卒中中心建设对急性大动脉闭塞性脑卒中患者诊疗及预后的影响研究

黎晓雨　黄秋　周翔　王帆　彭小琼　张学萍

【摘要】 目的 探讨卒中中心建设在急性大动脉闭塞性脑卒中患者诊疗及预后中的作用。方法 选取2018年6—12月乐山市人民医院未建立卒中中心时收治的28例急性大动脉闭塞性脑卒中患者作为对照组，2019年6—12月乐山市人民医院建立高级卒中中心后收治的33例急性大动脉闭塞性脑卒中患者为观察组。比较2组患者入院至完成CT时间、完成CT到静脉溶栓时间、入院到静脉溶栓时间（door-to-needle-time，DNT）、入院到股动脉穿刺时间（door-to-puncture-time，DPT）、美国国立卫生研究院脑卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分（入院时、治疗后24 h、治疗后3 d）、治疗后90 d改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）评分。结果 观察组入院至完成CT时间、完成CT到静脉溶栓时间、DNT、DPT均短于对照组（P＜0.05）。2组患者治疗后24 h、3 d的NIHSS评分均较入院时低（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后90 d观察组mRS评分明显优于对照组（P＜0.05）。结论 卒中中心诊疗模式可优化抢救流程、提高救护效率，改善急性大动脉闭塞性脑卒中患者的临床结局，值得推广应用。

【关键词】 卒中中心；急性大动脉闭塞性脑卒中；诊治流程

文章编号：1672-1721（2024）02-0001-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R743.3

脑卒中具有发病率高、致死率高、致残率高的特点，我国脑卒中的发病率及人均医药费用均呈爆发性增长态势，对个人、家庭及社会均具有较大的损害[1]。急性缺血性脑卒中约占脑卒中的70%，其中大动脉闭塞性脑卒中因累及范围广、溶栓再通率低，致死率、致残率尤高。及时有效地开通闭塞血管，恢复脑组织血供是缺血性脑卒中救治的关键。随着介入技术及材料的发展，静脉溶栓桥接动脉取栓已经成为急性大动脉闭塞性脑卒中患者的标准治疗方式，在临床应用中取得了较好的疗效[2]。同时，医疗技术的发展也对医疗机构诊疗模式、不同学科的协同合作、诊治过程的高效衔接提出了更高的要求。如何在既有硬件条件下协调相关人员、设备、器械，优化救治过程，是缩短缺血性脑卒中患者入院到血液再灌注时间的关键，也是高精医疗技术发挥最大疗效的保障。

四川省乐山市人民医院于2019年4月正式被国家卫健委脑卒中防治委员会授予“高级卒中中心”。中心成立的目的是在既有硬件条件下最大程度地整合院内资源、优化救治流程，以期改善患者预后。本研究回顾性分析乐山市人民医院卒中中心成立前后急性大动脉闭塞性脑卒中患者救治情况，分析卒中中心诊治模式对急性大动脉闭塞性脑卒中患者救治效率及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6—12月乐山市人民医院未建立卒中中心时收治的28例急性大动脉闭塞性脑卒中患者作为对照组，2019年6—12月乐山市人民医院建立高级卒中中心后收治的33例急性大动脉闭塞性脑卒中患者为观察组。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体资料见表1。本研究获医院医学伦理委员会审批。

纳入标准：符合急性大动脉闭塞性脑卒中诊断标准，经影像学检查确诊为急性大动脉闭塞性脑卒中；符合静脉溶栓桥接动脉取栓适应证[3-4]；患者及其家属知情同意并签署同意书；临床资料完善。

排除标准：合并其他静脉溶栓、动脉取栓禁忌证的患者；未完成救护流程的患者；临床资料不完善的患者。

1.2 方法

对照组诊疗按照常规诊治流程进行，即接诊、分诊、测量生命体征、挂号、医生开具化验及检查单、家属缴费、完成采血送检、完成CT等辅助检查、检查结果返回后神经内外科会诊、办理住院手续、入院后签署知情同意书、静脉溶栓、送介入室桥接动脉取栓等。全过程中急诊科、神经内科、脑血管病科、影像科、介入室各自完成所承担的诊治工作。

