腋前线逐渐向外移动，对腹部各层结构进行识别，进针方向选择从探头前内侧进入，穿刺方法为平面内穿，在超声引导下100 mm Pajunk 19G穿刺针经腱膜穿入完成TAP阻滞，回抽无气、无血后确认针尖位置后缓慢注入配制好的质量分数为0.375%的罗哌卡因注射液15 mL，在超声监测下可观察到低回声区域逐渐扩大。对侧操作一致。

术后2组均未采用镇痛泵镇痛，根据患者疼痛程度进行镇痛干预（舒芬太尼静脉注射）。

1.3 观察指标

术后1天，由同一个调查员对2组镇痛满意度进行评定，采用4级评分法评定，其中不满意为0分，一般为1分，满意为2分，非常满意为3分，总满意率=非常满意率+满意率。

记录并比较2组术后24 h内舒芬太尼使用总量，术后恶心呕吐（PONV）、呼吸抑制发生情况和镇静满意度。术后第1天通过Ramsay镇静评分表评估镇静满意度，临床状态为焦虑、激动或不安为1分；合作、服从及安静为2分；仅对命令反应为3分；入睡，对轻度摇晃或大声音刺激反应为4分；入睡，对伤害性刺激有反应为5分；入睡，对上述刺激无反应为6分；分值为2～4分认为达到满意的镇静程度[3]。

分别于术后0.5 h、2 h、4 h、8 h、12 h采用0～10数字疼痛强度量表（NRS）进行疼痛评估，0为无痛，10为剧烈疼痛，数值越大疼痛程度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组镇痛满意度比较

研究组镇痛总满意率为85.71%，明显高于对照组的63.89%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组术后24 h内舒芬太尼使用总量比较

研究组术后24 h内舒芬太尼使用总量平均（18.62±3.74）μg，少于对照组的（23.58±4.26）μg，差异有统计学意义（t=5.207，P＜0.001）。

2.3 2组术后不同时间NRS评分比较

研究组术后0.5 h、2 h、4 h、8 h、12 h的NRS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 2组术后PONV、呼吸抑制发生情况和Ramsay镇静满意度比较

研究组术后PONV、呼吸抑制发生率均低于对照组，Ramsay镇静满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

腹腔镜手术在临床的应用逐渐广泛，具有创伤小、术后恢复快等优点，但患者术后也存在手术切口疼痛的问题，对预后有一定影响，因此临床对腹腔镜手术麻醉处理提出较高要求[4]。TAP阻滞麻醉技术属于区域麻醉的一种，是通过阻滞神经感受器进而实现麻醉镇痛的方法，通过将局麻药物注入腹部筋膜层以阻断伤害刺激的传导，对腹壁的皮肤、肌肉、腹膜等均有麻醉阻滞作用，还能通过局麻药物的作用对腹内斜肌、腹横肌之间的腹壁传入神经产生麻醉阻滞，进而阻断腹壁痛觉传导，为腹部手术提供麻醉阻滞保障。在超声的引导下进行TAP阻滞能清晰显示出腹壁各层结构，同时超声获取图像清晰度高，不受血管、神经、肌肉、脂肪等组织差异影响，与穿刺针图像有巨大反差，便于临床操作[5]。在超声的引导下进行TAP阻滞能通过可视化精准判断进针方向和深度，同时可监测药物渗透情况，保证TAP阻滞的安全性和效果，也有利于减少并发症的发生。有研究指出[6-7]，TAP阻滞有少量并发症，但在超声引导下操作，因可视化的特点能有效降低并发症发生率。

近几年，超声技术在麻醉领域的应用，尤其是在神经阻滞方面的应用取得了较好的成效，与以往盲穿相比，超声引导麻醉阻滞神经及其周围组织能最大程度减少穿刺技术引起的并发症，同时有效提高穿刺阻滞成功率和效果[8]。TAP阻滞在超声的引导下将局麻药物注入腹横肌完成平面阻滞，对前腹壁神经阻滞、镇痛效果较好。虽然TAP阻滞不是新型麻醉阻滞镇痛技术，但应用于腹腔镜手术中可有效减少阿片类药物用量，稳定患者血流动力学指标，效果显著，安全性高。本研究结果显示，研究组镇痛总满意率、镇静满意率高于对照组（P＜0.05），说明超声引导下TAP阻滞在腹部腔镜手术中的应用效果显著。临床实际应用中，超声引导下TAP阻滞在腹壁的镇痛效果能达到临床满意程度，但对内脏的镇痛效果存在争议，部分研究认为无法有效抑制内脏疼痛，也有研究认为对内脏器官也有较好的镇痛效果[9]，考虑可能因局麻药物渗透到交感神经而产生作用，从而有效抑制内脏相关疼痛。本研究中，研究组术后24 h内的舒芬太尼使用总量少于对照组，术后PONV、呼吸抑制发生率均低于对照组（P＜0.05），说明超声引导TAP阻滞可有效减少患者术后镇痛药物使用量。术后阿片类镇痛药物使用剂量小，有利于降低药物引起的不良反应发生率，促进患者胃肠功能恢复，有利于患者康复。本研究中，研究组术后不同时间NRS评分均低于对照组（P＜0.05），说明超声引导TAP阻滞具有较长的局部浸润时间，考虑与生理解剖结构有关，腹横肌周围分布的血管相对较少，无法及时清除麻醉药物，从而有效增强局麻药的时效性。超声引导下髂棘与肋缘下之间的TAP阻滞范围广，可从T10到L1，子宫切除下腹部切口在该脊神经的支配范围内[10-11]。术后疼痛与多种神经有关，在不同神经调控下多表现为手术伤口疼痛和内脏疼痛2种类型，超声引导下TAP阻滞和Trocar局部浸润镇痛均是针对切口疼痛。超声引导TAP阻滞操作简单易行，逐渐发展成为可视化麻醉的一部分，但在腹腔镜手术后镇痛中的应用临床仍存在争议。本研究也存在一定局限性，不同TAP阻滞入路对阻滞脊神经平面有影响；全麻诱导后操作影响阻滞感觉消失的平面无法精准评估，也会影响术后指标的观察；神经阻滞的有效持续时间未能进一步说明。这些问题都需加深研究后进一步试验证实。

综上所述，相较于Trocar周围局部浸润镇痛，超声引导下TAP阻滞用于腹部腔镜手术治疗中可获得较为满意的术后镇痛镇静效果，还能有效减少术后镇痛药物使用量，减少麻醉相关并发症发生，安全性高，值得推广。

参考文献

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[11] 郝泉水，孙思华，李先超，等.超声引导腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞用于下腹部手术后镇痛效果的比较：meta分析[J].中华麻醉学杂志，2019，39（11）：1326-1329.

（编辑：徐亚丽）

基金项目：江西省卫健委课题（SKJP420202916）

作者简介：曹冰冰，男，本科，主治医师。