儿童慢性疾病社区管理的实践与探讨

冯伟　陈史蓉　但淑杰

【摘要】 全科医生是慢性疾病管理的中流砥柱，一段时间以来慢性疾病管理的重点主要是针对中老年人群，而对儿童慢性疾病的管理关注度明显不够，亟待进一步加强。“全面二孩”政策实施以后，随着儿童出生人口数量的不断增加，儿童慢性疾病人数也在不断增多，儿科慢性疾病管理问题则更加突出。儿童哮喘作为儿童时期常见慢性疾病之一，绝大部分病例可以在基层医疗机构得到有效控制并跟踪随访管理。目前国内的儿童哮喘患病率逐年升高，哮喘控制水平并不理想。2016年上海儿童医学中心联合惠南社区卫生服务中心成立儿童哮喘门诊，希望从儿童最常见的慢性疾病——儿童哮喘入手，把处于稳定期的哮喘儿童交给社区全科医生进行随访管理，以减小大医院的就诊压力，探索儿科医联体分级诊疗新模式。通过对惠南社区卫生服务中心儿童哮喘门诊工作的分析总结，探索在社区医院开展儿科常见慢性疾病的规范治疗与管理的主要难点，以期为缓解辖区内儿童的就医压力，减轻上级医院儿科门诊的负担，探索儿童慢性疾病的全科医生管理提供经验。

【关键词】 慢性疾病；儿童哮喘；社区管理；全科医生

文章编号：1672-1721（2024）02-0007-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R725.6

全科医生是慢性疾病管理的重要组成部分，一段时间以来慢性疾病管理的重点主要是针对中老年人群，而对儿童慢性疾病的管理关注度明显不够，管理亟待进一步加强。目前儿童就诊主要集中在二、三级综合医院或儿童专科医院，随着专科医学的发展，儿科这一综合性学科的发展相对滞后，与日益增长的就诊需求形成了鲜明的供求矛盾，儿科“一床难求”的现状困扰着不少家庭[1]。“全面二孩”政策实施以来，随着出生人口数量的不断增加，儿科医疗服务供需矛盾更加突出，同样，儿童慢性疾病的管理任务也日益加重。一直以来儿童的健康管理由社区儿保医生承担，但主要针对的是0～3岁的婴幼儿，且管理范围集中在预防接种领域，对于儿科慢性疾病的管理涉及不多。儿科慢性疾病的管理通常需要有开设儿科门诊的医疗机构承担，由儿科医生专门进行管理。但与此形成鲜明对比的是一些即使拥有儿科门诊的基层医疗机构或社区卫生服务中心工作量逐年减少，愈发冷清，儿科门诊逐渐萎缩甚至停诊，儿童慢性疾病的管理面对较大压力，这一情形直接限制了全科医生在儿童疾病预防中的作用，儿童慢性疾病的管理工作在社区卫生服务中心或基层医疗机构并未得到有效开展。儿童哮喘作为儿童时期常见慢性疾病之一，绝大部分病例可以也应该在基层医疗机构得到有效控制并随访管理。当前国内的儿童哮喘患病率逐年升高，哮喘控制水平并不理想[2]。在此背景下，2016年上海儿童医学中心联合浦东新区14家社区卫生服务中心共同成立了儿童哮喘门诊，上海市浦东新区惠南社区卫生服务中心也积极参与其中。儿童哮喘门诊成立后，上海儿童医学中心对社区全科医生进行儿童哮喘规范化诊疗、随访、健康教育等专业培训，希望从儿童最常见的慢性疾病——儿童哮喘入手，探索儿科医联体分级诊疗新模式。

2016年起，上海儿童医学中心呼吸科将确诊的哮喘患儿根据属地原则交由所属辖区内的社区卫生服务中心全科医生进行跟踪随访、管理，实现哮喘儿童就近看病、分级诊疗的目标。惠南社区卫生服务中心儿童哮喘门诊于2016年7月正式开诊，开诊以来也确实给辖区居民及儿童带来一定的便利，但也面临诸多困难，包括工作量不足、人员缺乏、政策缺失等，儿童慢性疾病的社区管理任重而道远。本研究简要通过医院信息管理系统，查阅近5年以来惠南社区儿童哮喘门诊的工作资料并做出分析。