观察组诊治流程如下：整合院内外资源，组建卒中救治小组，成员包括急诊科医生、护士、转运工人、神经内科医生、脑血管病科医生、CT技师及影像医师、介入室人员、医务行政协调人员等。接诊台接诊后引导患者至急诊科抢救室就诊，启动院内绿色通道先救治后收费；完善知情同意办理入院手续，同时急诊医生10 min内开具CT及血液检查医嘱，并通知神经内科医生（携带溶栓箱）、脑血管病科医生提前前往CT室等待会诊，通知介入室准备手术；急诊科医务人员将患者转运至CT室，并优先检查；神经内科、脑血管病科、影像科医生优先完成CT片判读；符合溶栓适应证的患者立即于CT室进行溶栓；转运至介入室行动脉造影并取栓；手术结束后收入住院病房。全程于患者床旁设置警灯及“急性卒中”标识牌。2组患者溶栓方案、介入手术方案相同。

1.3 观察指标

诊治效率：比较2组患者入院至完成CT时间（入院—CT时间）、完成CT到静脉溶栓时间（CT—溶栓时间）、DNT、DPT[5]，时间越短表明诊治效率越高。

预后：比较2组患者入院时、治疗后24 h、治疗后3 d的NIHSS评分及治疗后90 d的 mRS评分。NIHSS总分42分，治疗后NIHSS评分越低，表明治疗效果越好。治疗后90 d时mRS评分是判断脑卒中患者预后的重要指标，总分0～6分，0分为无症状；1分为有症状，但无明显残疾；2分为轻度残疾；3分为中度残疾，能独立行走；4分为重度残疾，不能独立行走；5分为严重残疾，卧床，大小便失禁；6分为死亡[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行独立样本ｔ检验、方差分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验、秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治效率

观察组入院至完成CT时间、完成CT到静脉溶栓时间、DNT、DPT均明显短于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 NIHSS评分

2组患者治疗后24 h、3 d的NIHSS评分较入院时均明显降低（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 mRS评分

治疗后90 d观察组mRS评分明显优于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

缺血性脑卒中患者脑内动脉突然闭塞后局部脑组织血供中断，由于脑组织对缺血缺氧十分敏感，血供中断4～6 min局部脑组织即会发生不可逆性损伤，导致神经功能损伤。若不能及时疏通闭塞血管，恢复脑组织血供，则区域内脑组织将发生梗死，轻者会永久遗留感觉及运动功能障碍，重者可能危及生命。急性大动脉闭塞性脑卒中由于其责任血管为大动脉，支配区域广，一旦发生闭塞，受损脑组织范围广，危害更大。因此，及时再通闭塞血管是缺血性脑卒中救治的关键[7]。从技术层面上讲，随着介入技术的发展和普及，静脉溶栓桥接动脉取栓技术展现了良好的血管再通作用[2，8]，可明显改善患者的预后，被越来越多的医疗机构及医务人员所采纳。乐山市人民医院于2019年3月开展此项技术。

发病后的4～6 h是脑卒中救治的关键期[9]，但由于救治过程牵涉急诊科、影像科、神经内科、神经外科、介入室等多个部门，也牵涉急诊医生、临床医生、影像技术及医生、护理、运输工人等多个岗位，多部门之间的沟通衔接常常导致脑卒中患者院内诊疗出现延误。先进治疗技术的落实及其效应的最大化需要高效率的流程规范作为支持，因此优化救治流程，实现相关科室、人员、设备的高效衔接，是目前医疗机构管理中的重要课题之一[10]。

本研究结果显示，脑卒中中心建设后急性脑卒中患者的入院—CT时间、CT—溶栓时间、DNT、DPT均较脑卒中中心建设前明显缩短，表明卒中中心的建立明显提升了脑卒中患者的诊疗效率，与李红等[11]的研究结果类似。与马玉峰等[12]的“院内一站式救护流程”不同，受客观条件限制，乐山市人民医院卒中中心建立前后相关科室在医院的地理位置分布并无变化，故诊疗效率的提升主要通过沟通与衔接环节的改进实现。（1）接诊绿色通道模式。卒中中心成立后，患者就诊即进入脑卒中绿色通道，患者的挂号、问诊、查体、卒中中心诊疗模式的知情同意、开具检查单、建立静脉通道、采血等由多名医护人员带领患者家属同步完成，省去了排队挂号、信息填写、诊断室问诊等过程，明显缩短了患者在急诊科的滞留时间。（2）预等待模式。常规会诊流程下，急诊科医生在取得相关检查结果后向相关科室发出会诊邀请，会诊医生接到会诊邀请后前往患者所在地会诊。卒中中心建立后，急诊科医生在接诊后即向神经内科、脑血管病科、介入室发出通知，神经内科及脑血管病科医生不再前往当时患者所在地，而是直接前往CT室等待患者，加之对CT室的改造，使符合静脉溶栓条件的患者在进一步确诊后可实施CT室就地静脉溶栓，明显提前溶栓时间。与此同时，介入室已做好手术准备，患者转运进入后即可开始介入手术行动脉取栓。（3）警灯+急性卒中标牌的使用。患者进入卒中中心后，全程于患者床旁设置警灯及“急性卒中”标识牌，使患者在不影响其他同级别抢救工作的情况下具有电梯使用、CT检查、血液标本检测等各环节的优先权，且警灯标识醒目，可省去预约沟通环节。本研究显示，卒中中心建立后虽然各个主要节点时间均较建立前明显缩短，但与马玉峰等[12]的报道结果相比仍有不小的差距，故希望在新院区建设中将急诊科、CT室、介入室等在地理位置上做进一步整合，实现“一站式”处理。