1 资料与方法

1.1 对象

收集2017—2021年惠南社区卫生服务中心儿童哮喘门诊工作资料，对确诊哮喘儿童纳入全科医生进行绩效管理，哮喘确诊病例均经过上海儿童医学中心呼吸科专家确诊，符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》的诊断标准[3]。

1.2 方法

通過医院信息管理系统（hospital information system，HIS），查阅2017—2021年惠南社区儿童哮喘门诊工作资料，对儿童哮喘门诊纳入规范管理人数、年门诊量、处方平均费用、肺功能检查人次、雾化吸入次数等工作量进行初步统计。

2 结果

2017—2021年纳入慢性疾病管理人数及儿童哮喘年门诊量稳步增长，2021年出现短暂下降，儿童哮喘门诊处方平均费用则相差不大，肺功能检查及雾化吸入人次在2020年、2021年则出现明显下降，见表1。

3 讨论

支气管哮喘（以下简称“哮喘”），是儿童时期最常见的慢性气道疾病，我国儿童哮喘的发病率呈现逐年升高趋势。根据2010年第三次全国流行病学调查显示，上海地区的儿童哮喘患病率最高（7.57%）时超过了20万人[4]。儿童哮喘需要长期、持续、规范、个体化治疗，治疗周期较长，需要定期随访管理。一段时间以来大医院儿科门诊已经人满为患，且其中一部分为复诊、随访管理患儿，占去了本已十分紧缺的部分儿科医疗资源。2016年开始，惠南社区卫生服务中心通过与三级医院互动，将在三级医院就诊明确的、在二级和社区医院也能进行后续复诊、随访的常见病患儿逐渐引到社区就诊、管理。儿童慢性疾病的管理工作在基层医疗机构中开展不多，一段时间基层医疗卫生机构主要承担儿童保健管理工作，真正把儿童慢性疾病纳入管理的则少之又少，原因是多方面的。本研究中惠南社区卫生服务中心近5年来儿童哮喘门诊整体工作量不大，甚至在2020年、2021年业务量呈现下降趋势，肺功能检查及雾化吸入人数也明显减少，可能与疫情特殊时期家长会减少儿科就诊次数，非必要时尽量少去医院有关。但除此之外更多的原因仍然集中在社区卫生服务中心本身，儿童慢性疾病纳入全科医生管理任重而道远。

3.1 儿科门诊不完善

基层医疗卫生机构在儿科常见疾病诊疗中发挥的作用极为有限，这成为儿科常见疾病控制效果不佳、卫生经济投入较大的重要影响因素[5]。现实中多数社区卫生服务中心没有独立开设儿科门诊，以上海浦东新区为例，浦东新区共有45家社区卫生服务中心，具有儿科综合门诊的不足5家，占比仅11.1%，且部分社区卫生服务中心并不具备门诊输液功能，难以实现儿童住院治疗，满足不了儿童在社区卫生服务中心就诊的需求。儿童哮喘门诊的开诊仅仅是对儿童某一单一病种进行管理的一种尝试，离儿科综合门诊的完全开设还有较远距离。社区卫生服务中心儿童药物单一、品种有限、规格缺乏，同时对儿童诊疗的相关检验设备投入严重不足，甚至缺乏化验、摄片等基本检查。儿童就医具有成人不可比拟的特殊性，相对成人，儿童诊疗不但需要投入更多的人力成本，就医流程更复杂，而且治疗难度更大[6]，这是许多基层医疗机构放弃儿科门诊的主要原因之一。惠南社区卫生服务中心在成立儿童哮喘门诊之前并没有开设儿科，全科医生在接诊儿童患者时绝大多数都将患儿转至有儿科门诊的上级综合医院或专科医院治疗。社区卫生服务中心本身并没有配备儿童领域相关药物，成立儿童哮喘门诊以后也仅仅配备了有限的儿童药物，雾化吸入和肺功能检查也只是有限开放，每周仅开放2次，给儿童就诊带来诸多不便。

3.2 缺乏儿科医生

现阶段，我国全科医生在儿童健康领域发挥的作用主要集中在婴幼儿预防接种和社区0～36个月儿童的健康管理上，也就是所谓的儿保医生。在国家政策导向下，全科医生与社区卫生服务机构在婴幼儿的初级保健领域中发挥了很大作用[7]，但全科医生在儿童疾病诊疗上却不容乐观。虽然全科医生在培养过程中接受了部分儿科相关教育和培训，但临床实践不多，具有一定能力和资质的社区儿科医生十分紧缺。目前社区卫生服务中心大多并无专职的儿科医生，多数由全科医生兼任或全科医生转岗而来，儿科疾病专业性较强，儿科医生工作强度大，职业前景、从业环境较成人科室压力更大，这让全科医生面对儿科是望而却步，不愿转岗儿科门诊，更难以对儿童慢性疾病进行有效管理。惠南社区卫生服务中心拥有全科医生58名，至上级专科医院培训儿科相关知识的全科医生仅2名，占比为3.4%，且2名全科医生均是兼任儿童哮喘门诊工作，每周仅有1天时间坐诊儿童哮喘门诊，时间上的限制给患儿复诊、随访等带来诸多不便。2018年，惠南社区卫生服务中心其中1名全科医生已脱离临床工作，转岗至儿童保健门诊，而另1名全科医生也因工作压力大萌生退意，儿童哮喘门诊面临关门的风险。由于基层医疗机构缺乏具有儿科资质和诊疗能力较强的社区儿科医生，儿童常见病、多发病包括儿童慢性疾病管理短时间内在社区难以实现有效诊疗及管理。

3.3 社区医生儿科临床能力不足、管理水平有限

全科医生是社区卫生服务中心慢病管理的中流砥柱，但目前儿科慢性疾病并未纳入到社区全科医生管理之中，全科医生对儿童慢性疾病的管理存在认识不足、重视不够等问题。由于缺乏有效的儿科专业培训，全科医生对儿科常见病、多发病诊治水平不高。以惠南社区儿童哮喘门诊为例，全科医生在上海儿童医学中心仅仅参加了为期半年的培训便开始接手儿童哮喘的管理及儿科常见疾病的诊治工作，全科医生儿科诊疗能力及相关专业培训仍远远不够。临床实践中，因为儿童患者年龄较小、表达能力有限、病情发展快，所以需要全科医生掌握较多的儿科领域知识，具备更丰富的临床经验。与成人门诊相比，儿科医师要付出更多的精力，同时还伴随着更大的医疗风险。全科医生要想在儿科领域发挥重要作用，必须提高儿科临床知识水平及诊疗能力，特别是针对儿科常见病、多发病的诊疗能力。另外，慢性疾病管理针对的主要是老年人这一群体，慢性疾病管理在儿科领域涉及较少，无经验可循，全科医生儿科领域的慢性疾病管理水平有待于进一步提高。针对这一薄弱环节上海市卫生计生委开展了“社区全科医生儿科业务培训项目”，该项目充分利用三甲儿童专科医院的优秀师资力量，对社区卫生服务中心的全科医师进行精准靶向培训，推动区域内儿科医疗质量纵向发展，将优质医疗资源辐射到社区，提高各级医疗机构儿科服务同质化水平，让全市儿童享受到分级、高效、优质、无缝隙的一体化健康服务[8]。这一政策的实施将会促进更多基层全科医生转岗到儿科医生岗位，推动基层医疗机构儿科进一步发展。