本研究结果显示，2组患者治疗24 h、3 d的NIHSS评分较入院时均明显降低，并随着时间的推移逐渐降低，体现了治疗的有效性，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与随访时间较短有关；治疗后90 d观察组mRS评分明显优于对照组，表明脑卒中中心建设可以改善急性大动脉闭塞性脑卒中患者的预后，这与马玉峰等[12]的研究结果一致。主要原因可能是卒中中心的建设优化了救治流程，减少了患者治疗的时间延误，使患者脑组织在进一步发生缺血缺氧损害之前得到血流再灌注，从而改善预后。

本研究仍存在不足之处。（1）研究只纳入了符合静脉溶栓桥接动脉取栓的急性大动脉闭塞性脑卒中患者，难以代表卒中中心所接诊的全部病种，对于错过溶栓时间窗、具有溶栓和介入治疗禁忌证等情况的病例仍需进一步探索，并制定具有针对性的救治方案。（2）受限于客观的硬件条件，尚难以实现“一站式”卒中中心的救治模式，尚需在后续医院建设中逐步解决。（3）研究只涵盖了院内急诊救治阶段，对于同样影响再灌注时间的入院前救治阶段尚需进一步研究，“区域卒中中心联盟建设”“卒中急救地图建设”可能是重点探索方向。

综上所述，卒中中心诊疗模式可优化抢救流程、提高救治效率，改善急性大动脉闭塞性脑卒中患者的临床结局，值得推广应用。

参考文献

[1] 《中国脑卒中防治报告2019》编写组.《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志，2020，17（5）：272-281.

[2] 张立军，赵洁，郝新斌.静脉溶栓桥接动脉取栓治疗急性脑梗死临床疗效分析[J].疑难病杂志，2020，19（1）：17-20.

[3] 张西安，刘展会，豆涛涛.静脉溶栓桥接动脉内取栓对颅内大血管急性闭塞患者血管开通效果的影响[J].贵州医药，2019，43（7）：1060-1061.

[4] 彭斌，吴波.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

[5] 林宋斌，李东仕，焦勇钢，等.信息化卒中绿色通道模式救治脑卒中的效果评价[J].现代医院，2020，20（8）：1190-1192.

[6] 刘杰.CT灌注成像与急性脑梗死患者预后的相关性[J].首都食品与医药，2018，25（20）：61.

[7] 李雪燕，王英.急性缺血性脑卒中病人使用阿替普酶静脉溶栓后的护理[J].全科护理，2016，14（31）：3283-3284.

[8] 毛铁，吴春菊.静脉溶栓桥接动脉内取栓治疗颅内大血管急性闭塞[J].中国继续医学教育，2018，10（29）：90-91.

[9] LILJA-FISCHER J K，ULHOI B P，ALSNER J，et al.Characterization and radiosensitivity of HPV-related oropharyngeal squamous cell carcinoma patient-derived xenografts[J].Acta Oncol，2019，58（10）：1489-1494.

[10] 孔健华.卒中中心的建立对脑卒中患者的抢救、治疗及预后的影响研究[J].中国现代医生，2020，58（25）：92-95.

[11] 李红，万智，曹钰，等.脑卒中中心建设对急性脑卒中患者预后的影响[J].四川大学学报（医学版），2018，49（4）：676-679.

[12] 马玉峰，徐晖，张春慧，等.院内“一站式”卒中救护流程改善急性缺血性脑卒中患者的救护质量[J].中华介入放射学电子杂志，2021，9（1）：102-106.

（编辑：徐亚丽）

基金项目：四川省医院协会医务管理分会2022年度资助项目（SCYW035）

作者简介：黎晓雨，女，硕士，主治医师。