3.4 家长对社区医生缺乏信任

儿科病情复杂、发展快，临床上又称之为“哑科”，患儿不能准确表达，对临床医生的要求会更高，家长通常习惯前往专业性更强的三级综合或专科医院就诊。有调查研究显示，北京市某三级甲等医院儿科门诊就诊的患儿中，常见病占70%左右，并且60%可就诊于合格的社区卫生服务中心[9]。儿童慢性疾病多数为随访、复诊、配药，完全能够在基层卫生服务机构实现。以儿童哮喘为例，由于哮喘诊疗技术相对容易掌握，治疗方案较为成熟，危及生命的严重事件发生率较低，只要把握好急慢分治和转诊指征即可，基层医疗卫生机构应是哮喘防治的最佳平台[10]。即便如此，仍有部分家长对社区医生不信任，由于对儿科疾病缺乏了解，家长对患儿的病情评估往往重于接诊医生，对全科医生诊疗的期望值较高，对全科医生的接诊能力表示怀疑，家长对三级医院或儿童专科医院的信任度远远高于基层医疗机构。加之部分家长受传统就医观念的影响，看重的是大医院人才和设备上的优势，不愿到社区就诊随访，一定要到三级医院就诊才更加放心，导致儿童专科医院或者少数大型综合医院的儿科人满为患，而基层医疗卫生服务机构儿科门诊门可罗雀。这一恶性循环使得基层医疗卫生机构接诊儿童疾病的功能逐渐萎缩甚至消失。

3.5 缺乏激励补偿机制

社区卫生服务中心全科医生通过计算工作量、岗位划分、工作年限、家庭医生工作考核等方式计算、获取相应薪酬，并没有针对儿童哮喘门诊出台专项激励措施。因儿科慢性疾病管理未纳入绩效考核，故多数基层卫生医疗机构领导并不重视此项工作，缺乏财政支持。对于接诊儿童患者的全科医生未给予足够的补贴，也没有建立明确的薪酬补偿机制。薪酬与工作量是影响全科医生工作积极性的关键因素。目前惠南社区卫生服务中心儿童哮喘门诊与普通全科门诊未单独区分，实行统一的工作绩效和奖惩机制，儿童哮喘门诊全科医生因工作量相对较少，收入明显低于一般的同级别的全科医生。建立合理的绩效保障机制有利于持续调动全科医生的工作积极性，在当前儿科医师严重短缺的情况下，需要社区卫生服务中心出台更多措施，吸引并留住更多全科医生从事或转岗儿科专业。惠南社区雾化吸入、肺功能检查等儿科辅助科室均由护士兼职，对护士而言这项工作没有任何补助，因此工作积极性不高。只有真正提高儿科医生的工资待遇，建立合理的慢性疾病管理薪酬机制，提升儿科医生的职业幸福感，为儿科医生创造良好的社会环境和工作环境，全科医生包括护理人员才能够脚踏实地地为社区儿童提供可及性、连续性的照护。社区医疗机构也将成为专科医院儿科职能的有益补充。

综上所述，针对大部分全科医生不愿接诊儿童的问题，为防止社区卫生服务中心儿科门诊逐渐萎缩甚至消失，医疗卫生部门应加强政策引导，强化基层医务人员儿科培训，完善基层医疗机构儿科诊疗硬件设备。基层医疗机构应与上级医疗单位分工合作，互帮互助，大医院负责急、难、复杂病例救治工作，基层医疗机构负责复诊、随访、慢性疾病管理，从而构建可持续、可执行的区域儿科医联体。

为鼓励全科医生投入到儿科门诊工作，应给予绩效倾斜，建立起全科医生接诊儿童患者的激励机制，为儿科医生创造良好的社会氛围及工作环境。卫生管理部门应把儿童慢性疾病管理纳入绩效考核，只有纳入绩效考核，基层卫生医疗机构才能真正重视儿童慢性疾病管理。加强儿科相关知识的培训，良好的儿科相关培训是保障基层医生儿童诊疗能力的关键，也是保证儿童常见病与多发病在基层医疗服务机构就诊的关键因素[11]。全科医生接诊儿童的能力是解决儿童分级诊疗问题的关键一环，只有能力提高了，全科医生才更有底气，更好地服务辖区儿童。同时，加大对患儿家长健康卫生方面的教育与宣传力度，包括儿童常见疾病相关知识，普及相关预防知识等，对于儿童常见疾病积极引导家长在基层卫生医疗机构随访、治疗，在家长与基层医疗机构全科医生之间建立起牢固的信任关系。

参考文献

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[11] MELVILLE C，WALL D，ANDERSON J.Paediatric training for family doctors：principals and practice[J].Med Educ，2002，36（5）：449-455.

（编辑：郭晓添）

作者简介：冯 伟，男，本科，主治医师。

通信作者：但淑杰